ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Наименование лечебного учреждения___________________________
_____________________________________________________________
Медицинская карта стационарного больного №1 (учебная)
Дата и время поступления_18.11.2020 19:30
Дата и время выписки 26.11.2020 10:00
Отделение гастроэнерологическое палата №6
Переведен в отделение
Проведено койко-дней 8
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови 2 Резус-принадлежность +
Побочное действие лекарств отрицает (название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество Левашов Алексей Петрович 2. Пол муж
3. Возраст 41 год (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев до 1 месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) г. Йошкар-ола, ул. Машиностроителей д.17 кв.6
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район,_(нас. пункт, адрес родственников и № телефона) 89877054242
5. Место работы, профессия или должность _водитель
(для учащихся - место учебы; для детей название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)
6.Кем направлен больной поликлиникой № 2
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
Через 24 часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8.Врачебный диагноз хронический панкреатит
I этап: Обследование (сбор данных)
I. Субъективное обследование:
|
|
|
1. Причины обращения:
мнение больного о своем состоянии хочет выздоровить
ожидаемый результат хочет выздоровить
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
_____________________________________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент боли в области правого подреберья и эпигастрия, ноющие, постоянные, без иррадиации. Возникли постепенно. Тошнота, рвоты нет
4. История болезни:
когда началась были боли, но больной не придавал им значения в течение последних 3х месяцев
как началась длительное употребление спиртных напитков
как протекала в фазе обострения
проводимые исследования не проводилось
лечение, его эффективность: лечение не проводилось
5. История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) нормальные
условия труда, профвредности, окружающая среда отрицает
перенесенные заболевания, операции сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) удаление аппендикса в 2015 году
|
|
|
- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза - возраст)
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи цитрусовые
непереносимость лекарств нет
непереносимость бытовой химии нет
особенности питания (что предпочитает) особых предпочтений нет
курит ли больной (со скольки лет, сколько в день) да, с 19 лет
- отношение к алкоголю (подчеркнуть):
не употребляет, умеренно, избыточно___________________________
- духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в Бога
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение) детей нет
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.
II. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост 172
4. Вес 68 кг
5. Температура 36,6
6. Состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажность кожа сухая, тургор снижен
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- дефекты (пролежни) да, нет__________
|
|
|
- отеки да, нет________________
7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет
8. Костно-мышечная система:
- деформация скелета да, нет________
деформация суставов да, нет________
атрофия мышц да, нет______________
9. Дыхательная система:
- изменение голоса, да, нет__________
- число дыхательных движений 16
- дыхание (глубокое, поверхностное)
- дыхание ритмичное да, нет_________
- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
- экскурсии грудной клетки:
кашель да, нет___________
мокрота да, нет__________
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая запах (специфический) да, нет_________
перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость
- аускультация легких:
дыхание (везикулярное, жесткое)
хрипы (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения
- число сердечных сокращений 78 уд/мин
- АД на двух руках: левая 140/90, правая 135/86
- отеки да, нет_________
- аускультация сердца:
тоны сердца (ритмичные, аритмичные, ясные, приглушены, глухие, наличие шумов)
|
|
|
11. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
- глотание: нормальное, затруднено;
- съемные зубные протезы да, нет_______
- язык: обложен да, нет_________
- рвота: да, нет_________
- характер рвотных масс_________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);
- живот:
обычной формы да, нет_______
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
асимметричен да, нет_______
болезненность при пальпации да, нет (место локализации) боли в нижней области подреберья с обеих сторон
напряжен да, нет_________
12. Мочевыделительная система;
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, "пива", "мясных помоев")
- прозрачность: да, нет_______
13. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский;
- распределение подк. жир. клетчатки: мужской, женский;
- видимое увеличение щитовидной железы да, нет______
- признаки акромегалии да, нет_______
- гинекомастия да, нет__________
14. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
длительность: 7-8 часов
требуются снотворные да, нет______
тремор да, нет________
нарушение походки да, нет________
парезы, параличи да, нет__________
сухожильные рефлексы: нормальные; патологические.
15. Половая (репродуктивная система):
молочные железы: размеры__________
пальпация молочных желез, ассиметрия_____________да, нет
половые органы деформация____________ да, нет
наружный осмотр________
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований_______
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
| Характер препарата | Название препарата | |||
| Фосфалюгель | 2 | 3 | 4 | |
| Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) | Антацидное действие. Нейтрализует соляную кислоту желудочного сока. Не вызывает дефицита фосфата в организме | |||
| Показания | Острый панкреатит, хронический панкреатит в фазе обострения, отравления и интоксикации и тп | |||
| Побочные эффекты | Со стороны пищеварительной системы: запор, тошнота, рвота; Со стороны лаб. показателей: гипофосфатемия, гипокальциемия; Со стороны ЦНС: энцефалопатия; Со стороны мочевыделительной системы: гиперкальциурия, почечная недостаточность | |||
| Способ прием (время) | По назначению врача | |||
| Особенности введения | ||||
| Признаки передозировки | ||||
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Проблемы пациента | Планирование | Реализация | Оценка | |
| Цели: | ||||
| Краткосрочные | Долгосрочные | |||
| Настоящие | Боли не будут беспокоить к концу недели | К моменту выписки пациент продемонстрирует знания о заболевании и особенностях диеты | Создать физический и психический покой, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов | Пациент отмечает отсутствие болей. Цели достигнуты |
| тошнота | ||||
| Снижен аппетит | ||||
| Вздутие живота | ||||
| тяжесть | ||||
| Курение | ||||
| Избыточное употребление алкоголя | ||||
| отрыжка | ||||
| слабость | ||||
| Потенциальные | ||||
| Развитие осложнений заболевания | ||||
Дата добавления: 2021-04-05; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!