Основные клинические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания
Тема 2: Клинические симптомы туберкулёзной интоксикации у детей и подростков. Туберкулёз органов дыхания. Диагностика
Характеристика первичного туберкулеза.
Туберкулез, развивающийся при первой встрече человека с туберкулезной инфекцией, называется первичным.
Это заболевание преимущественно детей и подростков, которые инфицированы микобактерией туберкулеза сроком не более 5 лет.
Проникновение в организм и размножение в нем микобактерий туберкулеза является абсолютно обязательным, но далеко не единственным условием для возникновения заболевания.
Исход заражения зависит во-первых от степени иммунозащитных свойств макроорганизма, во –вторых от массивности и вирулентности микобактерий туберкулеза.
Туберкулез остается первичным до полного обратного развития процесса. Он может приобретать хроническое течение, но не переходит во вторичный туберкулез.
Вторичный туберкулез – это заболевание, развивающееся у ранее инфицированных или переболевших после выздоровления.
Особенности первичного туберкулеза.
1. Всегда экзогенный (источник инфекции – больной открытой формой туберкулеза).
2. Высокая сенсибилизация организма, которая проявляется:
а) резко-положительными туберкулиновыми пробами
б) токсико-аллергическими (параспецифическими) реакциями со стороны органов и систем в виде фликтен, керато-конъюктивитов, узловатой эритемы, летучих болей в суставах, периферических лимфаденитов и т.п.
|
|
|
3. Вовлечение в процесс лимфатической системы.
4. Отсутствие наклонностей к распаду.
5. Наклонность к доброкачественному течению, самоизлечению.
6. Формирование кальцинатов, как остаточных туберкулезных изменений.
Ранний период первичной туберкулезной инфекции.
Ранний период туберкулезной инфекции – это период первичного инфицирования. Основным его проявлением является «вираж» туберкулиновой реакции, т.е. впервые положительная проба Манту с 2ТЕ, которую мы связываем с заражением микобактериями туберкулеза, когда известно, что все предыдущие результаты были отрицательными. От времени внедрения туберкулезной инфекции до появления впервые положительной туберкулиновой пробы проходит различный срок, от 4 – 8 недель, до нескольких месяцев.
В 90 % случаев при тщательном клинико – рентгенологическом обследовании детей и подростков не удается найти каких – либо изменений. Иногда обнаруживается увеличение периферических лимфатических узлов в шейных, подчелюстных и подмышечных группах до II – III размеров.
Таким образом, ранний период первичной туберкулезной инфекции диагностируется только на основании впервые положительной туберкулиновой пробы. Обязательным при постановке диагноза является проведение дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией.
|
|
|
Период первичного инфицирования является очень ответственным в жизни ребенка, т.к. он может перейти в заболевание. Поэтому все дети и подростки с “виражом” туберкулиновых проб подлежат наблюдению у фтизиатра по IV А группе диспансерного учета, обследованию в противотуберкулезном диспансере, с целью диагностики наличия туберкулеза. Всем детям с установленным диагнозом “вираж” туберкулиновых проб проводится профилактический курс лечения в течение 3 – 4 месяцев. Сроки наблюдения - 1 год.
Туберкулезная интоксикация – клинический синдром у детей и подростков, обусловленный функциональными нарушениями без поражений, определяемых рентгенологическими и другими методами, вследствие первичной туберкулезной инфекции. Такая интоксикация развивается чаще при свежем заражении, реже при хроническом течении.
Симптоматика.
У больных отмечается быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, прекращение прибавления массы тела, субфебрильная температура. Иногда наблюдается бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфоузлов.
|
|
|
Туберкулезная интоксикация, как одна из форм первичного туберкулеза, не имеющая патогномоничных симптомов, проявляется нарушением функций различных органов и систем и поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики (хронический тонзиллит, ревматизм, хронический холецистит, хронические воспалительные заболевания органов дыхания).
Лечение.
Длительная (не менее 6 месяцев) комплексная химиотерапия (изониазид, этамбутол, пиразинамид) на фоне десенсибилизирующей и витаминотерапии в условиях стационара и санатория.
Основные клинические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс – это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием пневмонического очага, специфического лимфангоита, идущего от данного очага к лимфатическим узлам корня и поражением регионарных внутригрудных лимфоузлов.
Симптоматика.
Клиническая симптоматика зависит от размеров казеозного очага, главным образом от зоны перифокального воспаления, а также от степени вовлечения в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов.
|
|
|
В тех случаях, когда размеры первичного очага и зона перифокальной инфильтрации невелики, изменения во внутригрудных лимфоузлах ограничены, первичные проявления первичного туберкулезного комплекса стерты и малосимптомны. В ряде случаев он протекает бессимптомно и выявляется уже в фазе обратного развития (даже кальцинации).
При выраженных изменениях в легочной ткани заболевание может протекать подобно пневмонии, начинаться остро, с высокой, фебрильной температурой, сухим или влажным кашлем, слабо выраженной одышкой, снижением аппетита, утомляемостью. В ряде случаев первичный туберкулезный комплекс может иметь постепенное развитие: на протяжении нескольких недель, иногда месяцев нарушается самочувствие ребенка, он становится вялым, плаксивым, снижается аппетит, уменьшается масса тела, субфебрилитет неправильного типа (в период повышения температуры ребенок может сохранять относительно удовлетворительное самочувствие, что характерно для специфического процесса).
Рентгенодиагностика.
Основывается на выявлении в легочной ткани первичной туберкулезной пневмонии (первичного аффекта), изменений во внутригрудных лимфатических узлах и связующую их дорожку (лимфангоит).
Рентгенологическая динамика первичного туберкулезного комплекса по К.В.Помельцову имеет 4 стадии:
1) пневмоническая;
2) рассасывание;
3) уплотнение;
4) кальцинация – формирование очага Гона.
Исходы первичного туберкулезного комплекса:
1. Полное рассасывание аффекта;
2. Полное рассасывание аффекта, но остаются изменения в корне – фиброз, кальцинаты;
3. Индуративное поле и фиброз в легочной ткани, кальцинаты в лимфатических узлах;
4. Кальцинация в лимфоузлах и очаг Гона.
Различают неосложненное и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается у детей, подростков и взрослых (18 - 25 лет) в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом (например, у больных ВИЧ-инфекцией).
При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхо-легочные формы процесса).
Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.
Протекает как острый, подострый и хронический.
При подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких.
При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Характеризуется волнообразным течением. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы.
Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.
Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.
В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1 - 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением.
При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии признаков активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения излеченного туберкулеза.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
Клинические проявления могут быть сходными с неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.
Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение.
При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн.
Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре.
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Диагностика туберкулеза
Диагностика туберкулеза включает два этапа:
· первый этап — постановка диагноза «туберкулез», для чего применяют клинические, рентгенологические, микробиологические методы, включая использование инструментальных (инвазивных) и хирургических методов получения диагностического материала;
· второй этап — определение спектра лекарственной устойчивости (ЛУ) выделенных МБТ, для чего используют посевы на плотные и жидкую питательные среды, молекулярно-генетические методы (МГМ) диагностики.
Комплекс диагностических мероприятий при установлении диагноза «туберкулез» должен включать:
- клинические методы;
- методы лучевой диагностики;
- методы этиологической диагностики;
- иммунологические методы;
- инструментальные и хирургические методы;
- функциональные методы;
- консультации специалистов.
Клинические методы
Клинические методы применяют для оценки общего состояния пациента, выраженности интоксикационного, респираторного синдрома, выявления признаков различных локализаций специфического процесса, сопутствующих заболеваний, патологических и физиологических состояний. Включают в себя сбор анамнеза, жалоб, результаты физикального обследования.
Активное выяснение жалоб, подозрительных в отношении туберкулеза той или иной локализации:
- периодическое повышение температуры тела;
- ухудшение и/или снижение аппетита;
- снижение массы тела более чем на 5 кг за последний год;
- снижение активности и/или работоспособности;
- появление кашля (сухого или с мокротой), сохраняющегося более 2 нед. после проведения неспецифической антибактериальной терапии;
- периодические боли в грудной клетке;
- появление одышки;
- сохранение болевого синдрома любой локализации в течение длительного времени;
- ограничение функциональных способностей органа или системы без выявления возбудителя заболевания;
- появление потливости.
Сбор анамнеза заболевания. Комплекс вопросов, направленных на выявление факторов риска развития туберкулеза:
- наличие контакта с больными туберкулезом (длительность, периодичность, наличие бактериовыделения у больного туберкулезом, сведения о ЛУ);
- предыдущее обследование или лечение у фтизиатра;
- сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов;
- длительное лечение какими-либо препаратами с иммуносупрессивным действием.
Объективные методы обследования, оценка жалоб, клинической и респираторной симптоматики.
Проводится объективный осмотр и общая оценка состояния пациента:
- оценка физического развития, термометрия, осмотр, физикальное исследование, индекс массы тела;
- оценка наличия жалоб, подозрительных в отношении туберкулеза той или иной локализации;
- оценка симптомов общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость);
- оценка респираторной симптоматики (кашель, отделение мокроты, боли в груди, одышка, кровохарканье),
- оценка проявлений сопутствующих заболеваний и степени функциональных расстройств;
- оценка жизненно важных показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений), которые будут измеряться после 5-минутного отдыха в положении сидя.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 51; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!