St.oculorum: VisOD – 0,1Ро-13/17мм рт.ст.
OD–умеренная послеоперационная инъекция конъюнктивы. В динамике отмечается уменьшение отека роговицы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=2.0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый.
Лечение получает.
Хирург Кравцов А.С.
Лечащий врач: Танабаева Б.Б.
14.12.2017г.08:05 2 сутки после операции
Жалоб нет.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
St.oculorum: VisOD – 0,1
OD– легкая послеоперационная инъекция конъюнктивы. Легкий отек роговицы сохраняется. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=2.0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Глазное дно:OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. Макулярный рефлекс сглажен.
Лечение получает.
Лечащий врач: Танабаева Б.Б.
15.12.2017г. 09:55 3 сутки после операции
Больной в удовлетворительном состоянии выписывается под амбулаторное наблюдение на дальнейшее долечивание по месту жительства с отсутствием воспалительного процесса на оперированном глазу.
|
|
|
В результате лечения достигнуто:
1. Восстановлена прозрачность оптических сред правого глаза.
2. Удален мутный хрусталик правого глаза, имплантирована ИОЛ.
3. Повышение зрительных функций правого глаза.
Рекомендации даны (в выписном эпикризе), разъяснены.
Лечащий врач Танабаева Б.Б.
Выписной эпикриз
Фамилия, имя, отчество пациента:Тулеубаева Жанна Танирбергеновна
Дата рождения: 10.12.1972г.р.
Адрес:Сарканский район,г.Саркан,ул:А.Абайдильданова,дом:5
Дата и время поступления: 11.12.2017г. 10:30
Дата и время выписки: 15.12.2017г. 11:50
Рост 152см. Вес 56кг.
Диагноз при поступлении: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст.Катаракта осложненная OD. АртифакияOS
Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1
Жалобы при поступлении: На низкое зрение правого глаза.
Anamnesmorbi: Левый глаз прооперирован 29.08.2017г.в ТОО «Коксу Мед» Снижение зрения на правом глазу заметила 1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение правого глаза по порталу. Инвалид 1 группы.АртериальнаягипертенияIIIст.риск 4. Хроническая бронхит в стадии ремиссии.
|
|
|
Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Офтальмологический статус:
Острота зрения: OD/OS=0,01 /
0,2Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS = 15 /17 мм. рт. ст.
Биомикроскопия:
ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговицапрозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный
|
|
|
ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в з\к.
Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются.OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен.
Эхография: ПЗР-23,57 П/К- 1,93 Хрусталик-4,53
УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет
Кератометрия: OD-42,25 , Расчет ИОЛ OD + 20,50 D
План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства.
Лабороторно-диагностические исследования:
Бак.посев из коньюктивиальной полости № 199 ( 11.12.2017г. )- патогенная флора не выделена.
ОАК ( 06.12.2017г. ) Гемоглобин -139г/л, эрит- 4,5*10/12/л, лейкоциты-8,0*10/9л,
тромбоциты – 220 *10/9/л, СОЭ- 34 мм/час.
Микрореакция (07.12.2017г.) - отрицательный.
Коагулограмма ( 06.12.2017г.)протромбиновый индекс- 86 %, ПТВ- 17,4 сек,
фибриноген –2,06 г\л, АЧТВ –32,1сек. МНО-1,02
Биохимический анализ крови (06.12.2017г.)общий белок –83г\л, мочевина- 3,2ммоль\л,
креатинин –60 ммоль\л, глюкоза-5,5 мкмоль/л, АЛТ-0,15 мккат/л, АСТ- 0,21 мккат/л,
билирубин – 16,2 ммоль\л. холестерин –2,3
|
|
|
ОАМ ( 06.12.2017г. ) цвет-с/ж, относительная плотность- 1015 , прозрачность–прозрачная ,
пл. эпителий –сплоть в поле зрения, лейкоциты- 2-3 в поле зрения.
ИФА на ВИЧ № 5091 ( 20.09.2017г. )- отрицательный.
ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С № 5622 ( 29.09.2017г. )-отрицательный.
Группа крови ( 06.10.2009г. )– В(III )Rh +положительный .
Анализ кала на яйца глистов ( 06.12.2017г. )- отрицательный
Инструментальные методы исследования:
Электрокардиограмма ( 06.12.2017г. )- Синусовая тахикардия.Неполная блокада правой ветви п.гипса.Изменения зубца Т,возможна ишемия передней стенки.
ФГ № 611 (19.10.2017г. ) - без патологии.
Консультация специалистов:
Консультация терапевта (07.12.2017г.)- Инвалид 1 группы.АртериальнаягипертенияIIIст.риск 4. Хроническая бронхит в стадии ремиссии.
Консультация ЛОР врача(07.12.2017г.)- – здоров.
Консультация стоматолога (07.12.2017г.)–полость ртасанирована.
Операция:Дата операции: 12.12.2017г.
Время операции: 17:35-17:50
Код операции:13.7301 – OD – Факоэмульсификациясублюксированного хрусталика с транссклеральной фиксацией мягкий ИОЛ с пластикой капсульного мешка.
Анестезия: местное обезболивание.
Тип операции: плановая.
Послеоперационное осложнение: без осложнений.
Спецаппаратура: микроскопическая.
Проведено лечение :
Режим 2.,
флоксимед глазные капли закапывания по 2капли 6 р в день ,
Дексаметазон глазные капли закапывания по 2 капли 6р в день ,
Альбуцид 30% глазные капли закапывания по 2капли 3 р в день,
Экстракт валерианы 2 т. На ночь перед операцией 2 дня,
Мидримакс глазные капли закапывания 2капли 3раз в день 4дня,
Трамадол 2,0 мл в/мышечно №1 перед операцией,
Димедрол 1% 1мл в/ мышечно №1 перед операцией,
Тиммал глазные капли закапывания по 2капли 2 р в день,
Мелбек 7 мг 1 т. На ночь после операции 2 дня,
П\б Дексон 0,5+гентамицин 0,5+лидокаин 0,2,№ 2 дня
Форсаж: Альбуцид 30% + таурин 4% чередовать закапывания каждые 5 минут в течении 1 часа 12 раз 2 раза в день 2 дня
Общее состояние при выписке:
Пациент отмечает улучшение зрения правого глаза. Общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120 /80мм.рт. ст. Пульс 74 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненно.
OD - относительно спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=3,0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Глазное дно ДЗН бледно розовый, контуры четкие, сосуды сужены. Макулярный рефлекс сглажен.
ОS - спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в задней камере
Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерные.
Пациент в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее амбулаторное долечивание в поликлинику по м/ж.
Офтальмологический статус при выписке VisusOD/OS= 0,2/0,2
В результате лечения достигнуты цели:
1.Восстановлена прозрачность оптических сред, улучшилось зрение правогоглаза,имплантирована ИОЛ, удален мутный хрусталик справа.
Рекомендовано:
1. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.
2. Исключить травмы глаза, головы, тяжелые физические нагрузки, простудные заболевания.
3. Соблюдать охранительный режим, избегать перегревов и переохлаждений, сквозняков, обязательно выполнять рекомендации врача.
4. Исключить посещения бани
5. Вигамокс -2капли 6 р в день 7 дней
6. ОфтанДексаметазон -2капли 6 р в день 1 мес.
7. Альбуцид по 2 кап* 6 раз в день -месяц
8. Азарга -2капли 2 р в день 7 дней
9. Невыполнение назначенного режима может привести к осложнению и снижению остроты зрения.
При боли в глазу, покраснении, снижении зрения немедленно обратиться к офтальмологу.
Лечащий врач Танабаева Б.Б.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 215; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!