Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 797



Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 797

Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области поясницы, периодическое повышение артериального давления, общая слабость, отеки на ногах, быстрая утомляемость.

An.morbi: Страдает хроническим пиелонефритом в течение двух лет. Артериальное давление начал повышаться за последние недели. Связывает со стрессовым состоянием. Максимальное повышение артериального давления 170/100 мм.рт.ст. Оптимальное АД 110/70 мм.рт.ст. Принимает каптоприл, дибазол. Диету соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, АГ.Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны матери и отца.

Общее состояние:Состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умерена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-110 в минуту. АД-150/90 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачиваниерезко положительный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 16.08.2017г: гемоглобин-107 г/л, эритроциты-4,05, ЦП-0,80, гематокрит-31,7%, тромбоциты-192, лейкоциты-4,0, палочкояд-2, с.я-60, м-5, лимф-33, СОЭ-10.

ОАМ от 16.08.2017г:кол-130,0, пл-1015, реакция-кислая, белок-0,099, лейк-11-12, пл.эпит-7-10, бакт++.

Коагулограмма от 16.08.2017г:АПТВ-29,6, ПТИ-110%, ФибА-2,48, ТВ-16,0, МНО-0,86.

БАК от 16.08.2017г:мочевина-6,+9, креатинин-77,8, глюкоза-4,7,

Микрореакция от 15.08.2017г:отр

Кал ная/г: от 18.08.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

ЭКГ от 16.08.2017г:Ритм правильный, синусовый. ЧСС 60 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС.

УЗИ почек от 16.08.2017г:Двусторонний пиелонефрит. Соли

 

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом:Хронический пиелонефрит, в стадии обострении. НЦД по гипертоническому типу.

План лечения:физ р 0,9 % 200,0+пентоксифеллин 5,0 в/в кап, сульфат магния 5,0+физ.р 200,0 в/в кап, метрид 100,0 в/в кап,папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 х 2 раза в день, кордафен под язык.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

22.08.2017 г 10-00 мин

Обоснование клинического диагноза

Жалобы на боли в области поясницы, периодическое повышение артериального давления, общая слабость, отеки на ногах, быстрая утомляемость.

An.morbi: Страдает хроническим пиелонефритом в течение двух лет. Артериальное давление начал повышаться за последние недели. Связывает со стрессовым состоянием. Максимальное повышение артериального давления 170/100 мм.рт.ст. Оптимальное АД 110/70 мм.рт.ст. Принимает каптоприл, дибазол. Диету соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, АГ. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны матери и отца.

Общее состояние:Состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умерена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-110 в минуту. АД-150/90 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание резко положительный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 16.08.2017г: гемоглобин-107 г/л, эритроциты-4,05, ЦП-0,80, гематокрит-31,7%, тромбоциты-192, лейкоциты-4,0, палочкояд-2, с.я-60, м-5, лимф-33, СОЭ-10.

ОАМ от 16.08.2017г:кол-130,0, пл-1015, реакция-кислая, белок-0,099, лейк-11-12, пл.эпит-7-10, бакт++.

Коагулограмма от 16.08.2017г: АПТВ-29,6, ПТИ-110%, ФибА-2,48, ТВ-16,0, МНО-0,86.

БАК от 16.08.2017г:мочевина-6,+9, креатинин-77,8, глюкоза-4,7,

Микрореакция от 15.08.2017г:отр

Кал ная/г: от 18.08.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

 ЭКГ от 16.08.2017г:Ритм правильный, синусовый. ЧСС 60 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС.

УЗИ почек от 16.08.2017г:Двусторонний пиелонефрит. Соли

 

 

Выставлен клинический диагноз:Хронический пиелонефрит, в стадии обострении. НЦД по гипертоническому типу.

 

Леч врач:  Джанысбаева Б.Б

г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-90 уд в минуту

 ЧД 18 в минуту

 АД-170/100 мм.рт.ст

      Жалобы боли в области поясницы несколько уменьшились, головная боль, головокружение, общая слабость и быстрая утомляемость сохраняется.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание положительный с левой стороны, слабо положительный с правой стороны.

Цито: кордафен под язык. Через 15 минут 140/90 мм.рт.ст

      Лечение продолжает по назначению. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 64;