Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача. Жалобы на боли в области эпигастрия несколько уменьшились, тошнота сохраняется, вздутие живота, снижение аппетита и общая слабость сохраняется.
Т-36,6
ЧСС-68 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-110/80 мм.рт.ст
Жалобы на боли в области эпигастрия несколько уменьшились, тошнота сохраняется, вздутие живота, снижение аппетита и общая слабость сохраняется.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрия несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-70 уд в минуту
ЧД 19 в минуту
АД-120/80 мм.рт.ст
Жалобы на боли в области эпигастрия уменьшились, тошнота уменьшилась, вздутие живота, снижение аппетита и общая слабости нет. Отмечает улучшение самочувствии.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрия несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
|
|
|
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 817
Пациентка Тультаева Р.А 29.06.1970 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 31.08.2017 г по 07.08.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз:Хронический панкреатит, обострение.
Сопутствующий диагноз:Хронический холецистит, ремиссия. ХРБС. Состояние после протезирование МК (2004г)
Жалобы на боли в области эпигастрий, снижение аппетита, тошнота, вздутие живота, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала мезим, панкрим, урсосан. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит, ДТЗ. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-протезирование МК в 2004г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
|
|
|
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастоий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
|
|
|
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 25.08.2017г: гемоглобин-129 г/л, эритроциты-4,48, ЦП-0,90, гематокрит-40,0%, тромбоциты-180, лейкоциты-8,7, палочкояд-3, с-56, м-5, лимф-34, СОЭ-10.
ОАМ от 25.08.2017г:м/м, реакция-кислая, белок-следы, лейк-5-6-8, пл.эпит-3-2, окс++.
БАК от 16.05.2017г: о.бел-68,7 г/л, мочевина-7,6 ммоль/л, креатинин-86,8 ммоль/л, глюкоза-8,5 ммоль/л, АЛТ-0,58, АСТ-0,40, о.бил-17,3.
Коагулограмма от 25.08.2017г:АПТВ-45,8%, ПТИ-80%, Фиб А-3,84, ТВ-15,2, МНО-1,25.
Микрореакция от 24.08.2017г:отр
Кал ная/г от 28.08.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 05.12.2016г: без особенности.
ЭКГ от 25.08.2017г: Ритм не правильный, синусовый. ЧСС 58-65 ударов в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Желудочковые экстрасистолия, политопная форма.
УЗИ ОБП от 23.08.2017г: Панкреатит. Холецистит.
Состояние при выписке боли в эпигастрий уменьшились. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты №5 (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)
3. Контроль АД, ЧСС
4. Креон 25000 ЕД х 2 раза во время еды №10
5. Омепразол 20 мг по 1 кап 2 раз в день
6. УЗИ ОБП через 3 месяца
7. ОАМ, ОАК, БАК (о.бил, о.бел, АЛТ, АСТ, Т.проба, амилаза) в динамике
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.Подпись пациента_______________ 07.09.2017г
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!