Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 537
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 537
Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, тошнота,изжога, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
|
|
|
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 04.06.2017г: гемоглобин-129 г/л, эритроциты-4,32, ЦП-0,90, гематокрит-39,0%, тромбоциты-150, лейкоциты-6,7, палочкояд-2, с.я-64, лимф-34, СОЭ-12.
ОАМ от 04.06.2017г:пл-1010, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-3, пл.эпит-2-4.
БАК от 02.06.2017г: креатинин-77,8, глюкоза-6,8ммоль/л, о.бил-21,8..
Исследование экскрементов от 04.06.2017г:конс- не оформл, мышеч+, эрит-единич, лейк-6-7-4, я/г не найдены.
Микрореакция от 02.06.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
Рентген от 07.06.2017г: патологии нет
УЗИ ОБП от 12.05.2017г: Киста правой доли печени. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Хронический пиелонефрит.
|
|
|
ФГДС от 24.05.2017г:Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение.
План лечения:Лесфаль5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 6,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, Холудексан 300 мг по 1 кап на ночь.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, тошнота, изжога, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.
|
|
|
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
|
|
|
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 04.06.2017г: гемоглобин-129 г/л, эритроциты-4,32, ЦП-0,90, гематокрит-39,0%, тромбоциты-150, лейкоциты-6,7, палочкояд-2, с.я-64, лимф-34, СОЭ-12.
ОАМ от 04.06.2017г:пл-1010, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-3, пл.эпит-2-4.
БАК от 02.06.2017г: креатинин-77,8, глюкоза-6,8 ммоль/л, о.бил-21,8..
Исследование экскрементов от 04.06.2017г:конс- не оформл, мышеч+, эрит-единич, лейк-6-7-4, я/г не найдены.
Микрореакция от 02.06.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
Рентген от 07.06.2017г: патологии нет
УЗИ ОБП от 12.05.2017г: Киста правой доли печени. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Хронический пиелонефрит.
ФГДС от 24.05.2017г:Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит.
Выставлен клинический диагноз:Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-78 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-120/80 мм.рт.ст
Жалобыболи в области эпигастрий несколько уменьшилась, головная боль, аппетит сохранен, общая слабость.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 100; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!