ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Данное патологическое состояние обусловлено развитием постепенно нарастающего сужения артерий и проявляется синдромом ишемии. Это состояние связано с возникновением дегенеративных или атеросклеротических процессов в стенке артерий при таких заболеваниях, как облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, болезнь Бюргера, облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия, объединенные в группу «хронические облитерирующие заболевания артерий». В принципе облитерирующие заболевания поражают различные магистральные сосуды (сонные, коронарные, мезентериальные, почечные артерии и др.), но в хирургии особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, наиболее часто вызывающее некроз.
Распознавание облитерирующего заболевания магистральных артерий нижних конечностей в начальный период на клиническом уровне заключается главным образом в выявлении у пациента болей в мышцах пораженной ноги (чаще голени), возникающих тотчас в ответ на физическую нагрузку и также быстро прекращающихся после ее снятия. Это кардинальный симптом данной патологии при рассматриваемой локализации. Он называется симптомом перемежающейся хромоты.
Дальнейшие нарушения функции органа с пораженными артериями регистрируются и в покое. В более поздних стадиях хронической ишемии неизбежны значительные дистрофически-воспалительные поражения: хронические язвы или гангрена, сопровождающиеся значительным болевым синдромом. Боль в покое, представляя собой самостоятельный симптом тяжелой недостаточности кровоснабжения, сопровождающийся ишемией нижних конечностей, локализуется преимущественно в пальцах стоп или области их свода. Наряду с этим отмечаются онемение, зуд и похолодание голеней и стоп. Боль в покое усиливается в положении больного лежа и ослабевает, если опустить ноги на пол.
|
|
|
По мере нарастания артериальной недостаточности на холодной, бледной, с восковым оттенком коже пораженной конечности могут появляться пятна цианоза, что свидетельствует о расстройствах микроциркуляции и наличии условий для трофических нарушений в тканях стопы и голени. Последние включают такие признаки, как сухость кожных покровов, выпадение волос, уменьшение мышечной массы голеней. Ногтевые пластинки становятся тусклыми, ломкими, исчерченными продольными полосами.
В результате мелких травм и потертостей на пальцах, на коже стопы и голени пораженной конечности образуются глубокие изъязвления. В ряде случаев в области деструктивных изменений пальцев, тыльной поверхности стопы или пяточной области может формироваться сухая гангрена. При вторичном инфицировании очага деструкции возникает влажная гангрена с выраженной интоксикацией организма.
|
|
|
Объективизировать диагноз облитерирующего поражения магистральных артерий и уточнить топический диагноз позволяют данные УЗИ. Косвенную информацию о наличии и уровне сужения или окклюзии магистральных артерий нижних конечностей предоставляет УЗ-допплерография, позволяющая измерить давление в артериях на уровне бедра и голени и соотнести его с системным (в норме АД на ногах на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках). Выявление градиента давлений указывает на нарушение просвета артерий в данном сегменте конечности.
Прямую информацию об облитерирующем заболевании артерий, строении стенки сосуда и топике поражения предоставляют УЗ-дуплексное исследование и рентгеноконтрастная ангиография. Первое исследование является золотым стандартом, поскольку неинвазивно и позволяет получить детальные данные не только о строении стенки сосуда, но и о находящейся в ней атеросклеротической бляшке и даже степени ее зрелости.
Рентгеноконтрастная ангиография - более точное исследование, однако требует непосредственного введения рентгеноконтрастного вещества в сосудистую систему, поэтому, как правило, применяется в случаях, когда планируется хирургическое вмешательство.
|
|
|
Существуют приобретенные заболевания, различающиеся по частоте, генезу и морфологическим особенностям поражения, но в итоге ведущие к облитерации просвета магистральных артерий конечностей - это атеросклероз, аортоартериит и эндартериит.
При облитерирующем атеросклерозе очаг поражения (в виде атеросклеротической бляшки) первично возникает в субинтимальном слое. В результате довольно рано вовлекается интима артерии - слой, непосредственно соприкасающийся с кровью. Характерно, что в первую очередь повреждаются аорта и крупные артерии, преимущественно в зоне отхождения притоков или их бифуркации.
Болеют облитерирующим атеросклерозом главным образом мужчины старших возрастных групп, хотя в последние десятилетия отмечается некоторое его омоложение.
Вследствие быстрого разрушения бляшкой интимы возможно не только сужение просвета артерий (а следовательно, ограничение их пропускной способности), но и возникновение специфических для атеросклероза осложнений: артериального тромбоза и тромбоэмболии, ложной и расслаивающей аневризмы аорты с последующим возможным ее разрывом.
|
|
|
Облитерирующий эндартериит (болезнь Винивартера-Бюргера, тромбангиит)развивается исключительно у молодых мужчин, длительно и много курящих, жизнь и трудовая деятельность которых связана с частыми переохлаждениями. Процесс у таких пациентов локализуется в магистральных артериях среднего и мелкого калибра, чаще это берцовые и подколенная артерии. Морфологические изменения при данном заболевании происходят преимущественно в мышечном слое (по типу миосклероза) и бывают распространенными. Характер течения болезни часто волнообразный, обострения сменяются периодами ремиссии.
Часто в клинической практике встречается патология, обусловленная окклюзией терминального отдела брюшной аорты или обеих подвздошных артерий - синдром Лериша. Помимо бледности кожных покровов стоп и голеней со снижением местной температуры и мышечной гипотрофией, в клинической картине типичного синдрома Лериша отмечают феномен перемежающейся хромоты, отсутствие пульсации на бедренных артериях и васкулогенную импотенцию.
В диагностике хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, помимо характерных жалоб, важны данные осмотра, пальпации, иногда - перкуссии и аускультации; обязательно исследование пульсации в типичных точках. Необходимо учитывать такие изменения, как мышечная гипотрофия, дистрофические изменения кожи в виде ее истончения, выпадения волос, сухости, наличие трещин, гиперкератозов и язв; изменение окраски кожи; деформация, утолщение и ломкость ногтевых пластинок.
Для оценки степени ишемии проводят специальные пробы, имеющие особое диагностическое значение в начале заболевания.
Проба Оппеля - больной лежит на спине, нога поднята под углом 45° и удерживается в этом положении в течение 1 мин. Побледнение подошвы свидетельствует о наличии плантарной ишемии.
Проба Самюэльса - в положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах. Появление бледности подошв указывает на артериальную недостаточность.
Проба Машковича - на приподнятую ногу в положении больного на спине на 5 мин накладывают жгут. После снятия жгута определяют время возникновения гиперемии кожи. В норме она появляется через 5-30 с, при наличии ишемии - через 3-5 мин.
Выявление облитерирующего заболевания любой локализации - основание для продолжения (часто - пожизненно) сосудистой терапии. Таким пациентам рекомендуют исключить курение, избегать переохлаждения, длительных физических нагрузок.
В комплексе консервативного лечения чаще всего применяют следующие препараты:
— спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота);
— дезагреганты (аспирин, курантил);
— антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин);
— методы и препараты, улучшающие реологию крови (УФи лазерное облучение крови, реополиглюкин).
Эффективность консервативной терапии повышается при регионарном (внутриартериальный, внутрикостный путь) введении препаратов. Обязательным условием является полный отказ от курения. В комплекс консервативной терапии при облитерирующем атеросклерозе дополнительно включают притивовоспалительные и антиаллергические средства, витамины, гормоны (синестрол, фолликулин) и ганглиоблокаторы.
Как отдельный важный компонент в системе повторяемого и комплексного лечения у ряда больных с облитерирующим заболеванием артерий стоит хирургическое лечение. Смысл операций - в улучшении коллатерального кровообращения, уменьшении тканевой гипоксии и компенсации кровообращения в конечности. Артериализация венозного кровотока применяется для шунтирования сосудов среднего и мелкого калибра. При этом вместо пораженной артерии кровоток «пускают» по расположенной рядом вене (предварительно разрушив специальным стриптором ее клапаны) в обратном направлении с помощью проксимального и дистального веноартериальных анастомозов.
При облитерирующем атеросклерозе в основном применяют 3 типа операций - тромбинтимэктомию, резекцию сосуда с последующим протезированием и обходное шунтирование пораженного сегмента.
Малоинвазивным вариантом хирургического лечения облитерирующих заболеваний при различной локализациии небольшого по протяженности поражения являются внутрисосудистые вмешательства под рентгеновским наведением: установка стентов, эндоваскулярная баллонная дилатация.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!