Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 605
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 605
Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в правом подреберье ноющего характера, боли в области поясницы, изжога, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала контролак, мезим, панкреатит. Не соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилилась. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит. Максимальное повышение АД 150 /100 мм.рт.ст. оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Не принимает гипотензивных препаратов. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 08.06.2017г: гемоглобин-128 г/л, эритроциты-4,26, ЦП-0,90, гематокрит-40,8%, тромбоциты-311, лейкоциты-7,9, палочкояд-3, с.я-39, м-5, лимф-52, СОЭ-8.
ОАМ от 08.06.2017г:пл-1018, реакция-кислая, белок-отр, лейк-6-5, пл.эпит-2-4.
БАК от 08.06.2017г: мочевина-6,9ммоль/л, креатинин-710, глюкоза-5,8 ммоль/л, АЛТ-054, АСТ0,40, о.бил-18,3.
Микрореакция от 08.06.2017г:отр
Кал ная/г 08.06.2017г:отр
|
|
|
Исследование экскрементов от 16.05.2017г:консис-не оформл, мышечн+, эритроциты0-1-1, лейкоциты6-7, я/г не найдены.
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 02.06.2017г: патологии нет
ФГДС от 12.06.2017г: без патологии
УЗИ щ/ж от 06.06.2017г:патологии не выявлено
УЗИ ОБП от 08.06.2017г: Калькулезный холецистит. Застойное желчь в желчном пузыре. Диффузное изменение в печени имеется.
ЭКГ от 07.06.2017г: ритм правильный, синусовая брадикардия.ЧСС 52 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит с сохраненной секреторной функций, обострение. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия
План лечения:Лесфаль5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, панкрим по 1 таб 3 раза в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
23.06.2017 г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в правом подреберье ноющего характера, изжога, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала контролак, мезим, панкреатит. Не соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилилась. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
|
|
|
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит. Максимальное повышение АД 150 /100 мм.рт.ст. оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Не принимает гипотензивных препаратов. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
|
|
|
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 08.06.2017г: гемоглобин-128 г/л, эритроциты-4,26, ЦП-0,90, гематокрит-40,8%, тромбоциты-311, лейкоциты-7,9, палочкояд-3, с.я-39, м-5, лимф-52, СОЭ-8.
ОАМ от 08.06.2017г:пл-1018, реакция-кислая, белок-отр, лейк-6-5, пл.эпит-2-4.
БАК от 08.06.2017г: мочевина-6,9 ммоль/л, креатинин-710, глюкоза-5,8 ммоль/л, АЛТ-054, АСТ0,40, о.бил-18,3.
Микрореакция от 08.06.2017г:отр
Кал ная/г 08.06.2017г:отр
Исследование экскрементов от 16.05.2017г:консис-не оформл, мышечн+, эритроциты0-1-1, лейкоциты6-7, я/г не найдены.
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 02.06.2017г: патологии нет
ФГДС от 12.06.2017г: без патологии
УЗИ щ/ж от 06.06.2017г:патологии не выявлено
УЗИ ОБП от 08.06.2017г: Калькулезный холецистит. Застойное желчь в желчном пузыре. Диффузное изменение в печени имеется.
ЭКГ от 07.06.2017г: ритм правильный, синусовая брадикардия.ЧСС 52 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Выставлен клинический диагноз: Хронический панкреатит с сохраненной секреторной функций, обострение. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-78 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-130/80 мм.рт.ст
Жалобы на боли в правом подреберье ноющего характера несколько уменьшились, изжога начал редко беспокоить, вздутие живота, снижение аппетита и общая слабость сохраняется.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области правого подреберье верхнего квадранта несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 134; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!