Время проведенияоперации: 17:35-17:50
Первичный осмотр: 11.12.2017г. 13:30 Жалобы при поступлении: На низкое зрение правого глаза. Anamnesmorbi: Левый глаз прооперирован29.08.2017г.в ТОО «Коксу Мед»Снижение зрения на правом глазу заметила1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение правого глаза по порталу. Инвалид 1 группы.Артериальнаягипертения III ст.риск 4. Хроническая бронхит в стадии ремиссии. Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез – не отягощен. Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Офтальмологический статус: Острота зрения: OD/OS=0,01 / 0,2Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS = 15 /17мм. рт. ст. Биомикроскопия: ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняякамерасреднейглубины ,зрачоквцентре, схорошейфотореакцией, ИОЛвз\к. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются.OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. Эхография: ПЗР-23,57П/К-1,93Хрусталик-4,53 УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет Кератометрия: OD-42,25, Расчет ИОЛ OD + 20,50D План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства. Лабороторно-диагностические исследования: Бак.посев из коньюктивиальной полости № 199(11.12.2017г.)- патогенная флора не выделена. ОАК ( 06.12.2017г. ) Гемоглобин -139г/л, эрит- 4,5*10/12/л, лейкоциты-8,0*10/9л, тромбоциты – 220 *10/9/л, СОЭ- 34 мм/час. Микрореакция (07.12.2017г.) - отрицательный. Коагулограмма ( 06.12.2017г.)протромбиновый индекс- 86 %, ПТВ- 17,4сек, фибриноген –2,06 г\л, АЧТВ –32,1сек. МНО-1,02 Биохимический анализ крови (06.12.2017г.)общий белок –83г\л, мочевина- 3,2ммоль\л, креатинин –60 ммоль\л, глюкоза-5,5 мкмоль/л, АЛТ-0,15 мккат/л, АСТ- 0,21мккат/л, билирубин – 16,2ммоль\л. холестерин –2,3 ОАМ ( 06.12.2017г. ) цвет-с/ж, относительная плотность-1015, прозрачность–прозрачная , пл. эпителий –сплотьв поле зрения, лейкоциты- 2-3 в поле зрения. ИФА на ВИЧ № 5091(20.09.2017г.)- отрицательный. ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С № 5622 ( 29.09.2017г.)-отрицательный. Группа крови (06.10.2009г.)– В(III)Rh +положительный . Анализ кала на яйца глистов (06.12.2017г.)- отрицательный Инструментальные методы исследования: Электрокардиограмма ( 06.12.2017г.)- Синусовая тахикардия.Неполная блокада правой ветви п.гипса.Изменения зубца Т,возможна ишемия передней стенки. ФГ № 611 (19.10.2017г.) - без патологии. Консультация специалистов: Консультация терапевта (07.12.2017г.)- Инвалид 1 группы.АртериальнаягипертенияIIIст.риск 4.Хроническая бронхит в стадии ремиссии. Консультация ЛОР врача(07.12.2017г.)- – здоров. Консультация стоматолога ((07.12.2017г.)- ) – полость рта санирована. Диагноз при поступлении: OD -Сублюксация хрусталика 1 ст. Катаракта осложненная OD . АртифакияOS Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1 План лечения: Оперативное лечение. Лечащий врач: Танабаева Б.Б. 12.12.2017г. 08:00Совместный осмотр с зав. отделением Кравцовым А.С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей. VisOD=0,01Po=15/17мм рт.ст. Объективно: OD- спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,радужка субатрофичная, зрачок в центре, фотореакция сохранена, хрусталик мутный. Деструкция стекловидного тела. Гл.дно под выраженным флером. ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются. Рекомендовано: OD – Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксациейбез гарантии на высокие зрительные функции. С пациентом проведена беседа о тяжести состояния и возможных интра- и послеоперационных осложнениях. Согласие на операцию получено. Назначения сделаны. Зав. отделением Кравцов А.С. Лечащий врач Танабаева Б.Б. 12.12.2017г. 08:15 ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб при поступлении: На низкое зрение правого глаза. Anamnesmorbi: Левый глаз прооперирован 29.08.2017г.в ТОО «Коксу Мед» Снижение зрения на правом глазу заметила 1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение правого глаза по порталу. Инвалид 1 группы.АртериальнаягипертенияIIIст.риск 4. Хроническая бронхит в стадии ремиссии. Офтальмологический статус: Острота зрения: OD/OS=0,01 /0,2 ,2 Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS = 15 /17 мм. рт. ст. Биомикроскопия: ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в з\к. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются. OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. Эхография: ПЗР-23,57 П/К- 1,93 Хрусталик-4,53 УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет Кератометрия: OD-42,25 , Расчет ИОЛ OD + 20,50 DВыставляется клинический диагноз: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст. Катарактаосложненная OD. АртифакияOS Лечащий врач: Танабаева Б.Б. 12.12.2017г. 08:40 Предоперационный эпикриз ПациенткаТулеубаева Ж.Т. 10.12.1972.г.р., с диагнозом: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст.-Катаракта осложненная OD. АртифакияOS Наличие осложненной катаракты с сублюксацией хрусталика правого глаза, со снижением зрения является показанием к операции:OD– Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксацией с оптической цельюбез гарантии на высокие зрительные функции. Пациентка полностью обследована, противопоказаний к операции нет. Хирург Кравцов А.С. Эпибульбарная анестезия Алкаином 0,5% Премедикация: Раствор Трамодол 2% - 1.0 мл в/м Раствор Димедрол 1%- 1.0 мл в/м Состояние больной удовлетворительное. АД- 120/80 мм.рт.ст. Пульс- 79 уд./мин. Лечащий врач: Танабаева Б.Б. 12.12.2017г. 09:05 День операции: Состояние удовлетворительное. t – 36.5 Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/ 60 мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. St.oculorum: ОD –спокоен, отделяемого нет. Больной готовится к операции. Хирург Кравцов А.С. Лечащий врач: Танабаева Б.Б.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протокол операции: № 667
Дата операции: 12.12.2017г.
Время проведенияоперации: 17:35-17:50
Хирург: Кравцов А.С.
Операционная м/с: Калибаев Н
Код операции: 13.7301 - OD – Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксацией.
Обработка операционного поля трижды раствором бетадина 1%. Эпибульбарная анестезия Алкаином 0,5%. Обезболивание Р/рлидокаин 2% 3мл,акинезия р/р лидокаина 3%-3мл. Парацентез на 9/30и 2/30 часа. Роговичный тоннель на 12ч, ширина 2,5мм.В переднюю камеру мезатон 0,2мл, передняя капсула хрусталика окрашена трепановым синим. Дисковиск3,0мл, непрерывный капсулорексис. Гидродиссекция, гидроделиниация физ. раствором -400,0. Ядро хрусталика удалено ультразвуковымUS 20%, аспирация хрусталиковых масс V - 100,0. Проведена пластика капсульного мешка, в капсулу имплантировано кольцо. Имплантация ИОЛ. ИОЛ фиксированатранссклерально узловыми швами 10/0 на 3-9 часах. Р-р Пилокарпина 0,2мл. Вискоаспирация, рана герметизирована, гидратирована. Под коньюнктиву введен дексаметазон 0,5мл.
Вигамокс в коньюнктивальную полость, Асептическая повязка.
Хирург Кравцов А.С.
Осмотр через 2 часа после операции
Жалобы на легкое помутнение перед оперированным глазом, слезотечение, чувство инородного тела.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
Statusoculorum:
VisusOD =0,08
OD–Выраженная послеоперационная инъекция конъюнктивы. Роговица умеренно отечная. П/к средняя, влага чистая, зрачок медикаментозно расширен. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый.
Послеоперационная повязка сухая, чистая.
Пациент получает местную инстилляционную противовоспалительную, антибактериальную терапии. Рекомендовано лечение продолжать.
Хирург Кравцов А.С.
Лечащий врач: Танабаева Б.Б.
13.12.2017г.09:001 сутки после операцииСовместный осмотр с хирургом
Жалобы налегкое помутнение перед оперированным глазом, чувство инородного тела.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 174; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!