Психотерапевты: Макарова Ольга Фридмановна и Климова Мария Любимовна.
Супервизор: Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич.
Жалобы. Родители обратились к психотерапевту, потому что после двухгодичной ремиссии у ребенка возобновились проявления астмы после того, как он снова в сентябре 1997 г. начал посещать школу; кроме того, мама стала замечать, что приступы у ребенка появляются при пробной выписке домой из стационара, при предъявлении каких-либо требований, в частности учебных, или при попытке применить наказание, но не появляются в другие дни.
Семейный анамнез. Федор проживает с отцом и матерью в отдельной однокомнатной квартире (ведомственной). Отец работает мастером в жилищной конторе, здоров. У родителей большая разница в возрасте, мать вступила в брак до 18 лет, родила ребенка в 18 лет. Она не работает из-за болезни сына.
Дед мальчика по линии матери и мать страдали бронхиальной астмой.
У матери ребенка приступы прекратились после его рождения. Мать считает брак удачным, хотя вышла замуж, так как хотела уйти от родителей. Родственники не верили, что этот брак будет счастливым. Мать любит читать «запоем», домашним хозяйством пренебрегает. Отец более осторожен в оценке успешности брака. Сыном родители занимаются мало, но предпринимают все необходимое при обострении его заболевания. В течение 8 лет дома живет собака.
Анамнез заболевания. По имеющимся данным, перинатальный анамнез не отягощен. Симптомы аллергии появились в раннем возрасте: кожные проявления на 1-м месяце жизни, с 3 лет выставлен диагноз атонической бронхиальной астмы, многократно поступал на реанимационные отделения, последние 2 года получает базисную терапию бекотидом. В течение 2 лет приступов астмы не было. Находился на домашнем обучении с 3-го класса. В сентябре 1997 г. мальчик пошел в школу, заболел ОРЗ, затем бронхитом, несколько раз отмечались приступы удушья, не купируемые в домашних условиях, после чего был госпитализирован в реанимационное отделение. Повторно попадал туда после коротких периодов пребывания дома, что связывали с наличием аллергии на шерсть собаки. Расстаться с животным семья не смогла.
|
|
|
Соматический статус в РЦ. Состояние оставалось стабильным, удовлетворительным. Физическое развитие оценено как низкое, гармоническое. Лечащий врач отмечает сниженный эмоциональный тонус ребенка с момента поступления, его тревожность, большое количество жалоб па затрудненное дыхание. При плановом обследовании и во время жалоб ребенка на удушье признаков бронхоспазма не было. В школу отказывался ходить, объясняя это начинающейся головной болью из-за духоты. От прогулок отказывался. С детьми играл осторожно. На появление воспитателя с несколько более жесткими требованиями к детям мальчик повторно отреагировал жалобами на затрудненное дыхание без объективных признаков приступа.
|
|
|
Психический статус. В беседе был малоактивен, напуган, осторожен, о своих переживаниях говорил односложно. Все время напоминал о необходимости принимать лекарство, хотел под этим предлогом покинуть кабинет психотерапевта. Разочарован тем, что психотерапевт умеет оказывать неотложную помощь, а в отделении психотерапии имеются все необходимые препараты для купирования приступа и нет повода уходить, прерывать беседу при малейшем изменении состояния или затруднении дыхания.
Послушен, самостоятельно кабинет не покидал. Создавалось впечатление зависимого поведения: все время старался понять, чего от него ждут, ждал поддержки и пояснений. Отмечает страх ходить в школу, страх оставаться дома одному. В школу ходить отказывался, о будущем говорить не хотел, сомневался в необходимости и целесообразности занятий психотерапией. В процессе работы выяснилось, что родители частенько улаживают проблемы его успеваемости с помощью материальной стимуляции преподавателей. Не считает неспособность посещать школу значительной проблемой.
|
|
|
Имели место проявления алекситимии: не мог описать ни свои чувства, ни свое настроение в различных ситуациях и в ситуации «здесь и теперь». Воображение развито слабо, не любит фантазировать, сны снятся редко. Отмечалась тенденция к подчеркиванию значения и необычности своего заболевания.
Речь была медленной, малоэмоциональной, словарный запас небогатый, нарушений артикуляции не выявлено. Интеллектуальные способности в клинической беседе создавали впечатление сниженных. Выражен астенический синдром: имели место раздражительность, истощаемость внимания и утомляемость, снижение работоспособности и памяти во время беседы. Навыки самообслуживания не сформированы. Мотивация к самостоятельной деятельности отсутствует. Создается впечатление, что подросток боится стать здоровым, не зная, что потом будет делать в этом новом состоянии.
Психотическая симптоматика не выявляется.
Психологический статус. Уровень интеллекта соответствовал возрастной норме по результатам теста Равена. Уровень тревожности по Ч. Д. Спилбергу и Ю. Л. Ханину – средний: СТ и ЛТ = 36. По данным ЦТО, наиболее эмоционально значимыми были отношения к болезни, школе, родителям мальчиков своего возраста. Уровень агрессивности в целом и все ее виды по данным опросника А.Басова – А. Дарки были ниже, чем у ровесников. Самый низкий уровень имела физическая агрессия, самый высокий – вербальная и чувство вины.
|
|
|
По данным теста рисуночной ассоциации С. Розенцвейга выявлены особенности реакции в ситуации фрустрации: взятие на себя неадекватной вины, стыда, аутоагрессивные элементы поведения; подавление агрессии и негативного аффекта, трудности при распределении ответственности, страх перед действиями, способствующими достижению цели.
При исследовании особенностей внутрисемейных отношений с помощью опросника АСВ (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1987,1999) у матери выявлены стиль воспитания сына по типу гиперпротекции и проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств. Страх утраты ребенка заставляет мать избыточно контролировать поведение сына, мешает его возмужанию. Отец предъявлял недостаточное количество требований к сыну, что способствовало формированию у ребенка черт инфантилизма.
Супервизия. Супервизируемые вместе с супервизором провели обсуждение данных анамнеза, клинических и психологических характеристик ребенка, особенностей семейного контекста. Далее психотерапевты выдвинули гипотезы о психологических мишенях в личностном и межличностном пространствах ребенка. Обсудили выбор метода психотерапии.
Гипотезы психотерапевтов
1. Особенности семейного контекста:
• нарушение супружеских отношений, эмоциональный «развод» супругов;
• эмоциональное отвержение ребенка родителями, особенно матерью;
• страх и тревога матери в связи с тем, что ребенок как бы напоминает своими личностными особенностями ее самое;
• роль сына в семье – «носитель симптома», который в качестве «квазиклея» (Minuchin S., 1974) поддерживает ее целостность.
2. Личностные характеристики Федора К. (см. «Психологический статус»).
3. Выбор метода психотерапии:
• семейная психотерапия.
Супервизор Э. Г. Эйдемиллер провел очную супервизию в виде клинико-психотерапевтической сессии с целью уточнения диагноза, проверки психологических и психотерапевтических гипотез, выбора метода психотерапии.
В кабинет вошел маленький мальчик с улыбкой смирения на лице. Самостоятельно выбрал стул близком расстоянии к врачам и психологам. Мы расценили такое поведение как емонстративное. Для установления раппорта мы начали обсуждать общие темы, условия отдыха и жизни в РЦ. Супервизор рассказал подростку о своих ощущениях во время лечения в больнице. В беседе ответы мальчика были односложными, отмечались затруднения в описании своих эмоций. Для улучшения контакта супервизор использовал технику диссоциации: психотерапевт взял на себя роль мальчика-чукчи, который недавно приехал в Санкт-Петербург и хочет узнать у Ф. условия жизни в этом городе и в этом санатории. Такая роль была выбрана для уменьшения возрастной дистанции. Психотерапевт в роли ребенка, приехавшего издалека и говорящего на другом языке, сделал естественной ситуацию уточнения значения слов и понятий, необходимых для проведения сессии. Супервизор стал своеобразным зеркалом, инструментом для описания чувств и состояний клиента, отгадывая его эмоции, желания, чувства и подбирая слова для их описания (чувство холода, жажды, страха, дискомфорта, удовольствия, наслаждения). Из беседы двух мальчиков становилось ясно, что больной не любит те времена года, которые связаны с посещением школы, так как плохо чувствует себя в школе, считает себя дураком, боится учителей, особенно учителей-мужчин, не любит обращаться за помощью к родителям. Супервизор ввел в игру своего коллегу врача-мужчину в роли строгого учителя. При его приближении к Федору у мальчика отмечен страх, сопровождаемый явными вегетативными реакциями: подросток сжался, полуотвернулся от «учителя», обхватил себя руками, а затем расхохотался. В силу выраженной психологической защиты Ф. отрицал пережитый страх в этой ситуации. Изменяя свои роли, психотерапевт позволил Ф. соприкоснуться с переживаемым страхом, соприкоснуться и описать телесные ощущения и эмоции, т. е. он пытался сделать то, что должна была делать мать, когда ее сыну было не больше 3 лет. В дальнейшем был проведен поиск личностного ресурса. Супервизор вновь предложил игру, игру «в фантазии» о предстоящем счастливом моменте жизни мальчика. Постепенно стала вырисовываться картина быстрой езды на машине с ощущением мелькания предметов на дороге, дуновения свежего ветра, легкости, парения над землей. Лицо мальчика розовеет, появляется улыбка, удовольствие.
Психотерапевт обращает внимание на особенный озорной взгляд Ф. и задает ему вопрос, указывая на область его груди: «У тебя здесь живет Дьявол?». Мальчик соглашается. В результате приемов диссоциации, проигрывания ролей, кларификации переживаний были определены не только основные проблемы подростка, но и найден резерв его личности – агрессивность, проявляющаяся в иронии, осмеянии себя, озорных играх (взрывание петард и др.), – который в силу особенностей воспитания был подавлен. В завершение работы супервизор использовал метафору, сказав мальчику, что в результате психотерапии он научится водить локомотив по самостоятельно проложенным рельсам и в самостоятельно выбранном направлении.
Диагноз: бронхиальная астма, акцентуация личности по демонстративно-гиперкомпенсаторному типу, невротическая фиксация болезни как наиболее безопасного способа существования в мире. Были определены цели психотерапии в условиях РЦ: отработка проблем ценности жизни, повышение самооценки, обучение распознаванию и вербализации эмоций, выработка мотивации к межличностным отношениям, в том числе со сверстниками, отработка тактики поведения в проблемных ситуациях с использованием психологического ресурса. Отмечена возможность и ценность семейной психотерапии при согласии родителей.
Заключение супервизора
Демонстрируемый случай, по нашему мнению, позволил выявить ряд факторов, способствующих формированию и поддержанию заболевания у данного ребенка. Инфантилизм матери, обусловленный дисфункциональным контекстом семьи родителей и заболеваний в форме бронхиальной астмы, раннее вступление в брак, ранние роды не позволили ей сформировать гармоничную семью. Она недостаточно уверенно и успешно справлялась с ролью жены и матери. Выздоровление матери после рождения сына и заболевание его сразу после рождения бронхиальной астмой мы рассматриваем как своеобразную передачу симптома от матери к ребенку. Личностные характеристики матери: инфантилизм, пониженная самооценка коррелирует с таковыми у ее сына.
При проведении супервизором сеанса психотерапии нашли подтверждение гипотезы, выдвинутые психотерапевтами.
Кроме этого, супервизор обратил внимание супервизируемых на систему воспитательных действий в семье, формирующих у Федора «ложную самость», вследствие чего он демонстрирует окружающим зависимое поведение, а подавляет в себе агрессивность.
Заболевание ребенка способствовало и, видимо, способствует сохранению семьи и личной значимости этой женщины. В семье существует супружеский конфликт, который затрудняет принятие мужской роли сына матерью и им самим, блокирует проявления всех видов агрессии, в том числе и конструктивной.
Ребенок и семья нуждаются в длительной, интенсивной, параллельной психотерапии. Было предложено два варианта:
1-й вариант – индивидуальная аналитическая для мальчика и супружеская для родителей;
2-й вариант – параллельная аналитическая психотерапия сына и матери.
Психотерапия. С мужчиной-психологом мальчик работать отказался. Работа проводилась двумя женщинами-психотерапевтами, так как один на один в кабинете с психотерапевтом чувствовал себя неловко. Проведено 8 сеансов продолжительностью по 60 минут каждый. Одна из психотерапевтов играла роль матери, поддерживающей ребенка, озвучивающей его желания, мысли, чувства. Другая проводила активную реконструктивную линию. Первые сеансы были посвящены налаживанию коммуникаций со взрослыми: подростку предлагалось рассадить на стулья присутствующих психотерапевтов и определить место, удобное для себя, определить тему обсуждения, рассказать о хороших событиях, произошедших за день. Для повышения самооценки мальчика один из сеансов посвятили обсуждению ухода за любимой собакой и ее щенками. Выяснилось, что он хорошо знает поведение собак, умеет бережно обращаться и самостоятельно ухаживать за ними. Мы обратили внимание на самоограничивающее поведение: «не хочу говорить громко и внятно, не хочу дышать медленнее и свободнее». Проявлялось сопротивление предлагаемым упражнениям, действиям («Для чего это надо? Что потом будет?»), которое впоследствии несколько сгладилось. Во время сеансов психотерапевты делились положительными и отрицательными чувствами, помогали ребенку определить свои чувства, поделиться ими, обращали внимание: на связь между эмоциями и телесными ощущениями, темпом и глубиной дыхания. Ситуации страха мужчины-учителя, страха самостоятельного вопроса, обращенного к учителю, и страха ответа на уроке были обсуждены и проиграны несколько раз в режиме прерывания и перемены ролей. Проведено пробное (совместно с психотерапевтом) посещение урока. Темп работы на каждом сеансе и темп продвижения от проблемы к проблеме был крайне медленным, но движение поступательным. Психотерапевты обращали особое внимание на приемлемость и значение для ребенка происходящих у него изменений. Результаты психотерапии. Активность мальчика несколько возросла, он стал посещать по два урока в школе, стал участвовать в прогулках, играх детей. Жалобы на удушье предъявлял редко, соматическое состояние стабилизировалось, стало возможным снижение дозы противоастматических препаратов, в том числе и гормональных.
При повторном психологическом тестировании с помощью теста рисуночной ассоциации С. Розенцвейга отмечено снижение количества психологических защит, появление способности дольше переносить неприятную ситуацию. Уровень агрессивности повысился, стал приближаться к уровню агрессивности у ровесников. По данным ЦТО, стал спокойнее относиться к себе и к школе. Родители на повторную беседу не пришли. От продолжения лечения в РЦ и дальнейшей
психотерапии отказались.
Катамнез. Через год из беседы с матерью по телефону выяснено, что мальчик за прошедший период в стационаре не лечился. Он сам вместе с матерью варьирует дозы гормонов, стал активнее и спокойнее, но продолжает учиться на дому. В центр по лечению неврозов не обращались: мама боялась, что ребенок начнет болеть, потому что идти туда далеко. В школу не ходит по той же причине. Мать не работает. Собака по-прежнему живет в доме. Ребенок и семья нуждаются в длительной, интенсивной психотерапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В конце XX в. психотерапия в нашей стране развивалась сначала вширь, а затем и вглубь. Процесс развития продолжается. Сначала психотерапевты с жадностью ловили каждое новое слово, изучая каждый новый (для себя) метод психотерапии, причем появилась «мода» на психотерапию, основанная на любопытстве, интересе, тревоге и зависти.
Одни психотерапевты с гордостью называли себя сторонниками интеракционного подхода Э. Берна, другие высоко поднимали свои знамена, на которых крупными буквами было начертано «НЛП».
Мало было быть влюбленным в свой метод, нужно было еще и настороженно коситься в сторону соперников: а какое «секретное оружие» они купили на Западе или изобрели сами (в последнее верилось слабо)?
Однако – и это приятно – то, о чем я говорил, уже в далеком прошлом. Мои коллеги-сихотерапевты заняты своим делом. У каждого психотерапевта, придерживающегося определенного направления или метода психотерапии, есть свои клиенты.
Актуальной потребностью психотерапевтов сейчас стала концептуализация свой профессиональной деятельности. И это я называю развитием психотерапии вглубь.
Важный вопрос – поиски теории личности, теорий социальной психологии, философии, системного подхода, обеспечивающих психотерапевта своеобразным компасом, с помощью которого он осуществляет движение от берега дилетантизма – эмпиризма к берегу профессиональной психотерапии.
Профессиональная психотерапия – это та психотерапия, которая имеет свою идеологию (базисные теоретические концепции), психотехнологию проведения сеансов психотерапии; методику исследования процесса и эффективности психотерапии; систему подготовки профессионалов и стандарты профессии.
Важное место в современной психотерапии России заняли психоанализ и аналитические методы психотерапии.
Это не дань моде, тем более, как мне кажется, мода в психотерапии умерла. Каждый психотерапевт доволен своим обликом, подростки сказали бы – «прикидом».
Благодаря «школе психоневрологии» В. М. Бехтерева выросли оригинальные психологи, психиатры и психотерапевты. Среди них заметное место занял В. Н. Мясищев, создавший «патогенетическую психотерапию неврозов», «психологию отношений». Он на много лет опередил тех психоаналитиков, которые создали «теорию объектных отношений».
Психотерапия, которую проводили В. Н. Мясишев, Е. К. Яковлева, А. Я. Страумит, С. С. Либих, В. К.Мягер, Б. Д. Карвасарский и др., с полным основанием могла быть названа (а мы и называем ее именно так) аналитической психотерапией.
Именно благодаря этой идее и этой практике шло развитие групповой и семейной психотерапии в СССР и России.
Психоанализ, который для одних психотерапевтов в настоящее время является толькомировоззрением, а для других – и мировоззрением, и методом психотерапии, создал питательную среду для развития различных направлений и методов психотерапии.
Семейная психотерапия Н. Аккермана выросла из психоанализа. Системная семейная психотерапия, возникшая первоначально как реакция оппозиции психоанализу,в настоящее время обрела значительное количество как сторонников, так и критиков. Позитивные стороны системной семейной психотерапии мы рассмотрели в нашей книге.
Самые серьезные замечания, которые высказывают оппоненты системной психотерапии, – это ее схематичность и механицизм; акцент на прояснении границ и функционировании подсистем при игнорировании личностных переживаний клиента/клиентов.
Именно поэтому мы отважились на создание собственной модели аналитико-системной семейной психотерапии.
Большие перспективы для развития психотерапии вообще, и семейной психотерапии в частности,открывают нарративный или конструктивистский, подход, который я бы с полным основанием назвал самостоятельным направлением в семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., 2001). В своем практикуме, который является своеобразным продолжением монографии «Психология и психотерапия семьи», я и мои коллеги постарались собрать новые методы психологической диагностики семейного функционирования, психотерапии и консультирования, большинство из которых являются авторскими.
Я хочу выразить благодарность коллегам по кафедре, в первую очередь профессору В. А.
Ташлыкову, которые помогали создать атмосферу, благоприятную для творчества.
Особая благодарность клиническому ординатору Е. Б. Сомовой и ассистенту Н. В. Александровой за
выполнение трудной работы – трансформацию содержания видеозаписей сеансов психотерапии в
стенограммы.
188
Наконец, самая большая благодарность родственникам и близким нам людям – их поддержка
материализована в каждом печатном знаке книги.
Читатель! Тебе спасибо за то, что захотел прочитать нашу книгу. Спасибо!
Июль 2001
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 92; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!