Огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)



___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

  з _________________________________________________

           (професія (посада), прізвище, ім'я

              та по батькові потерпілого)

на _______________________________________________________________

         (найменування підприємства та органу,

__________________________________________________________________

        до сфери управління якого воно належить)

Комісія у складі голови комісії ______________ ______________

                                  (прізвище  (посада,

                                 та ініціали) місце роботи)

членів комісії ________________________ ________________________

           (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)

у період з ____ год. ____ хв. _____ _______________ 20__ р.

до _____ год. ____ хв. _____ _____________ 20__ р. оглянула місце,

де стався нещасний випадок (сталася аварія)

__________________________________________________________________

(детально описується місце, де стався нещасний випадок,

__________________________________________________________________

наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх

__________________________________________________________________

 технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів

__________________________________________________________________

              щодо безпечної експлуатації)

__________________________________________________________________

 Голова комісії ________________ ______________________________

               (підпис)       (ініціали та прізвище)

 Члени комісії ________________    ______________________________

               (підпис)       (ініціали та прізвище)

 


 

Додаток 12

до Порядку

___________________________

(найменування підприємства)

ЕСКІЗ

Місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з _____________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

 

 

До події Після події     Прив'язка до території      підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо  

 

Голова комісії ________________ ______________________________

              (підпис)        (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________ ______________________________

              (підпис)        (ініціали та прізвище)

Ескіз склав __________ __________ ______________________________

          (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)


 

Додаток 13

до Порядку

ПРОТОКОЛ

Опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ ________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з __________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

або ______________________________________________

(категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________

Професія (посада) ________________________________________________

Місце проживання _________________________________________________

Про нещасний випадок (аварію) розповів*:

Запитання та відповіді для уточнення:

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно

_______________ ____________________________________

   (підпис)         (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________ ________ ______________________

(посада особи, що проводила                         (підпис)                 (ініціали та прізвище)

      опитування)

 ___ ____________ 20__ р.

_______________

*Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.

 

 

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

Потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

 з __________________________________________________

           (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

 або ________________________________________________

(категорія і масштаб аварії)

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,

__________________________________________________________________

її професія (посада), місце роботи, місце проживання)

__________________________________________________________________

                       

(У довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),

а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)

 _______________ ______________________________

(підпис)       (ініціали та прізвище)

 ___ ______________ 20___ р.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 217;