Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 641
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 641
Осмотр с зав.отделениемДжакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, боли в области поясницы, общая слабость.
An.morbi:Считает себя больным в течение 2 недель. Диету не соблюдает. Принимает панкреатит, холецистит. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит. Оптимальное АД 130/90 мм.рт.ст. На «Д» учете не состоит. Принимает кардиомагнил. Операция-внематочная беременность в 1999г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с левой стороны.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 22.06.2017г: гемоглобин-90 г/л, эритроциты-3,56, ЦП-0,90, гематокрит-26,7%, тромбоциты-218, лейкоциты-3,7, палочкояд-2, лимф-59, э-1, мон-4, лимф-34, СОЭ-22.
ОАМ от 22.06.2017г:пл-1020, реакция-кислая, белок-отр, лейк-2-4-4, пл.эпит-2-0, окс+.
БАК от 22.06.2017г: о.бел-64,6 г/л, моч-6,9,креат-71,0, глюкоза-5,9ммоль/л, о.бил-18,8.
Микрореакция от 22.06.2017г:отр
Исследование экскрементов от 30.06.2017г:конс-не оформл, кол-10,0мышечн+, эрит-0-1-1, лейк-6-7-4.
|
|
|
Кал ная/г от 22.06.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 16.06.2016г: Хронический бронхит.
ЭКГ от 22.06.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 75 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. БПНПГ.
УЗИ ОБП от 22.06.2017г: Жировое изменение в поджелудочной железе. Диффузное изменение в печени. Застойный желчь в желчном пузыре имеется.
УЗИ почек от 23.06.2017г:ЧЛС расширен. В обеих почках соли.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, обострение.
План лечения:Вит С 4,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0 мл +физ.р 200,0 в/в кап, лесфаль 5,0 мл в/ стрмедл,Папаверин 2,0 мл в/м, априд 1000/500 мг х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Панкрим 250 х 3 раза в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, боли в области поясницы, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 2 недель. Диету не соблюдает. Принимает панкреатит, холецистит. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
|
|
|
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание - хронический пиелонефрит, холецистит. Оптимальное АД 130/90 мм.рт.ст. На «Д» учете не состоит. Принимает кардиомагнил. Операция-внематочная беременность в 1999г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
|
|
|
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с левой стороны.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 22.06.2017г: гемоглобин-90 г/л, эритроциты-3,56, ЦП-0,90, гематокрит-26,7%, тромбоциты-218, лейкоциты-3,7, палочкояд-2, лимф-59, э-1, мон-4, лимф-34, СОЭ-22.
ОАМ от 22.06.2017г:пл-1020, реакция-кислая, белок-отр, лейк-2-4-4, пл.эпит-2-0, окс+.
БАК от 22.06.2017г: о.бел-64,6 г/л, моч-6,9,креат-71,0, глюкоза-5,9 ммоль/л, о.бил-18,8.
Микрореакция от 22.06.2017г:отр
Исследование экскрементов от 30.06.2017г:конс-не оформл, кол-10,0мышечн+, эрит-0-1-1, лейк-6-7-4.
Кал ная/г от 22.06.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 16.06.2016г: Хронический бронхит.
ЭКГ от 22.06.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 75 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. БПНПГ.
УЗИ ОБП от 22.06.2017г: Жировое изменение в поджелудочной железе. Диффузное изменение в печени. Застойный желчь в желчном пузыре имеется.
УЗИ почек от 23.06.2017г:ЧЛС расширен. В обеих почках соли.
Выставлен клинический диагноз:Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, обострение.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-78 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-120/80 мм.рт.ст
Жалобы на боли в правом подреберье уменьшились, тошнота, аппетит нормализовался, боли в области поясницы уменьшились, общая слабость.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области правого подреберье верхнего квадранта несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!