Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 729



Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 729

Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрии, боли в области поясницы, изжога, отрыжка воздухом, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течении нескольких лет. Принимает креон. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилилась. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, сахарный диабет. Артериальное давление повышантся до 140/90 мм.рт.ст. На «Д» учете не состоит. Принимает гипотензивные препараты берлиприл. Состоит на Д учете у эндокринолога, принимает глюкофаж. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 17.07.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-5,11, ЦП-0,90, гематокрит-46,4%, тромбоциты-260, лейкоциты-6,5, палочкояд-2, с.я-58, м-4, лимф-39, СОЭ-24.

ОАМ от 17.07.2017г:пл-1016, реакция-кислая, белок-отр, лейк-2-1-2, пл.эпит-3-4.

БАК от 17.07.2017г: о.бел-68,7 г/л, мочевина-7,3 ммоль/л, глюкоза-5,6 ммоль/л, креатинин 84,5, АЛТ-0,39, АСТ-0,20, о.бил-15,8

Микрореакция от 17.07.2017г:отр

Кал ная/г 17.07.2017г:отр

Исследование экскрементов от 16.05.2017г:консис-не оформл, мышечн+, эритроциты0-1-1, лейкоциты6-7, я/г не найдены.

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 10.10.2016г: патологии нет

ЭКГ от 17.07.2017г: ритм правильный, синусовый. ЧСС-70 ударов в минуту. ЭОС отклонен влево. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.

УЗИ ОБП от 30.06.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени. Холецистит. Панкреатит. Микролитиаз.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит, обострение.

 

План лечения:Лесфаль5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0мл+физ.р 200,0 в/в кап,  Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Креон 25 000 х 2раза в день.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

01.08.2017 г 10-00 мин

Обоснование клинического диагноза

Жалобы на боли в области эпигастрии, боли в области поясницы, изжога, отрыжка воздухом, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течении нескольких лет. Принимает креон. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилилась. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, сахарный диабет. Артериальное давление повышантся до 140/90 мм.рт.ст. На «Д» учете не состоит. Принимает гипотензивные препараты берлиприл. Состоит на Д учете у эндокринолога, принимает глюкофаж. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 17.07.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-5,11, ЦП-0,90, гематокрит-46,4%, тромбоциты-260, лейкоциты-6,5, палочкояд-2, с.я-58, м-4, лимф-39, СОЭ-24.

ОАМ от 17.07.2017г:пл-1016, реакция-кислая, белок-отр, лейк-2-1-2, пл.эпит-3-4.

БАК от 17.07.2017г: о.бел-68,7 г/л, мочевина-7,3 ммоль/л, глюкоза-5,6 ммоль/л, креатинин 84,5, АЛТ-0,39, АСТ-0,20, о.бил-15,8

Микрореакция от 17.07.2017г:отр

Кал ная/г 17.07.2017г:отр

Исследование экскрементов от 16.05.2017г:консис-не оформл, мышечн+, эритроциты0-1-1, лейкоциты6-7, я/г не найдены.

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 10.10.2016г: патологии нет

ЭКГ от 17.07.2017г: ритм правильный, синусовый. ЧСС-70 ударов в минуту. ЭОС отклонен влево. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.

УЗИ ОБП от 30.06.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени. Холецистит. Панкреатит. Микролитиаз.

Выставлен клинический диагноз:Хронический панкреатит, обострение. Артериальная гипертензия IIст, риск 2. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-78 уд в минуту

 ЧД 18 в минуту

 АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в области эпигастрии, боли в области поясницы, изжога, отрыжка воздухом, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

      Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 70;