Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 817
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 817
Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в области эпигастрий, снижение аппетита, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала мезим, панкрим, урсосан. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит, ДТЗ. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-протезирование МК в 2004г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.
|
|
|
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастоий.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 25.08.2017г: гемоглобин-129 г/л, эритроциты-4,48, ЦП-0,90, гематокрит-40,0%, тромбоциты-180, лейкоциты-8,7, палочкояд-3, с-56, м-5, лимф-34, СОЭ-10.
ОАМ от 25.08.2017г:м/м, реакция-кислая, белок-следы, лейк-5-6-8, пл.эпит-3-2, окс++.
БАК от 16.05.2017г: о.бел-68,7 г/л, мочевина-7,6 ммоль/л, креатинин-86,8 ммоль/л, глюкоза-8,5 ммоль/л, АЛТ-0,58, АСТ-0,40, о.бил-17,3.
Коагулограмма от 25.08.2017г:АПТВ-45,8%, ПТИ-80%, Фиб А-3,84, ТВ-15,2, МНО-1,25.
Микрореакция от 24.08.2017г:отр
Кал ная/г от 28.08.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
|
|
|
ФЛГ от 05.12.2016г: без особенности.
ЭКГ от 25.08.2017г:Ритм не правильный, синусовый. ЧСС 58-65 ударов в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Желудочковые экстрасистолия, политопная форма.
УЗИ ОБП от 23.08.2017г: Панкреатит.Холецистит.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительнымдиагнозом: Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, ремиссия.
План лечения:Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 4,0 мл+глюкоза 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефуроксим 1,0 г х 2 раза в день в/м, Панкрим 250 х 3 раза в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
01-02-03.09.2017г-Выходные дни5
04.09.2017 г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в области эпигастрий, снижение аппетита, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала мезим, панкрим, урсосан. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит, ДТЗ. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-протезирование МК в 2004г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
|
|
|
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастоий.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
|
|
|
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 25.08.2017г: гемоглобин-129 г/л, эритроциты-4,48, ЦП-0,90, гематокрит-40,0%, тромбоциты-180, лейкоциты-8,7, палочкояд-3, с-56, м-5, лимф-34, СОЭ-10.
ОАМ от 25.08.2017г:м/м, реакция-кислая, белок-следы, лейк-5-6-8, пл.эпит-3-2, окс++.
БАК от 16.05.2017г: о.бел-68,7 г/л, мочевина-7,6 ммоль/л, креатинин-86,8 ммоль/л, глюкоза-8,5 ммоль/л, АЛТ-0,58, АСТ-0,40, о.бил-17,3.
Коагулограмма от 25.08.2017г:АПТВ-45,8%, ПТИ-80%, Фиб А-3,84, ТВ-15,2, МНО-1,25.
Микрореакция от 24.08.2017г:отр
Кал ная/г от 28.08.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 05.12.2016г: без особенности.
ЭКГ от 25.08.2017г: Ритм не правильный, синусовый. ЧСС 58-65 ударов в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Желудочковые экстрасистолия, политопная форма.
УЗИ ОБП от 23.08.2017г: Панкреатит.Холецистит.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительнымдиагнозом:
Выставлен клинический диагноз:Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, ремиссия. ХРБС. Состояние после протезирование МК (2004г)
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-78 уд в минуту
ЧД 20 в минуту
АД-120/80 мм.рт.ст
Жалобы на боли в области эпигастриянесколько уменьшились, тошнота сохраняется, вздутие живота, снижение аппетита и общая слабость сохраняется.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрия несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 151; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!