Огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
з _________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу,
__________________________________________________________________
до сфери управління якого воно належить)
Комісія у складі голови комісії ______________ ______________
(прізвище (посада,
та ініціали) місце роботи)
членів комісії ________________________ ________________________
(прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)
у період з ____ год. ____ хв. _____ _______________ 20__ р.
до _____ год. ____ хв. _____ _____________ 20__ р. оглянула місце,
де стався нещасний випадок (сталася аварія)
__________________________________________________________________
(детально описується місце, де стався нещасний випадок,
__________________________________________________________________
наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх
__________________________________________________________________
технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів
__________________________________________________________________
щодо безпечної експлуатації)
__________________________________________________________________
Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
|
|
|
Додаток 12
до Порядку
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
Місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з _____________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
| До події | Після події | Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів |
| Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо |
Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Ескіз склав __________ __________ ______________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 13
до Порядку
ПРОТОКОЛ
Опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.
з __________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
або ______________________________________________
(категорія і масштаб аварії)
|
|
|
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________
Професія (посада) ________________________________________________
Місце проживання _________________________________________________
Про нещасний випадок (аварію) розповів*:
Запитання та відповіді для уточнення:
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно
_______________ ____________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ ________ ______________________
(посада особи, що проводила (підпис) (ініціали та прізвище)
опитування)
___ ____________ 20__ р.
_______________
*Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
Потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
з __________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
|
|
|
або ________________________________________________
(категорія і масштаб аварії)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,
__________________________________________________________________
її професія (посада), місце роботи, місце проживання)
__________________________________________________________________
(У довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)
_______________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20___ р.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 329; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!