Лечение и прогноз – на 5-м курсе
Гемобластозы
Лекция - в формате изучения внутренних болезней, не ПВБ, поэтому если полезно и воспринимается – используем, если тяжело – закрываем.
Гемобластозы – это опухоли из клеток системы крови.
Для облегчения восприятия вспомним нелюбимую схему кроветворения – гемопоэза – по Черткову-Воробьеву, знакомую вам по ряду доклинических дисциплин.
I. К первому классу относят полипотентные стволовые клетки. Они способны давать себе подобных, могут находиться в двух функциональных состояниях, - активном («бластная» форма – огромное ядро и узкий ободок цитоплазмы) и покоящемся (лимфоцитоподобная форма). На эту популяцию клеток регулирующим влиянием обладает их «микроокружение», - та среда, где они находятся.
II. Ко второму классу относят частично детерминированные клетки-предшественницы – 1) лимфопоэза (лимфоцитов) и 2) предшественницы миелопоэза (из них образуются гранулоциты – эозинофилы, нейтрофилы, базофилы).
III. Третий класс - унипотентные клетки-предшественницы (или – колониеобразующие); они способны образовывать в культуре колонии клеток только одного ростка.
Выделяют унипотентные клетки-предшественницы гранулоцитарного (эритро‑, мегакарио-) ростка - потомки клетки-предшественницы миелопоэза, и унипотентные клетки-предшественницы лимфоцитарного и моноцитарного ростков лимфопоэза.
Все представительницы III класса находятся только в активном («бластоподобном») состоянии; их способность к самовоспроизведению, самоподдержанию ограничена, но сохранена, как и способность к злокачественному росту. Т.о., субстрат, источник острых лейкозов – клетки первых трех классов, а не бласты.
|
|
|
На клетки III класса возможно дистантное влияние гуморальных факторов.
IV. Четвертый класс гемопоэтических клеток представлен бластами; клетка гранулоцитарного ряда на этом этапе дифференцируется в миелобласт, предшественницы лимфоцитарного и моноцитарного ростков – в лимфо- и монобласты. Это пролиферирующие клетки; каждый бласт может дать несколько пронормоцитов, - созревающих клеток, - но ни одной себе подобной.
V. Созревающие (или дифференцирующиеся) клетки пятого класса, если говорить о миелопоэзе, проходят следующие стадии:
- Промиелоцит – миелоцит – метамиелоцит - палочкоядерный гранулоцит.
У здоровых людей в периферической крови из всех перечисленных стадий созревающих клеток белой крови находятся лишь палочкоядерные гранулоциты. Это – индикатор репродуктивной способности костного мозга. А при хронических лейкозах все эти клетки накапливаются не только в костном мозге, но и в крови.
VI. Наконец, зрелые клетки шестого класса – это субстрат периферической крови, - то, что находится в мазке при выполнении общего анализа (стандартной гемограммы), - т.е. полноценные лейкоциты – гранулоциты (итог миелопоэза, вместе с эритроцитами и тромбоцитами), и лимфоциты – результат лимфопоэза.
|
|
|
Выделяют 2 группы гемобластозов:
– лейкозы - злокачественные процессы, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга
– гематосаркомы – происходят из гемопоэтических клеток, расположенных вне костного мозга – экстрамедуллярно (например, лимфосаркомы).
В западной литературе эквивалент термина «лейкоз» - «лейкемия»; в нашей стране под «лейкемией» понимают резкое увеличение содержания клеток белой крови на периферии, - гиперлейкоцитоз).
Существует 2 типа лейкозов - острые и хронические. Их разделяют на основании типа опухолевых клеток в периферической крови и костном мозге. Яркость («острота») клиники – ни при чем!
Лейкозы считают острыми, если субстратом опухоли являются морфологически незрелые клетки первых трех классов: Изменения их генетического аппарата настолько выражены, что клетки способны дифференцироваться только до IV класса. В этом случае в организме больного накапливаются бласты.
|
|
|
При хронических лейкозах поломка генного аппарата происходит на уровне 3 (реже - 2) класса, но она не столь глубока, и ее последствия менее печальны: клетки могут дифференцироваться до созревающих (5 класс) или даже зрелых (6 класс).
Нигде в мире терапевт не лечит больных гемобластозами – это задача гематолога. Терапия требует условий специализированного отделения (рентген-, химио-, пересадки). Роль терапевта – своевременная диагностика. В 90% возможна на основании результатов ОАК – обычной гемограммы (информативность, уникальность). Часто для диагноза дополнительно нужны стернальная пункция и анализ миелограммы.
Острый лейкоз
Острый лейкоз = опухоль, исходящая из гемопоэтических клеток-предшественниц первых трех классов, способных развиваться лишь до 4 класса. Их бесконтрольная пролиферация вытесняет нормальные, здоровые элементы костного мозга. В организме накапливаются бласты – функционально незрелые, неполноценные. Т.о., субстрат опухоли - элементы первых 3х классов, результат – накопление бластов с выходом их в кровь.
Причина ОЛ в большинстве случаев остается загадкой. Среди этиологических факторов на гемопоэз влияют следующие канцерогены: радиация, некоторые токсические вещества, - например, бензол, медикаменты - прокарбазин, мелфалан. В основе таких лейкозов лежат хромосомные аномалии.
|
|
|
Клиника
Опухолевые – злокачественные – клетки (лимфобласты или миелобласты) вытесняют нормальные элементы костного мозга, нарушают эффективный гемопоэз. У больных подавляется продукция эритроцитов, тромбоцитов, нормальных лейкоцитов.
Какие синдромы разовьются в этом случае? Анемический, геморрагический и язвенно-некротический. Это и есть клиника острого лейкоза.
1.Симптомы анемии вам хорошо известны: слабость, головокружения… больные бледны…
2.В дебюте болезни характерны высокая лихорадка, боли в горле. Их можно интерпретировать как банальную ангину, но ее лечение антибактериальными средствами окажется неэффективным. У больных в носо- и ротоглотке развиваются гнойно-некротические процессы – стоматиты, ангина. Подавление выработки зрелых, функционально полноценных нейтрофилов при ОЛ ведет к таким инфекционным процессам, как пневмония, гнойные поражения клетчатки, вызванные условно- патогенными, безопасными для нас с вами E coli, Klebsiella, Pseudomonas, а также грибами (Candida, Aspergillus).
3.Из-за уменьшения синтеза тромбоцитов появляется геморрагические явления / кровоточивость слизистых оболочек, петехии, - точечная сыпь - и пурпура, экхимозы / кровоподтеки - на коже. Типичны кровотечения из десен, носа или меноррагиях, геморрагиях на коже.
4. Рано появляются оссалгии - боли в костях, - из-за поднадкостничного разрастания опухолевых клеток; при перкуссии костей (особенно - грудины и большеберцовой кости) отмечают болезненность.
5. Кроме того, обилие опухолевых клеток распространяется с кровью и откладывается в тканях (несколько кг!!). Т.е., при ОЛ происходит метастазирование потомства той единственной мутировавшей клетки. Это проявляется симптомами поражения соответствующих органов: на коже образуются лейкемиды; при осмотре полости рта - гипертрофия десен, страдают легкие (лейкозный пневмонит), увеличиваются печень, селезенка, лимфоузлы.
Т.о., для ОЛ характерны гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия
Очень высокий, «драматический» гиперлейкоцитоз (более 200 .109 /л) за счет бластов может затруднять микроциркуляцию, и тогда появятся симптомы «лейкостаза» -жалобы на головные боли, затуманенность зрения, расстройства сознания и одышку.
Клиницист обычно встречается с острым финалом, а отнюдь не дебютом, заболевания.
Диагноз обычно становится очевидным после исследования крови. В анализе находят высокий лейкоцитоз, обычно до 200х109/л и выше. Из этого количества лейкоцитов большую часть составляют бластные клетки, которые в норме не определяются в периферической крови; их место – в костном мозге. Кроме того, в крови есть полностью дифференцированные клетки, но! отсутствуют переходные формы между ними и бластами – метамиелоциты, миелоциты. Это - т.н. hiatus leukemicus, или лейкемический провал. Гипопластическая анемия (панцитопения).
Т.е., для острого лейкоза патогномонично сочетание бластемии (наличие бластов в периферической крови) и панцитопении; у части больных острым лейкозом бласты в крови не обнаруживаются (т.н. алейкемическая стадия).
В костном мозге обычно резко увеличено общее количество клеток, с преобладанием бластов; при наличии более чем 30% бластов диагноз лейкоза становится несомненным.
Среди всех форм острого лейкоза выделяют острый лимфобластный и миелобластный. Острый лимфобластный лейкоз поражает в основном детей от 3 до 7 лет, а острый миелобластный лейкоз обычно встречается у взрослых после 50 лет. Идентификация лейкоза по клеточному типу возможна только с помощью цитохимических методов.
Миелоидная природа лейкоза подтверждается наличием в опухолевых - миелоидных клетках клеток (миело)пероксидазы или щелочной фосфатазы. При остром лимфобластном лейкозе эти ферменты отсутствуют, зато имеется терминальная ДНК-трансфераза. При моноцитарном происхождении опухолевых клеток в них обнаруживают бутират-эстеразу.
ЦИТОХИМИЯ
| ОМЛ | ОЛЛ | Недифференцированный | |
| PAS-реакция на гликоген | + | + | - |
| Миелопероксидаза | + | - | - |
| Щелочная фосфатаза | + | - | - |
| ДНК-трансфераза | - | + | - |
Определить вариант острого лимфолейкоза можно с помощью моноклональных антител.
Основа диагностики
ü панцитопения вследствие депрессии (угнетение) костного мозга
ü развитие симптомов анемии, инфекционных процессов (дефицит гранулоцитов) и геморрагического синдрома (тромбоцитопения)
ü наличие бластных клеток в периферической крови
ü более 30% бластных клеток в пунктате костного мозга
Острый лейкоз - классический пример того, как однозначно фатальное заболевание стало потенциально курабельным (часто – излечимым) с помощью химиотерапевтических средств. Терапия ОЛ - это жестокие фармакологические программы - комбинации химиопрепаратов для каждого клеточного типа, иногда – вместе с радиотерапией и трансплантацией аллогенного костного мозга.
Лечение и прогноз – на 5-м курсе
Хронический миелолейкоз
ХМЛ – это миелопролиферативное заболевание, опухоль из клеток миелоидной линии. Генетическая поломка происходит на уровне 2 или3 классов, и клетки сохраняют способность дифференцироваться до более зрелых форм, чем при остром лейкозе (до созревающих – 5 класс, - иногда – до зрелых, – 6 класс). Т.о., в ккрови накапливаются более зрелые, дифференцирующиеся, элементы, чем при ОЛ.
На ранних этапах болезнь не имеет злокачественных черт: функция костного мозга не нарушена, клетки белой крови способны дифференцироваться, нейтрофилы успешно борются с инфекцией. Это т.н.«хроническая фаза» лейкоза. Обычно течение остается стабильным на протяжении нескольких лет, а потом болезнь трансформируется в более злокачественный нозологический вариант, развивается «острая фаза» ХМЛ. Болезнь напоминает ОЛ.
Для ХМЛ характерна особая хромосомная аномалия, - т.н. филадельфийская хромосома, - с транслокацией – перемещением - генов между длинными плечами 9 и 22 хромосом. Вообще, хромосомные аберрации, мутации тпичны для многих лейкозов, но именно при ХМЛ мы можем ее увидеть и доказать патогенетическую роль. Это генетическое событие – проявление Рн-хромосомы - сопровождается активацией нескольких онкогенов.
Клиника -
это набор «общих», неспецифических симптомов:
Больных беспокоят утомляемость, ночная потливость, повышение температуры тела (обычно – незначительное) в результате гибели огромного кличества неполноценных лейкоцитов.
Позднее появляется чувство переполнения, тяжести в животе вследствие спленомегалии. Иногда высокий лейкоцитоз обнаруживается неожиданно, при обследовании по другому поводу.
При очень большом количестве лейкоцитов - выше 500.109/л - появляются симптомы «лейкостаза», - затуманенность зрения, приапизм, респираторный дистресс.
Объективно: Больные бледны. При обследовании находят спленомегалию, чувствительность грудины при пальпации в результате экспансии - выхода костного мозга за физиологические границы, увеличения плацдарма кроветворения.
По мере прогрессии болезни нарушается функция костного мозга и неизбежно развиваются инфекционные осложнения, возникает лихорадка. (Например, пневмония – стационар – ОАК – диагноз).
Б. Лабораторным маркером ХМЛ считается нейтрофильный лейкоцитоз - в среднем, 150.109/л.
Характерен сдвиг влево = омоложение - лейкоцитарной формулы (миелоидного ряда) с наличием всех промежуточных форм - промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные клетки. Среди миелоидных элементов преобладают зрелые формы. Признаком их неполноценности является низкая активность щелочной фосфатазы лейкоцитов.
Бластов в периферической крови нет вообще или - не более 5%.
Возможно увеличение содержания базофилов – т.н. «базофильно-эозинофильная ассоциация», т.е. параллельное нарастание численности всех представителей миелоидного / гранулоцитарного ряда.
Иногда развивается анемия. Количество тромбоцитов обычное или увеличено.
В костном мозге повышено содержание клеток миелопоэза; но миелобластов, в отличие от острого миелолейкоза, не более 5%.
Почти всегда в крови и в костном мозге обнаруживается филадельфийская хромосома – 100% диагноз. Другим маркером болезни является результат слияния генов – аномальный ген bcr-abl.
По мере прогрессии заболевание переходит в терминальную – бластную – фазу, с выраженными анемией и тромбоцитопенией, повышением содержания бластов в костном мозге и крови. Бластная фаза ХМЛ диагностируется при наличии 30% и более бластов среди всех костномозговых элементов.
Основа диагностики
ü резкое увеличение абсолютного количества лейкоцитов в периферической крови
ü значительный “сдвиг влево” миелоидной / формулы клеток миелоидного происхождения с низким содержанием промиелоцитов и (в сравнении с острым лейкозом) миелобластов
ü наличие филадельфийской хромосомы или bcr-abl гена, на которых базируется окончательный диагноз.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 33; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!