Глава IV. «Твой голос чудный»
Как вы, видимо, поняли из заглавия, разговор в этой главе пойдет о гортани. Ведь именно благодаря гортани мы и можем с вами «вести разговор». Человеческий голос – явление в своем роде уникальное и как акустический феномен, и как анатомо-физиологическое действие, а также в силу своего социального значения. Способность говорить, выражать свои мысли характеризует человека как личность. С социальной точки зрения голос является не только средством информации и общения между людьми, но и ценным капиталом, если профессиональная деятельность связана с использованием голоса (например, у певцов, артистов разговорного жанра, конферансье, пародистов-звукоподражателей, дикторов радио и телевидения и т.д.), а также своеобразным «орудием производства» (у учителей школ, преподавателей институтов и университетов, лекторов, ораторов, экскурсоводов, диспетчеров, телефонисток справочной службы и людей многих других профессий).
По модуляции голоса мы можем судить о психическом состоянии человека, его поведении в различных ситуациях.
Не зря голос означает также и мнение: отдавать голос, голосовать, соглашаться, гласность, негласно и т.д. В немецком языке от слова stimme (голос) происходит слово Stimmund (настроение). От латинского глагола sonare (звучать) происходит слово persona – маска, которая в античные времена закрывала лицо актера. Ее меняли в течение спектакля в зависимости от характера персонажа. Впоследствии слово persona приобрело значение персоны – человеческого индивидуума.
|
|
|
А сколько чудесных строк посвятили голосу поэты? «Мой голос для тебя, и ласковый и томный, тревожит позднее молчанье ночи темной...» Или бессмертное пушкинское же: «Звучал мне долго голос нежный и снились милые черты». Или опять же у Александра Сергеевича Пушкина: «Что смолкнул веселия глас? Раздайтесь, вакхальны припевы!» А Михаил Юрьевич Лермонтов: «Слышу ли голос твой звонкий и ласковый, как птичка в клетке сердце запрыгает...»? Или же у Ивана Сергеевича Тургенева в стихотворении «В дороге», («Утро туманное, утро седое...»): «...Тихого голоса звуки любимые». Лучше, пожалуй, и не скажешь.
Этот список можно продолжать бесконечно, в памяти все всплывают и всплывают любимые строки русских поэтов, посвященные этому удивительному чуду – человеческому голосу. Вспомним еще лишь несколько отрывков: «...А голос так дивно звучал, как звон отдаленной свирели, как моря играющий вал» (Алексей Константинович Толстой. «Средь шумного бала, случайно...»). Или же ныне полузабытые поэты, чьи стихи остались только в старинных романсах «Прости на вечную разлуку!»: «Твой голос грустно прозвучал, и я пророческому звуку душой покорною внимал...» (Всеволод Крестовский).
|
|
|
Не смолкай, говори...
В ласке речи твоей, в беззаветном веселье свиданий
Принесла мне с собою ты свежесть полей
И цветов благовонных лобзанья.
(Арсений Голенищев-Кутузов)
Итак, гортань в нашем понимании прочно слилась с функцией голосообразования. Но это далеко не единственная функция гортани и даже, хоть это, может быть, и покажется вам странным, вовсе не главная. Основная функция гортани – дыхательная. Шуточная статистика утверждает, что без дыхания человек может прожить максимум 3...5 минут, а вот молчать мужчины способны в течение 5...7 часов, а женщины –20...30 минут. Так что судите сами, что важнее – дыхательная или же голосообразовательная функция.
Гортань обладает также защитной функцией, она предохраняет нижние дыхательные пути (трахею, бронхи, легкие) от попадания туда инородных тел. Представим себе человека, лежащего на спине с запрокинутой назад головой. В области головы тогда спереди окажутся пищепроводные пути (полость рта), а сзади – дыхательные (полость носа). А на шее – наоборот: спереди дыхательные пути (гортань, трахея), а сзади – пищевод. Таким образом, происходит перекрест дыхательных и пищевых путей, и перекрест этот оказывается как раз на уровне гортани.
|
|
|
Надгортанник (этакий своеобразный хрящ, как крышечка полностью прикрывающий гортань сверху) действует по принципу стрелки. При дыхании он открывается и пропускает в гортань воздух, при глотке пищи, жидкости он закрывается, пищевые массы обтекают его с двух сторон, не попадая в гортань, и направляются в пищевод. А вот если мы попытаемся одновременно говорить и глотать пищу, защитный механизм надгортанника может не справиться со своей задачей и инородные пищевые тела попадут в гортань. Поэтому-то народная мудрость и советует: «Когда я ем, я глух и нем!»
Когда пища нечаянно попадает в гортань, срабатывает второй защитный механизм – кашель. В физиологии кашель определяется как форсированный выдох через рот. При этом «форсированном выдохе» давление воздуха мгновенно повышается в десятки раз, и мощная воздушная струя выбрасывает попавшие инородные частицы наружу.
Существует еще один защитный рефлекс гортани – ларингоспазм. Слово «спазм» в расшифровке не нуждается, а вот со словом «ларингс» мы еще неоднократно будем сталкиваться в этой главе. В переводе с греческого оно означает «гортань». Когда раздражающие вещества, мелкие инородные тела, капельки жидкости попадают в преддверие гортани, голосовые связки сокращаются и не пускают их ниже, в трахею, бронхи и легкие. Они как бы предохраняют легкие от повреждения. Механизм этот несколько напоминает работу автоматических турникетов, установленных на станциях метрополитена. Попробуйте-ка проскочить сквозь них, не опустив пятачок, и тогда наглядно представите механизм ларингоспазма.
|
|
|
А как же осуществляется главная функция гортани, дыхательная? При вдохе воздух проходит через полость носа, носоглотку и устремляется в гортань. При нормальных условиях на область гортани приходится от 10 до 20 процентов от общего сопротивления воздухоносных путей. Голосовая щель при спокойном дыхании принимает форму треугольника, при глубоком вдохе – ромба. Подобное изменение величины и формы регулируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных окончаний слизистой оболочки гортани.
Нормальное сужение гортани на выдохе, вызывающее тормозящий эффект, удлиняет выдох, улучшает внутрилегочное смешение газов и альвеолярный газовый обмен. Чем больше давление, возникающее при выдохе в воздухоносных путях, расположенных ниже гортани, тем больше просвет гортани, этот механизм работает рефлекторно. Чем больше будет просвет гортани при выдохе, тем короче будет продолжительность выдоха.
Но тут мы коснулись уже некоторых непонятных пока для вас моментов. Что такое альвеолы? Что такое внутрилегочный газовый обмен?
Вдох глубокий, руки шире...
Дыхание лежит в основе жизни. Еще в древности понятия «дыхание», «дух», «духовный», «вдохновение» были тесно взаимосвязаны. Дыханию приписывали роль посредника между «душевным» (соответственно «духовным») и телесным.
Всем известна библейская легенда о сотворении человека. На шестой день творения «создал господь бог человека из праха земного и вдунул в лицо его дыхание жизни, и стал человек душою живою». Менее известны аналогичные предания других народов, прочно связывающих понятие «дыхание» с понятием «жизнь». Так, аборигены из окрестностей Мельбурна рассказывают, что создатель Бунджил, вылепив из глины фигуры людей, «лег на них всем телом и стал дышать им прямо в рот, нос и в пуп, и они зашевелились, заговорили и встали на ноги, совсем как взрослые люди».
Маори, туземные обитатели Новой Зеландии рассказывают, что некий бог, которого называют Ту, Тики или Тане, вылепил из красной глины с речного берега фигуру человека и оживил его своим дыханием в рот и в ноздри, после чего слепок сразу обрел жизнь и чихнул. Аборигены острова Ну-ху-роа, одного из Кайских островов, говорят, что их предки были созданы из глины верховным богом Дуадлера, который вдохнул жизнь в свои глиняные создания.
Аналогичное предание записано у людей из племени тораджа, живущего в центральной части Сулавеси. И-Лан, бог верхнего мира, сотворив из камня фигуры первых людей, ушел в свою небесную обитель, чтобы достать оттуда вечное дыхание для мужчины и женщины. Но тем временем ветер подул на обе фигуры, и они обрели от него дыхание и жизнь. Вот почему дыхание возвращается к ветру, когда человек умирает.
Итак, мы видим, что все племена и все народы связывают дыхание с жизнью. Даже мертвого можно вернуть к жизни, заставив его дышать. В Библии приводится рассказ о пророке Елисее, который возвратил к жизни мертвого ребенка самаритянки: он лег на его тело, приложил свои глаза к глазам ребенка и свой рот. ко рту ребенка, чтобы передать телу свое дыхание; после этого ребенок чихнул семь раз и открыл глаза. Вдумайтесь, ведь этот малоизвестный библейский эпизод, по существу, первое, письменно зафиксированное несколько тысячелетий назад свидетельство того, что в древнем мире уже было известно искусственное дыхание «рот в рот»!
Древние греки считали, что душа человека находится на диафрагме, откуда и происходит древнегреческое слово «френ», которым до сих пор в анатомии обозначают диафрагму, то есть мышечный орган, непосредственно участвующий в дыхании, о чем будет сказано ниже. Этим же словом древние философы обозначали понятие «душа», «сознание», «дух», «ум», «рассудок», «настроение», в связи с чем в настоящее время имеют место такие термины, как «френология» (о ней мы уже вам рассказывали), «олигофрения» (слабоумие), «шизофрения» (психическое заболевание) и др.
Думаю, что мы достаточно полно доказали тот факт, что с глубокой древности людям было известно: в основе жизни лежит дыхание, то есть процесс газообмена кислород – углекислота. У человека он осуществляется на уровне дыхательной поверхности легких, в альвеолах.
Воздухоносные пути напоминают нам картину разветвленного дерева, расположенного кроной вниз, почему их иногда и называют «трахеобронхиальным деревом». Стволом «дерева» служит трахея, которая является как бы непосредственным продолжением гортани. Трахея представляет собой трубку длиной 11...12 сантиметров, состоящую из 10...12 хрящевых колец, не позволяющих ей спадаться.
Трахея разделяется на два бронха, также образованных хрящевыми кольцами, правый 6...8, левый 9...12 сантиметров. Далее бронхи продолжают разветвляться, постепенно сужаясь. При этом хрящевой скелет бронхов утрачивает кольцеобразную структуру и состоит из хрящевых пластинок неправильной формы. В структуре бронхов с диаметром просвета 1 миллиметр хрящевые образования вовсе исчезают. Таких мелких бронхов насчитывается более тысячи, а общая их протяженность составляет 700 метров.
Слизистая оболочка трахеи и бронхов состоит из реснитчатого эпителия с большим числом желез, выделяющих слизь. Реснички этого эпителия, подобно колышущейся под ветром траве, совершают волнообразные движения снизу вверх в направлении гортани, перемещая, как лента конвейера, тонкий слой слизи с попавшими в нее пылинками. За сутки от нижних дыхательных путей к глотке переносится таким образом около 150 кубических сантиметров, за это же время через дыхательную поверхность испаряется приблизительно 250 кубических сантиметров жидкости, образующейся из потребляемой пищи.
Самые мелкие конечные бронхи, так называемые бронхиолы, заканчиваются мешочками с тонкой стенкой – альвеолами. Они состоят из очень тонкой эластической мембраны, покрытой сетью капилляров артериальной и венозной систем. Такая тонкая мембрана с капиллярной сосудистой стенкой делает возможным проникновение в обоих направлениях (из крови в альвеолу и из альвеолы в кровь) кислорода и двуокиси углерода. При вдохе легкие наполняются воздухом, и в альвеолах в это время происходит внутрилегочный газовый обмен: в артериальную кровь поступает и разносится с ее током по всему организму кислород, из венозной крови в альвеолу выбрасывается углекислый газ, побочный продукт жизнедеятельности наших клеток. При выдохе он удаляется из организма.
Дыхательная поверхность альвеол очень велика и составляет 100 квадратных метров (на воздухоносные пути – трахею, бронхи, мельчайшие бронхиолы приходится только 10).
Такая дыхательная поверхность может находиться, в пределах ограниченного объема грудной полости, благодаря своей складчатой, ячеистой структуре и чрезвычайно многочисленному количеству альвеол. Вам даже трудно вообразить, сколько альвеол в легких. Тысяча? Десять тысяч? Сто тысяч? Нет, во много раз больше. Число их составляет от 500 до 1500 миллионов.
Для полноценного дыхания необходимо участие соответствующих специализированных мышечных групп: мышц-вдыхателей и мышц-выдыхателей, которые и обеспечивают необходимую амплитуду, частоту и ритм дыхательных движений. Эти мышечные группы играют решающую роль и в функции голосообразования.
Распятие
...Гений и злодейство
Две вещи несовместные. Неправда:
А Бонаротти? Или это сказка
Тупой, бессмысленной толпы – и не был
Убийцею создатель Ватикана?
Этот монолог Сальери всем хорошо известен со школьных лет. Но мы обычно не задумываемся, на какое преступление великого итальянского скульптора и художника эпохи Возрождения Микеланжело Буонаротти намекает Сальери. Нет ответа на этот вопрос и в примечаниях к большинству изданий «Маленьких трагедий», не комментирует этот абзац и Пушкин. Давайте откроем полное собрание сочинений Александра Сергеевича Пушкина. Вот здесь имеется пояснение к непонятным словам Сальери: «...Сальери имеет в виду распространенную легенду, что Микеланджело Буонаротти убил своего натурщика, чтобы точнее передать предсмертные конвульсии Христа».
Да, во времена Пушкина эта легенда была весьма распространена. Вот, например, отрывок из «Писем русского путешественника» Н.М. Карамзина: «Показывая Микель-Анджелову картину Распятия Христова, рассказывают всегда, будто бы он, желая естественнее представить умирающего Спасителя, умертвил человека, который ему служит моделью, но анекдот сей совсем невероятен». Помимо книги Карамзина, литературоведы отыскали еще несколько источников, откуда мог почерпнуть Пушкин «сей анекдот». Это роман маркиза де Сада «Жюстина, или Злоключение добродетели», поэма де Мьера «Живопись» и «Распятие» А. Шамиссо, «История живописи в Италии» Стендаля.
Как видим, легенда эта действительно была весьма и весьма распространена. Но что же послужило причиной ее создания?
Распятие... Не было, пожалуй, в европейской культуре сюжета более распространенного, чем этот. В бесчисленных костелах и монастырях, в домашних алтарях, над кроватью горожанина и на воротах крестьянского дома, на кладбищах, на перекрестках дорог – везде можно было встретить изображение распятого Христа. Оно было повсюду одинаковым, типичным, созданным по незыблемым церковным канонам.
Но титаны эпохи Возрождения не творили по канонам, они стремились изобразить правду, Джорджо Вазари, современник и биограф Микеланджело, писал: «Чтобы достигнуть совершенства, много лет изучал он анатомию, познавая связь костных частей, мускулы, жилы, сосуды и тому подобное, а также все положения человеческого тела...»
И, постигнув все это, великий художник понял: каноническое изображение распятия неправдоподобно, оно не соответствует законам анатомии, правде жизни. Вот почему нас так поражает «Распятие» Микеланджело Буонаротти, этюды к этой картине. Перед нами не Бог, не Спаситель, не символ, а живой, страдающий человек. Гениальное мастерство художника и породило легенду о заколотом натурщике.
Вот что пишет известный польский писатель Зенон Косидовский в своей книге «Сказание евангелистов»: «...после отмены казни через распятие люди быстро забыли, как происходила эта смерть. Поэтому в западном изобразительном искусстве трудно встретить изображение распятого Иисуса, выполненное правильно с точки зрения медицины и науки. Художникам приходилось полагаться на собственное воображение, поскольку не было ни очевидцев, ни достоверных сведений о том времени, когда крест был еще орудием казни. Впрочем, это мало кого волновало.
Евангелисты и художники преследовали одну цель: изобразить распятие таким образом, чтобы оно из горя и унижения превратилось в надежду, в торжество, символизируя новую веху в истории человечества. На кресте висел уже не физически истерзанный Иисус, а сын божий, спаситель мира».
«Художникам приходилось полагаться на собственное воображение...» Именно так, и не только художникам, но и писателям, и историкам. Ибо распят был не только Иисус, но и тысяча рабов на Апиевой дороге, ведущей в Рим (участники восстания Спартака) и многие, многие другие.
В трилогии Лиона Фейхтвангера «Иудейская воина» о восстании в Иерусалиме во времена императоров Нерона, Веспасиана, Тита немало страниц посвящено описанию казни восставших. Писатель пытается реалистически показать нам сцены распятия, но опять-таки руководствуется только своим воображением. Смерть осужденных в романе наступает от жажды, от теплового удара, гангрены кистей рук, и, хотя эти страницы написаны с неподражаемым мастерством художника, с точки зрения медицины они неверны.
Американские ученые много лет занимались исторической реконструкцией казни через распятие. Они изучали многочисленные документы, археологические находки. Большую помощь исследователям оказала недавняя находка вблизи Иерусалима хорошо сохранившегося скелета некоего Иоханана, сына Агголя, распятого в первом столетии.
Кисти рук приговоренных привязывали или прибивали к поперечным балкам крестов, которые те должны были сами нести на Голгофу (так называлась скалистая возвышенность вблизи Иерусалима, где стояло несколько столбов для казней). Там балки, вместе с висящими на них телами, поднимали и закрепляли на столбах трехметровой высоты. Иногда для поддержки тела использовали колышек «для сидения», или прибитые одна над другой ноги осужденного опирались на доску. Смерть наступала по истечении многих часов или даже целого дня, и все это время распятый испытывал страшные мучения.
Здесь кончаются исследования историков. А теперь попытаемся объяснить распятие с точки зрения медика.
Вентиляция легких происходит благодаря ритмичным изменениям объемов грудной клетки и легких под влиянием дыхательной мускулатуры. Ее усилия направлены главным образом на растяжение эластических элементов легких и грудной клетки и на преодоление сил трения при движении воздуха по трахее и бронхам.
К дыхательным мышцам в первую очередь относятся диафрагма и межреберные мышцы. Диафрагма при вдохе опускается на 3...4 сантиметра. Известно, что ее опускание только на 1 сантиметр увеличивает объем грудной клетки на 250...300 кубических сантиметров.
При сокращении межреберных мышц ребра приподнимаются и несколько поворачиваются вокруг своей оси, в результате чего грудная клетка также расширяется. Это становится возможным благодаря тому, что грудная клетка состоит из 72 составных частей (костных и хрящевых элементов), связанных подвижно в 104 точках. Такая особенность грудной клетки определяет также и большую амплитуду, и пластичность дыхательных движений, которые при необходимости могут увеличиваться в 10 раз по сравнению с таковыми при спокойном дыхании.
Легкие следуют за растягивающейся грудной клеткой, сами растягиваются, и давление в них падает. Так создается разность между атмосферным давлением и давлением в легких. Давление в легких становится ниже атмосферного, воздух устремляется в легкие и заполняет их. Происходит вдох. При выдохе диафрагма и межреберные мышцы расслабляются, грудная клетка спадается и ее объем уменьшается. При этом легкие тоже спадаются, и воздух выталкивается наружу. В сильном выдохе участвует брюшной пресс, который, напрягаясь, давит на внутрибрюшные органы, а они, в свою очередь, на диафрагму, которая еще более выпячивается в полость грудной клетки.
Мужчины и женщины дышат по-разному. У мужчин брюшной тип дыхания, у женщин – грудной. Разный тип дыхания зависит от того, какие мышцы преимущественно участвуют в дыхательных движениях. У мужчин это диафрагма, а у женщин – межреберные мышцы. Но эти типы дыхания не постоянные, они могут меняться в зависимости от характера и условий работы.
При нарушении проходимости воздуха через гортань наступает дыхательная недостаточность. Тогда организм пытается как-то компенсировать недостаток поступающего кислорода за счет учащения дыхания. В нормальных условиях человек делает 16...18 дыхательных движений в минуту, при первой стадии дыхательной недостаточности частота учащается до 25, при второй – до 30, а при третьей – до 35...40 дыхательных движений в минуту. При третьей стадии дыхательной недостаточности в акте дыхания начинают участвовать дополнительные мышцы, поднимающие и расширяющие грудную клетку, в первую очередь – мышцы плечевого пояса.
Такие больные инстинктивно пытаются помочь работе этих мышц, они садятся и крепко держатся руками за кровать, тем самым фиксируя мышцы плечевого пояса. Если больным не оказать помощь, то последует терминальная стадия и смерть. Как врачи борются с дыхательной недостаточностью, мы рассмотрим чуть позже, в следующих главках, а пока вернемся к теме нашего разговора.
Что же происходит при распятии? Римские изуверы были весьма изобретательны: человек подвешивался на поперечной балке креста, и при дыхании межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса должны были поднимать вес его тела. Естественно, что довольно быстро наступало утомление мышц, дыхание становилось все более и более поверхностным, более частым, нарастала дыхательная недостаточность. Фактически распятый погибал от удушья, но смерть эта в отличие от обыкновенного удушения растягивалась на многие часы. По данным историков, распятый человек погибал на кресте через 3...4 часа.
Позже, чтобы продлить страдания осужденных, римские палачи стали прибивать к кресту ноги казненных лиц (как видно из уже описанных нами находок американских археологов), использовать колышек «для сидения». Все это создавало дополнительную точку опоры и несколько облегчало возможность дыхания. Но, по существу, лишь оттягивало смерть от удушья и усиливало мучения.
В Евангелии есть один эпизод, который бывает очень трудно объяснить как церковным комментаторам, так и исследователям-атеистам. Вчитаемся в него: «...Но так как тогда была пятница, то иудеи, дабы не оставить тел на кресте в субботу, – ибо та суббота была день великий, – просили Пилата, чтобы перебить у них голени и снять их (Христа и распятых одновременно с ним двух разбойников). Итак, пришли воины, и у первого перебили голени, и у другого, распятого с ним. Но, придя к Иисусу, как увидели его уже умершим, не перебили у него голеней...» (Евангелие от Иоанна). Зачем нужно римским воинам перебивать голени осужденным? Для того чтобы ускорить смерть. Распятое тело, лишенное опоры, повиснет, и удушье наступит очень скоро. Как видим, древний, казавшийся непонятным текст полностью подтвердил наши предположения о механизмах развития дыхательной недостаточности у распятых на кресте.
Из этого эпизода видно, что знание физиологии может оказать помощь не только медикам, но и историкам, художникам и писателям.
«Стальное горло»
Во избежание возможных недоразумений мы сразу же признаемся в небольшом плагиате: в названии этой главки мы использовали заглавие рассказа Михаила Афанасьевича Булгакова из цикла «Записки юного врача». В нем рассказывается, как молодой доктор производит операцию трахеостомии («горлосечения») задыхающейся молодой девушке. Оставленная в трахеостоме стальная металлическая трубочка и послужила поводом для прозвища девушки и для названия рассказа.
Рассказ этот во многом автобиографичен. Михаил Булгаков окончил медицинский факультет Киевского университета и несколько лет работал врачом. Поэтому столь яркое впечатление оставляет описание операции, превосходное не только с литературной, но и с медицинской точки зрения.
Трахеостомия – одна из древнейших операций, описание ее встречается в трудах Гиппократа, Галена, Ибн-Сины. Благодаря этой операции удавалось возвратить жизнь многим и многим больным. Мы уже писали о том, что гортань является тончайшей пуповиной между жизнью и смертью. Закрытие ее просвета даже на несколько минут может привести к необратимым последствиям. Так бывало в древности, так, к сожалению, бывает и сейчас.
В 21 году нашей эры тринадцатилетний Друз, сын будущего императора Клавдия, играя, подбрасывал грушу и ловил ее ртом. Однажды груша попала ему в горло так глубоко, что мальчик задохнулся, прежде чем успели прийти ему на помощь. Это было на вилле около Помпеи. Так описывает событие античный историк.
Несколько лет назад один известный ленинградский спортивный комментатор подавился куском шашлыка и скончался при явлениях острой асфиксии (удушья). Эти трагедии отделяются промежутком в две тысячи лет, но как много у них общего. Две жизни прерываются в полном расцвете от глупой, случайной, обидной причины – и никто не может оказать помощь, не может спасти ни единственного наследника римского престола, ни любимца миллионов спортивных болельщиков. А можно ли было их спасти?
Прежде чем ответить на этот вопрос, вернемся к началу нашей главки, к операции трахеотомии. Что же это за древнейшая в мире операция?
Трахеотомией (от греческого слова «трахея» – дыхательное горло и «томия» – разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи для ликвидации острой асфиксии (удушья). При трахеостомии (от греческих слов «трахея» и «стома» – рот, отверстие) рассекают переднюю стенку трахеи и вводят в ее просвет канюлю. Как видим, разница небольшая, но все-таки есть. Трахеотомия – экстренное горлосечение, необходимое для оказания срочной помощи. Трахеостомия – то же самое горлосечение с последующим введением в разрез специальной трубочки. В дальнейшем мы будем пользоваться и тем и другим термином.
После вскрытия трахеи в ее просвет вставляют расширитель и через трахеотомическое отверстие производят планируемые манипуляции, а затем, при нормальном дыхании через гортань, рану зашивают. Но при стенозах гортани чаще всего причина его остается, и поэтому в просвет трахеи вводят специальную канюлю или создают в стенке трахеи отверстие, рассчитанное на длительное функционирование. Тем самым операция превращается в трахеостомию.
Мы уже говорили, что трахеотомия в основном выполняется при стенозах гортани. А что может привести к стенозу гортани? Причины тут самые разнообразные. Условно выделяют острые, подострые и хронические стенозы гортани. Острые стенозы могут возникать при аллергических отеках гортани, а также при острых воспалительных заболеваниях гортани (например, при гортанной ангине), когда воспалительный инфильтрат перекрывает просвет гортани и нарушает дыхание. Причиной острых стенозов может быть скопление на голосовых связках корок, например, при острых ларингитах. В XIX и начале XX века одним из самых грозных заболеваний, особенно детского возраста, была дифтерия. В области голосовых связок скапливалось громадное количество дифтерийных пленок, они перекрывали голосовую щель, и случалось, что ребенок погибал от удушья.
Вспомните рассказ А.П. Чехова «Попрыгунья». Герой рассказа, доктор Дымов, чтобы спасти задыхающегося ребенка, отсасывает дифтерийные пленки из гортани. Как вы помните, доктор Дымов при этом сам заразился дифтерией и скончался. Герой рассказа М.А. Булгакова «Стальное горло» тоже вынужден спасать от удушья, вызванного дифтерией, молодую девушку – он производит ей трахеостомию. Только открытие в XX веке специальных антидифтерийных вакцин и сывороток позволило победить эту грозную болезнь. Если сейчас дифтерия и встречается, то протекает она в основном под маской ангины, и практически никогда мы уже не наблюдаем дифтерийных стенозов гортани.
Причины подострых и хронических стенозов гортани тоже могут быть весьма различными. Это и доброкачественные опухоли гортани – фибромы, папилломы, ангиомы, и злокачественные опухоли, и паралич голосовых связок, и сдавление просвета гортани извне инфильтратом, опухолью, гнойником, расположенными в соседних органах, например, в щитовидной железе.
А к какому виду стенозов гортани следует отнести наступившее удушье у малолетнего Друза, описанное античным историком? Такие стенозы, наступающие чаще всего вследствие попадания на голосовые связки инородных тел (конфет, орехов, семечек, кусочков мяса) называют молниеносными, так как удушье здесь наступает в течение считанных минут. За эти минуты необходимо произвести трахеотомию, иначе может наступить смерть. А что делать, если у нас нет времени и условий для производства трахеотомии? В этом случае можно выполнить операцию, называемую коникотомией.
Запрокиньте голову и внимательно ощупайте у себя переднюю поверхность шеи. Прежде всего ваши пальцы нащупают щитовидный хрящ гортани, выдающийся вперед в виде кадыка. Особенно заметен верхний край этого хряща с характерной вырезкой. Теперь медленно передвигайте пальцы книзу, плотно прижимаясь к поверхности щитовидного хряща. Заметили? Палец ваш провалился в небольшую ямочку между щитовидным и перстневидным хрящом гортани. Теперь от просвета гортани вас отделяет только слой кожи и связка, соединяющая щитовидный и перстневидный хрящи. Если произведем разрез именно в этом месте, то можем быть уверены, что не повредим ни хрящи, ни сосуды, ни нервы, ни щитовидную железу и окажемся сразу в подсвязочном пространстве. Связка эта носит название конической, а операция соответственно коникотомией (по-гречески «коникум» – коническая связка, «томия» – рассечение).
Если после коникотомии восстанавливается нормальное дыхание, то разрез в области конической связки можно не зашивать – обычно края его слипаются, и рана заживает самостоятельно. Если нормальное дыхание не восстановилось (в случаях острого, подострого или хронического стеноза гортани), то пострадавшего направляют в больницу, где производят трахеостомию и переставляют трахеостомическую трубку из коникостомы в трахеостомическое отверстие. Необходимость скорейшего удаления трахеостомической трубки, введенной в гортань через разрез в конической связке, обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс ближайших мягких тканей и хрящей гортани. Таким образом, коникотомия ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Основная ценность коникотомии в том, что она доступна и неспециалисту.
Если бы кто-либо из окружения Друза знал о такой операции, трагические последствия удалось бы предотвратить. Вот к каким интересным мыслям пришли мы после чтения античного историка.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 422; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!