Патологическая анатомия рака легких

  - курение (на конференциях, проведенных под эгидой Международного агентства по изучению рака, посвященных проблеме курения, сделано заключение, что с ним связано 70-95% случаев возникновения рака легкого, а риск развития этого заболевания среди курящих в среднем в 10 раз выше, чем у некурящих.

Установлено, что табачный дым содержит более 3800 химических веществ, многие из которых являются канцерогенными для человека. К ним относятся прежде всего полиароматические углеводороды, в том числе бензапирен (БП), 2-толуидин, 2-нафтиламин, 4-аминобифенил, никель, полоний-210 и ряд N-нитрозосоединений. Важным параметром, определяющим уровень N-нитрозосоединений в табачном дыме, является содержание в табаке нитратов. Относительный риск развития рака легкого, связанный с курением, возрастает и зависит от количества выкуриваемых в день сигарет. Однако продолжительность курения является более существенным фактором, чем количество ежедневно выкуриваемых сигарет.)

- загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами (население, проживающее в городах и территориально-промышленных комплексах с высоким индустриальным развитием, преимущественно тяжелой, химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности, чаще поражается онкологическими заболеваниями, в том числе — раком легкого, чем в городах, специализирующихся на легкой и пищевой промышленности.)

   - профессиональные вредности (доля рака легкого, связанного с профессиональными факторами, колеблется в пределах от 4 до 40% в зависимости от места и времени проводимого исследования, а так же от концентрации в зоне эпидемиологического исследования в определенный период времени того или иного канцерогенного фактора. Необходимо отметить, что курение и профессиональные факторы синергически влияют на риск возникновения рака легкого.)

  - загрязнение воздуха жилых помещений (в последние годы появился большой интерес к изучению роли загрязнения воздуха жилых помещений табачным дымом и альфа-частицами радиоактивного изучения радона и его производных в этиологии рака легкого. Показано, что химический состав табачного дыма, который попадает в воздух (побочный поток), несколько отличается от состава вдыхаемого дыма при активном курении (основной поток). В частности, в побочном потоке более высокое содержание аммиака, аминов, включая ароматические амины, и газообразных N-нитрозосоединений, чем в основном потоке).

Эндогенные:

- возраст старше 50 лет

   - хронические лёгочные заболевании (туберкулёз, пневмония, бронхит, локализованный пневмофиброз)

 - эндокринные заболевания.

На основании этих факторов следует проводить профилактику рака лёгкого – одно из главенствующих направлений в борьбе с этим заболеванием.

Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистой оболочки бронхов, играющие важную роль в патогенезе центрального рака лёгкого.

Симптомы рака легкого

Симптомы при раке легкого неспецифичны и часто проявляются только при достаточно большом распространении опухоли.

К наиболее частым симптомам рака легкого относятся:

1. Длительно не проходящий кашель.

2. Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе.

3. Боль в плече и онемение пальцев (может сопровождаться опущением века).

4. Потеря веса и снижение аппетита.

5. Мокрота с прожилками крови или коричневого (ржавого) цвета.

6. Одышка.

7. Лихорадка без явной причины.

8. Часто повторяющиеся инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии).

9. Появление хрипов в легких.

10. Потеря сознания, головные боли, головокружение, нарушение речи и зрения.

Также существует симптомы, которые могут указывать на распространение опухоли за пределы легких:

1. Боль в костях

2. Увеличение лимфатических узлов.

3. Желтое окрашивание кожи и склер.

При появлении симптомов заболевания необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Патогенез

Патогенез определяется, с одной стороны, особенностями возникновения, роста и метастазирования самой опухоли, а с другой — изменениями в бронхо-легочной системе, возникающими как следствие появления опухоли и ее метастазов. Возникновение и рост опухоли во многом определяется характером метаплазированных клеток. По этому принципу выделяют недифференцированный рак, плоскоклеточный и железистый раки. Наибольшая злокачественность характерна для недифференцированного рака. Патогенное влияние развившейся опухоли на организм зависит прежде всего от изменений функций бронхо-легочного аппарата.

Первостепенное значение принадлежит изменениям бронхиальной проводимости. Они появляются раньше всего при эндобронхиальном росте опухоли, постепенное увеличение размеров которой уменьшает просвет бронха. Такое же явление может произойти и при перибронхиальном росте с образованием крупных узлов. Нарушения бронхиальной проводимости на первых этапах ведут к умеренно выраженной гиповентиляции участка легкого, затем он увеличивается в объеме за счет возникающих затруднений выхода и лишь при значительном и полном закрытии бронхов образуется полный ателектаз. Вышеописанные нарушения бронхиальной проводимости нередко ведут к инфицированию участка легкого, которое может завершиться гнойным процессом в этой зоне с образованием вторичного абсцесса. Развивающаяся опухоль может подвергаться поверхностному некрозу, что сопровождается более или менее значительными кровотечениями. Менее выраженные нарушения функции бронха происходят при перибронхиальном росте опухоли вдоль бронха по его стенкам и при образовании отдельных периферически расположенных очагов. Их появление долгое время не ведет к интоксикации, а нарушения функции бронхо-легочной системы возникают лишь при метастазировании в медиастинальные лимфоузлы. Исход опухолевого процесса определяется состоянием противоопухолевой защиты организма, специфическими саногенными механизмами. К их числу относится и появление противоопухолевых антител, с чем связывается возможность лизиса опухоли. Определенное значение принадлежит и степени активности фагоцитоза. На сегодня еще неизвестны все саногенные механизмы, но их существование не подлежит сомнению. В ряде случаев их высокая активность приводит к полной ликвидации опухоли.

В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа:

I этап — связан с первичным контактом канцерогенного агента и легких, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к изменению ее генома и фенотипа — образованию латентной раковой клетки.

II этап — характеризуется хроническим повторным контактом канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) с клетками; происходят дополнительные генные изменения, вызывающие размножение опухолевых клеток с образованием опухолевого узла.

III этап — нарастание различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга.

Патологическая анатомия рака легких

Чаще всего рак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез, иногда на фоне рубцовой ткани легочной паренхимы и в очагах пневмосклероза. Из трех гистологических типов рака легкого чаще всего встречается плоскоклеточный рак — 60%, недифференцированный рак наблюдается в 30%, железистый — в 10% случаев.

Независимо от гистологического строения рак несколько чаще развивается в правом легком (52%), реже — в левом. Чаще поражаются верхние доли (60%) и реже — нижние. Различают центральный и периферический рак легкого. Первый развивается в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном); периферический — в субсегментарных бронхах и бронхиолах. По данным онкологического научного центра, 40% опухолей легкого имеют периферическое и 60% — центральное происхождение.

Классификация рака легких

 Классификация рака легкого по стадиям:

 • Стадия 1. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования.

 • Стадия 2. Такая же опухоль, как в 1-й стадии, или больших размеров, но без прорастания плевральных листов при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.

 • Стадия 3. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов (перикард, грудную стенку, диафрагму) при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

 • Стадия 4. Опухоль с обширным распространением на грудную клетку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными или отдаленными метастазами.

Классификация рака легкого по системе TNM:

 • Т — первичная опухоль.

 • ТО — нет признаков первичной опухоли.

 • TIS — неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.

 • T1 — опухоль размером 3 см или меньше по наибольшему диаметру, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.

 • Т2 — опухоль, размер которой по наибольшему диаметру превышает 3 см, или опухоль любого размера, вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит или распространяющаяся на область корня. При бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины. Ателектаз или обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть.

 • Т3 — опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение). При бронхоскопии граница опухоли определяется на расстоянии менее 2 см дистальнее корня, или опухоль вызывает ателектаз или обтурационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот.

 • ТХ — диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически либо недоступна выявлению (методы обследования не могут быть применены).

 • N — регионарные лимфатические узлы.

 • N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

 • N1 — признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лимфатических узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли.

 • N2 — признаки поражения лимфатических узлов средостения.

 • NX — минимальный комплекс методов обследования не может быть применен для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

 • М — отдаленные метастазы.

 • М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

 • М1 — признаки отдаленных метастазов.

Классификация рака лёгкого по клинико-анатомической характеристике:

· Центральная форма, возникающая в крупных бронхах

- Экзофитный (эндобронхиальный) рак

- Эндофитный (экзобронхиальный) рак

- Разветвлённый (перибронхиальный) рак

· Периферическая форма развивается из эпителия более мелких бронхов или локализуется в паренхиме лёгкого

- Узловой

- Пневмониеподобный

- Рак Пенкоуста (рак верхушки лёгкого)

· Медиастинальная форма – множественное метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в лёгком.

· Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) – множественное поражение лёгких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.

· Атипичные формы, связанные с особенностью метастазирования

- Медиастинальная

- Милиарный карциноматоз

- Костная

- Мозговая

- и др.

Гистологическая классификация:

· Плоскоклеточный (эпидермоидный, веретеноклеточный) рак.

· Мелкоклеточный рак

- Овсяноклеточный

- Рак из клеток промежуточного типа

- Комбинированный овсяноклеточный рак

· Железистый рак (аденокарцинома)

- Ацинарная аденокарцинома

- Папиллярная аденокарцинома

- Бронхиолоальвеолярный рак

 - Солидный рак с образованием слизи

· Крупноклеточный рак

- Гигантоклеточный

- Светлоклеточный

· Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак

· Рак Бронхиальных желёз

- Аденокистозный рак

- Мукоэпидермоидный рак

- Другие типы

Клиническая картина

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией, размером и формой роста опухоли, характером метастазирования. Решающее значение, особенно на ранних этапах развития заболевания, имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

Центральный рак

При центральном раке легкого по патогенетическому механизму выделяют следующие группы клинических симптомов.

Первичные, или местные, симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди) обусловлены появлением в просвете бронха первичной опухоли.

Вторичные симптомы развиваются как следствие сопутствующего бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным метастазированием, вовлечением соседних органов в патологический процесс. По патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе.

Общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.) являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Кашель, возникающий рефлекторно в ранних стадиях развития опухоли, наблюдается у 80-90% пациентов. Сперва он сухой, временами надсадный. Далее, по мере нарастания обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Прекращение отхождения мокроты, появление лихорадки и ухудшение состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.

Кровохарканье наблюдается примерно у 50% больных. Оно проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка возникает у 30-40% больных и выражена тем ярче, чем больше просвет пораженного опухолью бронха. Она возникает позднее, чем другие симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий легкого, сосудов средостения, плевральным выпотом.

Боли в груди на стороне поражения отмечаются у 60-65% больных. Характер и интенсивность болей различны.

Периферический рак

Особенностью клинической картины круглой формы периферического рака легкого является бессимптомное скрытое течение заболевания на первых этапах развития, так как опухоль располагается в периферических отделах легкого, часто субплеврально, не вызывая при этом каких-либо симптомов. В настоящее время достоверно установлено, что подобный бессимптомный рост периферической опухоли, имеющий высокую дифференцировку опухолевых клеток, может продолжаться годами (до 5 – 6 лет). В связи с этим для выявления скрыто протекающего периферического новообразования широко применяют профилактическое флюрографическое обследование.

Первые признаки болезни появляются тогда, когда опухоль увеличивается и прорастает в довольно крупные бронхи (2 – 3 – 4 порядка), плевру, грудную стенку, прилежащие органы, обусловливая легочные признаки заболевания.

Боли в груди отмечаются у 20 – 50% больных. Они постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, как правило локализованы на стороне поражения. Чаще боли возникают при локализации опухоли в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки.

Одышка наблюдается примерно у 50% больных и лишь у 10% в начальных стадиях заболевания. Выраженность одышки зависит от размеров опухоли, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Кашлем и кровохарканьем сопровождается прорастание крупного бронха, но эти симптомы не ранние, как при центральном раке.

Слабостью, утомляемостью, снижением трудоспособности могут выражаться симптомы общего воздействия опухоли на организм.

При периферическом раке легкого с распадом клиника может сопровождаться кашлем с мокротой, кровохарканьем, повышением температуры тела.

Атипичные формы рака легкого

К данной группе относятся редко встречающиеся случаи, когда клинические проявления проявляются метастатическим поражением отдаленных органов или массивным внутригрудным лимфогенным метастазированием. При этом отсутствуют признаки поражения легких, то есть прижизненная диагностика рака легкого у этих больных невозможна, на аутопсии не во всех случаях удается найти очаг поражения в легком. Поэтому диагноз атипичной формы рака легкого устанавливается на основании гистологического заключения и путем исключения других источников метастазирования. Особенность клинической картины при этом определяется характером поражения определенного органа. Наиболее часто встречаются такие формы, как медиастинальная, костная, мозговая, печеночная. Как видно, этот перечень отражает лимфо- и гематогенное метастазирование рака в соответствующий орган.

Медиастинальная форма

Обусловлена массивным метастатическим поражением лимфатических узлов. Как правило, преобладает односторонняя локализация метастазов, что можно установить и клиническим, и рентгенологическим методами. Вследствие сдавления органов грудной клетки развивается компрессионный медиастинальный синдром. Наиболее ярким и часто встречающимся проявлением последнего является синдром сдавления верхней полой вены. Для него характерны цианоз и отек лица, шеи и области верхнего плечевого пояса, что больше выражено утром, развитие коллатеральной венозной сети под кожей передней грудной и брюшной стенок, шеи и верхнего плечевого пояса.

Костная форма

При костной форме клиническая картина обусловлена метастазом или метастазами в кости. Солитарный метастаз проявляется локальной болью, при множественных — боли рассеяны в зависимости от расположения очагов поражения или иррадиируют при метастазировании в позвоночник соответственно зонам иннервации. Следует отметить, что на ранних этапах развития метастазов в кости рентгенологически они могут не выявляться и только радиоизотопное исследование скелета позволяет зафиксировать их за 4-6 месяцев до момента рентгенологической визуализации.

Мозговая форма проявляется неврологическими симптомами и часто больные по жизненным показаниям оперируются с диагнозом «опухоль головного мозга». Только интраоперационно или по результатам планового морфологического исследования уточняется диагноз метастаза и в дальнейшем выявляется рак легкого.

Обязательные методы исследования при раке легкого.

Другие формы рака

Плоскоклеточный рак - наиболее частая форма рака легкого (у 50 - 60% больных); соотношение заболевших мужчин и женщин -30:1. Более половины опухолей располагаются центрально, в основном - у длительно курящих. В силу этого выявляемость этой формы ниже, чем аденокарциномы. Больные обращаются к врачу уже при наличии выраженных симптомов, часто - с осложнениями.

Аденокарцинома составляет 20 - 26% в структуре рака легкого и значительно чаще, чем плоскоклеточный рак, встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин 2:1), располагается в 80 - 90% случаев в периферических отделах легкого. Опухоль растет медленно, размеры ее могут не меняться месяцами.

Бронхиолоальвеолярный рак - разновидность аденокарциномы; одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Ему свойственно бессимптомное длительное течение, медленное прогрессирование процесса.

Мелкоклеточный рак встречается чаще у мужчин, локализуется в основном центрально и является наиболее агрессивной формой рака легкого. Поскольку мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток, то нередко отмечается секреция эктопических гормонов: АКТГ, пролактина, вазопрессина, паратгормона, кальцитонина. Выработка АКТГ - активной субстанции сопровождается кушингоидным синдромом, пролактина - гинекомастией, вазопрессина - отеками, паратгормона - гиперпаратиреозом, кальцитонина - диареей.

Диагностика

Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнениях или при оценке симптомов у лиц, страдающих хроническим бронхитом, туберкулезом, у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.

В начальных стадиях развития рака легкого физикальные приемы диагностики не обладают достаточной информативностью. Перкуссия и аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых участках, в непосредственной близости к грудной стенке. При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания, обусловленное эмфиземой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани вокруг опухоли прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При сопутствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры - шум ее трения.

Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комплексное рентгенологическое (R- и томография) и бронхографическое исследование. Так, при центральном раке выявляются следующие рентгенологические признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, вздутие или ателектаз легочной ткани, тень опухоли с нечеткими контурами, полость распада в зоне ателектаза, плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения. Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета бронха, симптом "культи" бронха, перемещение бронха.

При периферическом раке рентгенологически выявляется узел на фоне воздушной легочной ткани, полость распада, контуры тени обычно нечеткие. При бронхографическом исследовании отмечается сужение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампутации бронхов в зоне узла, узурация стенок бронхов.

При медиастинальном раке рентгенологически выявляется расширение сосудистого пучка за счет увеличенных лимфатических узлов (симптом кулис), выпрямленный расширенный сосудистый пучок (симптом трубы), гиповентиляция или ателектаз легочной ткани.

При милиарном карциноматозе наблюдается гематогенная и лим-фогенная диссеминация процесса, на рентгенограммах определяется большое количество мелких узелков в легочной ткани.

В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томография или томография на основе ядерного магнитного резонанса.

Бронхоскопическое исследование - обязательная диагностическая процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространенность опухоли по бронхиальному дереву, уточнить объем предстоящей операции. При бронхоскопии обязательны биопсия выявленной опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета (промывных вод) для гистологического и цитологического исследования.

Бронхоскопически выявляют следующие признаки рака бронха: опухоль с некротизированием и обтурацией просвета бронха или имеющая вид полипа с гладкой поверхностью. Стенка бронха может быть уплотнена, инфильтрирована, слизистая нередко отечна и кровоточит, отмечается венэктазия, смещение устьев бронхов, уплощение картины бифуркации трахеи.

Из других эндоскопических методов используют медиастиноскопию и торакоскопию. Медиастиноскопия показана при обнаружении в средостении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение плевры, облегчает дифференциальную диагностику с мезотелиомой плевры.

Завершающей процедурой в случае неясного диагноза в отдельных случаях становится диагностическая торакотомия, которая при подтверждении рака легкого во время срочного гистологического исследования может перейти в лечебную.

С диагностической целью используют и другие методы исследования: анализ мокроты и плеврального выпота на атипичные клетки, производят несколько раз подряд (3-5-8). При исследовании периферической крови у части больных может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ и тромбoцитоз,

Повышенную продукцию эктопического АКТГ, АДГ, паратгормона тирокальцитонина используют в качестве биохимических маркеров рака легкого, которые определяются с помощью радиоиммунопогического исследования.

Мы поможем в написании ваших работ!