Супервизор – Э. Г. Эйдемиллер.
Супервизия в семейной психотерапии
Цель занятия: ознакомление с понятием «супервизия в семейной психотерапии».
Средства достижения цели: изучение теоретического материала, анализ стенограмм сеансов семейной психотерапии.
Супервизия – довольно распространенный метод обучения в медицине, но в психотерапии она стала уникальным методом обучения.
Теории рассматриваются на лекции или описаны в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапию, в процесс которой вовлечены два, три и более человек, их отношения, переносы и противопереносы, невозможно изучать только традиционными способами преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. В определенной степени супервизия идет параллельно психотерапии. Как психотерапия, которая дает возможность пациенту высказать самое важное на приеме у специалиста, так и супервизия позволяет супервизируемому предоставить на супервизию выборочный материал терапии. Супервизируемый нередко приносит запись фрагмента терапевтического сеанса, сделанный в зависимости не столько от лимита времени, сколько от бессознательных установок психотерапевта.
Основные понятия в супервизии
Супервизор – квалифицированный специалист-психотерапевт, проводящий супервизию путем профессионального консультирования психотерапевта, обратившегося за супервизией.
Консультирование проводится им на основе наблюдения и специфического анализа зафиксированных фрагментов практической работы психотерапевта с последующим или одновременным обсуждением с коллегой особенностей терапевтического контакта текущей или планирующейся лечебной стратегии и тактики. Обсуждение проводится в форме диалога и обратной связи супервизора, завершается его устными рекомендациями и письменным заключением.
|
|
|
Требования к образовательному стандарту по психотерапии, закрепленные Приказом МЗ МП РФ № 294, рекомендуют привлекать для проведения супервизии психотерапевта наиболее высокой квалификации. В то же время для проведения супервизии специалист должен обладать не только необходимыми теоретическими и практическими навыками, но и методологическим опытом. Поэтому предварительная подготовка психотерапевтов для супервизорской работы должна проводиться в соответствии с образовательным стандартом, подтвержденным сертификатом. По согласованию с Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ, профессиональная ассоциация психотерапевтов может регулярно публиковать списки сертифицированных супервизоров для регионов России с целью обеспечения доступности супервизии по территориальному принципу и свободного выбора супервизоров психотерапевтами. Это позволит супервизорам в дальнейшем сохранять независимость от административных влияний и поддерживать недирективный, коллегиальный стиль взаимоотношений с психотерапевтами, обращающимися за супервизией. Процесс супервизии не является экспертизой квалификации специалистов, поэтому официальное назначение супервизоров по иерархическому принципу (например, заведующих отделениями или главных психотерапевтов) нецелесообразно. Формальная фигура более высокого ранга, предназначенная, скорее, для функции директивного контроля, вызовет недоверие и сопротивление профессионалов, снизит число спонтанных обращений за супервизией и затормозит развитие института супервизии. Супервизор, как наиболее квалифицированный и способный к обучению специалист, избавленный от функции контроля и административного давления, будет пользоваться большим авторитетом и доверием коллег, обеспечивая укоренение и развитие института супервизии на отечественной почве.
|
|
|
Супервизируемый (объект супервизии) – это практикующий психотерапевт или специалист, проходящий стажировку по психотерапии и обратившийся за супервизией. Его потребность в супервизии определяется как собственным запросом с целью профессионального и личностно-профессионального роста, так и необходимостью в получении сертификата психотерапевта с зачетом не менее 50 часов супервизии.
|
|
|
Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентом/пациентами (разные фазы психотерапии – от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов терапевтической интервенции до применения собственно психотерапевтических методов и подведения итогов работы). Кроме того, супервизируемый должен предусматривать концептуальное обоснование медицинского диагноза, психосоциогенеза заболевания и отдельных симптомов, а также обоснование избранной им стратегии и тактики лечебной помощи.
Личностные проблемы супервизируемого могут быть предметом обсуждения с супервизором скорее как исключение, если обнаруживается тесная связь первых с трудностями терапевтического контакта и терапевтической интервенции. В некоторых случаях заявка супервизируемого может содержать анализ причин сопротивления пациентов процессу лечения или «выпадения» (drop out) пациентов из лечебного процесса.
|
|
|
Супервизорский контракт – документ, составленный в форме единовременного или долгосрочного договора между супервизором и супервизируемым (в случае групповой супервизии – между супервизором и каждым участником групповой супервизии). В супервизорском контракте оговорены следующие условия супервизии:
• предварительно обсужденные цели супервизии, исходящие из заявки супервизируемого и требований супервизора;
• количество предоставляемых на супервизию случаев (пациентов);
• фиксированное место, количество и время встреч;
• модель, уровень, форма и вариант супервизии;
• форма и объем материала, представляемого супервизируемым;
• количество рабочих (оплачиваемых) часов супервизора;
• количество зачетных часов супервизии;
• форма заключения супервизора и сроки его представления;
• гонорар супервизора (сумма, форма и сроки оплаты).
Контракт скрепляется личными подписями супервизора и супервизируемого.
Непременным условием контракта является соблюдение конфиденциальности информации, касающейся представленного пациента и личностно-профессиональных качеств супервизируемого.
Формы супервизии
Очная супервизия – это вариант котерапии с обсуждением наблюдаемой супервизором работы супервизируемого немедленно после окончания лечебной сессии (индивидуальной, семейной или групповой) или пребывания на психотерапевтическом сеансе и управление событиями по мере необходимости. Присутствие котерапевта (супервизора) на сессии согласовывается с пациентом, членами лечебной группы, семьи.
Разделяют несколько вариантов очной («живой») супервизии в зависимости от временных, пространственных и личностных параметров: временная (немедленная или отсроченная), пространственная (внутри или снаружи комнаты) и личностная (с присутствием пациента). Последняя форма возникла из школы системной психотерапии.
Существует еще одна разновидность очной групповой супервизии: пациент со сложным клиническим случаем приходит на консультацию, и психотерапевт должен быть готов к групповой дискуссии. Правила работы группы заключаются в организации супервизором индивидуальных заданий (например, один участник фокусируется на нарушениях границ в семье, другой – на особенностях стиля общения). Задача супервизора – руководить групповым процессом и суммировать полученные данные.
Преимущество этого метода заключается в приобретении равного уровня компетентности среди членов группы. В последние годы стало популярным привлекать к работе наблюдательную, или «отражающую», команду. Она может посылать сообщения в комнату, входить, поддерживать, а иногда оппонировать психотерапевту. Такая команда иногда формируется таким образом, чтобы ее участники могли заменить психотерапевта на следующей сессии или эмоционально вовлекаться в интервью с пациентом (семьей). Члены команды могут быть привлечены для генерации идей и гипотез, а также способов психотерапевтических вмешательств. При таком подходе сочетаются лечение и тренинг.
Причиной популярности этого метода в системной семейной психотерапии служит «групповое осознание» проблем клиента и его семьи.
Преимущества очной супервизии: меньше временных и материальных затрат, лучший контакт супервизора с супервизируемым и большая степень доверия к супервизору, сочетание обучения и психотерапии. Недостатки: подавление спонтанности супервизируемого, излишняя «включенность» супервизора в контакт с пациентами, снижающая качество восприятия и анализа текущей информации от супервизируемого; зависимость психотерапевта от опытного коллеги и подкрепление его пассивной позиции; вторжение в конфиденциальность психотерапии; разрыв естественного течения занятия; механизация терапевтического процесса, нарушение границ между психотерапевтом и супервизором.
Заочная супервизия считается наиболее оптимальной. Супервизируемый, исходя из предварительной договоренности с супервизором, предоставляет ему те или иные материалы психотерапевтической работы (индивидуальной, семейной, групповой). Результаты могут быть представлены в виде устного доклада (обычно для групповой супервизии) о какой-либо одной терапевтической сессии или серии сессий, в виде стенограммы или аудио-, видеозаписи.
Очно-заочная супервизия – специфическая форма, используемая в системной семейной психотерапии.
Она осуществляется группой супервизоров котерапевтов, находящихся в соседнем кабинете и наблюдающих работу супервизируемого через одностороннее прозрачное зеркало. Если супервизируемый испытывает трудности в какой-то момент семейной сессии, он может проконсультироваться с супервизорами по телефону, о чем предварительно договариваются с семьей.
Группа супервизоров в данном варианте не только проводит текущую супервизию, но и участвует в выработке заключения и рекомендаций для семьи. В некоторых случаях супервизор может присутствовать на семейной сессии очно.
Варианты супервизии
Варианты супервизии подразделяются на индивидуальный, групповой и коллективный в зависимости от объекта супервизии. Объектом супервизии, соответственно, может явиться один психотерапевт, группа психотерапевтов или коллектив специалистов. Выбор того или иного варианта определяется преимущественно запросом супервизируемого и возможностями супервизора.
Индивидуальная (личная) супервизия – супервизия по контракту, заключенному с одним супервизируемым. Материалом для данного варианта супервизии может выступать доклад супервизируемого об одном терапевтическом случае индивидуальной работы с пациентом или сеансе групповой психотерапии, аудио-, видеозапись сессии (индивидуальной, семейной, групповой).
Индивидуальная супервизия является наиболее эффективной супервизией высокого уровня, требующей от супервизора большего количества времени, а от супервизируемого – более тщательной подготовки представляемого материала. Она может проводиться в заочной форме, но не исключает очной и очно-заочной формы. Работа супервизора состоит в анализе представленного материала (предварительно или по ходу наблюдения) и обсуждении его с супервизируемым в заранее оговоренное время. Разбору подлежат следующие переменные.
1. При супервизии индивидуальной психотерапии:
• правомерность диагноза (заболевания или проблемы);
• концепция психосоциогенеза заболевания;
• концепция стратегии вмешательства;
• концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства;
• стиль интервью и достаточность информации для формулирования диагноза и запроса пациента, выбора стратегии и тактики вмешательства;
• обоснование выбора психологической «мишени» для текущей работы;
• качество контакта с клиентом;
• соответствие контакта стилю работы;
• выбор тактики и модели работы;
• качество выполнения выбранных приемов психотерапии;
• эффективность работы;
• трудности в проведении психотерапии (в установлении контакта, в стиле интервью, выполнении принципа информированного согласия, в целенаправленности, последовательности и мастерстве выполнения каждой из продемонстрированных техник).
2. При супервизии групповой психотерапии:
• модель групповой работы;
• качество контакта с группой;
• концепция стратегии вмешательства;
• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;
• обоснование выбора психологической мишени для текущей работы;
• выбор тактики и стиля работы;
• качество выполнения избранных приемов психотерапии;
• степень понимания и использования групповой динамики;
• результативность работы;
• трудности и ошибки в проведении групповой сессии.
3. При супервизии семейной психотерапии:
• модель работы с семьей;
• качество присоединения и контакта с каждым членом семьи;
• концепция стратегии вмешательства;
• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;
• обоснование выбора психологической «мишени» для текущей работы;
• выбор тактики, стиля и приемов работы;
• качество выполнения избранной техники работы;
• умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода;
• эффективность работы;
• другие варианты и трудности проведения семейной сессии.
При обсуждении результатов сеанса супервизору лучше давать супервизируемому описательную обратную связь по поводу таких личностно-професспональных качеств супервизируемого, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации. При соответствующей подготовке супервизора и готовности коллеги анализу и обсуждению подлежат и такие категории контакта, как перенос/противоперенос, «слепые пятна» в работе супервизируемого, что сопровождается рекомендациями по их проработке. В то же время степень конфронтации и директивности в контакте супервизора с коллегой должна быть контролируемой, в контакте необходимо практиковать такие элементы психологической поддержки, которые снижают сопротивление, исключают отрицание, рационализацию и другие виды психологической защиты.
В целях стимуляции процесса саморефлекции и самокоррекции при выполнении супервизии первого уровня прямая обратная связь требует от супервизора наибольшей деликатности, сохранения атмосферы безопасности и доверительности контакта. Для супервизора необходимыми качествами являются не только профессиональная компетентность, но и владение методикой и методологией обучения, способность к воодушевлению и побуждению коллеги к спонтанности и активности, усилению эмпатии и используемых психотерапевтических приемов, что, безусловно, ведет к продуктивному изменению перспектив в ведении представленного на супервизию случая и профессиональному развитию супервизируемого.
В ходе обсуждения супервизор составляет заключение в письменной форме, где отражаются только особенности работы супервизируемого, без описания личностно-профессиональных качеств, дается оценка работы и рекомендации супервизируемому. Обязательна отметка о количестве часов супервизии. Она делается в супервизорском заключении и в личной карте супервизируемого.
Заключение и отметка в личной карте супервизируемого сопровождаются отметкой даты и личной подписью супервизора.
В то же время в предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое супервизируемым) время супервизора: анализ представленных супервизору материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым – 1 час, оформление заключения – 0,5 часа.
Групповая супервизия – супервизия до долгосрочному контракту, заключенному супервизором с группой супервизируемых психотерапевтов.
Цель групповой супервизии в большей мере, чем при индивидуальной супервизии, дидактическая: расширение арсенала концепций, подходов, тактики и т. д. за счет мнений всех участников групповой супервизии. Обычное число участников группы: 6-10 (определяется контрактом). В качестве супервизируемого на каждой групповой сессии (по определенному графику) выступает один из участников группы. Материалом для супервизии является устный доклад супервизируемого по 1 терапевтическому случаю (обычно описание 1 сессии с пациентом, включая краткое изложение анамнеза и описание клинической картины и терапевтического подхода). Доклад адресуется супервизору и остальным участникам группы и может сопровождаться иллюстрацией видеозаписи психотерапевтической сессии.
Общая продолжительность цикла групповой супервизии – 1 год, продолжительность каждой встречи – 2 часа; группа встречается с супервизором 1 раз в неделю, каждая встреча структурирована фазами работы (контроль над структурированием времени и целенаправленностью работы осуществляет супервизор).
Фазы работы
1-я фаза. Доклад супервизируемого и формулирование им заказа; продолжительность – 30 минут. Затем – групповое обсуждение при молчании докладчика (15 минут): участники группы проводят дискуссию, соглашаясь с методом и техникой вмешательства или отвергая их, но не касаясь личностных качеств докладчика. На этой фазе возможны вопросы к докладчику, направленные на прояснение информации о пациенте.
2-я фаза. Обмен чувствами: участники группы, по возможности спонтанно, делятся своими чувствами по поводу пациента. Эта фаза чрезвычайно важна для установления безопасной атмосферы в группе; кроме того, она способствует осознанию супервизируемым «слепых пятен» в своей работе. Продолжительной фазы – 15 минут.
3-я фаза. Концептуализация. Супервизор опрашивает каждого участника группы о его собственной концепции психогенеза проблем пациента или его лечения. Ни одно из мнений не опровергается и не осуждается супервизором и другими членами группы, дискуссии на этой фазе нецелесообразны. Продолжительность фазы – 45 минут.
4-я фаза. Обобщение супервизора. Супервизор анализирует и в краткой форме обобщает качество работы супервизируемого, предлагая собственную концепцию психосоциогенеза и тактики работы с данным пациентом в качестве одного из возможных вариантов. Продолжительность фазы – 15 минут.
Помимо структурирования работы группы, супервизор выполняет и такие дополнительные задачи:
недирективным путем стремится научить супервизируемого и других участников группы использовать более результативные стратегии вмешательства; защищает супервизируемого от возможной депрессивной реакции на групповое давление; наблюдает за общением в группе и следит за сохранением атмосферы безопасности; анализирует дополнительные составляющие контакта на допустимом для данной группы уровне (например, анализ сопротивления, переноса/противопереноса, проективной идентификации и других психологических защит), способствует свободе и открытости высказываний, стимулирует развитие способности к концептуализации у участников группы. Если в группе возникает ситуация давления на супервизируемого, супервизор стремится к минимизации агрессии (например, переключением внимания участников группы на анализ их собственных эмоций), но в обобщении может использовать информацию о групповой динамике для более продуктивной проработки особенностей контакта супервизируемого с пациентом.
Группа коллег при проведении групповой супервизии действует как поддерживающая система, объединяя профессионалов в своем городе, регионе, и служит инструментом профилактики профессиональной деформации психотерапевта.
По окончании контракта на каждого участника группы пишется супервизорское заключение.
Контрактом предусматривается, что каждый участник представит на групповой супервизии не менее 2 пациентов (психотерапевтических сессий). В личной карте супервизируемого засчитываются по 2 супервизорских часа за каждый случай, представленный группе.
Очная и заочная супервизия.
Случай семейной психотерапии
Наблюдение 10. «Идентифицированный пациент» – Надя, 13 лет.
Обратилась мать Нади, Наталья, с жалобами на нарушения поведения у дочери: конфликтность, агрессивность, периодическое воровство денег из семьи и у подружек, манкирование учебой, лживость.
Анамнез. До рождения дочери родители были 6 лет в бездетном браке. Когда отец узнал о беременности, он не поверил, что это его ребенок; вскоре ссора между супругами закончилась разводом. Дед по линии матери характеризовался как исключительно честный и порядочный. После войны «воевал с бендеровцами», что послужило поводом для неприязни местного населения к их семье впоследствии. Последние годы служил пограничником в Закарпатском военном округе. Умер в 1979 г. от рака прямой кишки. Из-за национальных конфликтов семья была вынуждена переехать из Львова в Санкт-Петербург. Обмен и переезд организовал младший брат Натальи, Сергей, уже к тому времени живший в нашем городе. У него есть жена Татьяна и сын Андрей, 20 лет, студент стоматологического факультета. Бабка Вера Дмитриевна по характеру энергичная, работоспособная, только осенью этого года ушла на пенсию, что сразу отразилось на бюджете семьи. Мать по характеру тревожно-мнительная. С начала беременности и до последнего времени отмечала тревогу, страх потери ребенка, ограждала девочку от возможных вредностей. В семье брата племянник Андрей с раннего детства страдал аллергическим дерматитом.
Беременность протекала на фоне постоянных семейных конфликтов. В результате мать на 8-м месяце беременности уехала из семьи в маленький подмосковный городок, где жила и работала ее тетя, врач-гинеколог. При родах матери было сделано кесарево сечение. К груди ребенка приложили сразу, но в связи с отсутствием молока на 1-м месяце девочку превели на искусственное вскармливание. Страх, что у дочери появится аллергия в связи с искусственным вскармливанием, заставлял мать уже с раннего детства девочки вводить жесткие ограничения и диеты. Хотя реальных аллергических проявлений у ребенка не было, от нее прятали конфеты, цитрусовые, варенье. С 8-9 лет наблюдалась у педиатра с непонятными высыпаниями на коже. Диагноз в амбулаторной карте: «васкулит почечного генеза». Родители боялись аллергии, но она не возникла.
В ясли-сад пошла с 2,5 лет. Считалась непослушной, непоседливой, независимой. С 4-5 лет отмечены кражи и поедание спрятанных в доме конфет, а также кражи из детского сада понравившихся игрушек. Во 2 классе украла коробку конфет и 100 рублей и купила себе сладостей. Учиться не нравилось, с 3-го класса начала периодически пропускать отдельные уроки, и учительница обращала внимание матери на манкирование девочкой учебы и побеги в столовую с уроков. В буфете покупала конфеты, пирожные, «жвачку» и т. д. Деньги крала дома. После школы не спешила домой, гуляла по торговым ларькам, киоскам, также приобретая сладкое. Мать и бабушка стали контролировать ее приход и уход из школы, приготовление уроков. С 5-го класса пришлось дополнительно заниматься с репетитором по математике. Стала более агрессивной, конфликтной, вспыльчивой, жестокой. Уговорила взять в дом кошку, которую принес дядя Сергей, а когда та ее поцарапала, бросила кошку о стену и сломала ей лапу. В 6-м классе была в гостях у подружки и украла там 100 рублей. Родители подружки хотели сообщить в милицию, но мать сама вернула деньги. В настоящее время в 7-м классе: грозит отчисление из-за неаттестации по многим предметам.
Осенью 1998 г. мать впервые обратилась к психотерапевту: «Вы, мужчина, может быть, сможете нам помочь? К мужчинам она относится лучше». Не видя ребенка, психотерапевт выписал лекарство (сонапакс 0,01 на ночь). На следующий день мать сообщила, что девочка съела таблетку сразу и потом целый день спала. Девочка отказалась беседовать в поликлинике, поэтому психотерапевт приехал на дом. Семья занимает 2-комнатную квартиру. В одной комнате живет девочка с бабкой, в другой – мать. У девочки есть свой секретер с учебниками и кровать. Вещи хранятся в шкафу вместе с вещами бабки. Социальный уровень семьи невысокий, живут на зарплату матери, стоматолога поликлиники, и пенсию бабки, ранее работавшей челюстно-лицевым хирургом. Иногда помогает брат матери. Недавно он купил Наде игровую приставку к телевизору, периодически берет ее на занятия по горным лыжам вместе со своим сыном Андреем, двоюродным братом Нади. Со слов бабки, мать в последнее время злоупотребляет алкоголем, что еще больше ограничивает финансовые возможности семьи. Контактов с отцом после переезда в Ленинград не было. Пока психотерапевт беседовал с матерью и бабушкой, Надя гуляла на улице. Потом пришла и заперлась у себя в комнате, согласилась выйти только к чаю.
Заочная супервизия
У врача-психотерапевта А. возникли затруднения при работе с этой семьей, и он попросил провести заочную супервизию по стенограмме одного сеанса.
Супервизор – С.А. Кулаков.
По описанию психотерапевта, первой начинает говорить бабушка (глава семьи?).
Когда она общается, принимает гордую позу, прижимает руку к груди или жестикулирует, подается вперед, поджимает губы. Лицо застывает. В речи много категоричных фраз, лозунгов. «Так нельзя. Так надо. Надо жить честно, безукоризненно, через силу, работать в две смены».
Мать. Поза застывшая, сгорбившись, мимика небогатая. Когда отвечает дочка, у нее появляется гримаса неприятия. Когда начинает говорить бабушка – замолкает. Немного перебирает руками. Девочка. Постоянно меняет позы, двигает ногами, плечами, руками. Периодически сжимает кулаки, бьет кулаком о кулак, слегка ударяет кулаком по челюсти. Гримасничает в ответ на слова матери, хихикает, «стреляет» глазами.
В ходе супервизорской сессии, проведенной в заочной форме с использованием клинических ролевых игр, выяснилось, что в семье сложились определенные стереотипы взаимодействий. Существует система правил: «детей нельзя баловать, надо воспитывать в строгости и ограничениях» (бабка), «ты для меня всю жизнь будешь маленькой» (мать). Девушку не считают «полноценным» членом семьи, с ней не обсуждают важные моменты жизни семьи, например планирование расходов на покупки и семейный бюджет, карманных денег не дают, полагая, что они и так ей все покупают. Коммуникативный стиль нарушен: взаимные нападки, перебранка. Девочка дважды показала фигу матери и стукнула себя по подбородку. Мать иногда бьет дочку и кричит на нее. Дочь считает, что мать не вправе требовать от нее хорошего поведения, ибо «сама приползает на карачках». Определился «двойной зажим»: «будь взрослой, но оставайся моим ребенком» (мать). (Построение высказывания на двух логических уровнях, взаимно противоречащих друг другу, приводят к парадоксу).
При заочной супервизии ситуация расценивалась как попытка каждой из женщин перетянуть психотерапевта на свою сторону; кроме того, здесь пришлось столкнуться с явлениями противопереноса. У психотерапевта дочка такого же возраста, скромная девочка. Он в душе боится, что она может столкнуться с такими девушками, как его пациентка.
Очная супервизия
Вторая супервизия проведена в форме очной, «живой» супервизии (с приглашением семьи на занятия с врачами, проведением сеанса психотерапии, обсуждением случая «отражающей командой»). На сеансе психотерапии присутствовали:
Мама – Наталья Дмитриевна (М.)
Бабушка – Вера Михайловна (Б.)
Дочка и внучка Надя (Н.)
Супервизируемый – психотерапевт А.
Психотерапевт, проводящий сеанс семейной психотерапии, – С. А. Кулаков.
Супервизор – Э. Г. Эйдемиллер.
С. А.: Вы жили на Украине?
М.: 35 лет я там жила. Отец был военнослужащим. Родилась в Кишиневе.
С. А.: Кто вы по национальности?
М.: Русская.
Б.: Мы с мужем объехали всю страну. Он был честный, порядочный, высокогуманный человек.
С. А.: Он давно умер?
Б.: 20 лет. Я посвятила себя молодому поколению.
С. А.: Как вы чувствуете себя в роли бабушки?
Б.: Хорошо.
С. А.: А вы, Наталья, в роли матери?
М.: Когда как.
Б.: У нас дружная семья.
С. А.: У вас преобладают женщины?
Б.: Женщины одни.
Н.: И девочка.
С. А.: Как вам без мужа? (Обращаясь к матери.)
М.: Бывает сложно. Когда нужно что-то поправить. Мужская рука, настоять, припугнуть, строго
сказать. (Надя улыбается.)
С. А.: Вы столько лет живете одна, не было возможности выйти замуж?
М.: Были, но никто не захотел быть Наде отцом.
С. А.: А для себя? Новые...
М.: Когда тебе за сорок – это сложно.
С. А.: Можно спросить девочку?
Б.: Да.
С. А.: Как тебе живется без мужчины?
Н.: Хорошо.
С. А.: А как ты относишься к тому, что мама не вышла замуж?
Н.: Это ее проблема. Без мужчин мне нормально.
С. А.: Все в семье медики. Какой твой выбор?
Н.: Ветеринар или милиционер.
С. А.: С чем это связано? Есть животные?
Н.: Да, кошка.
С. А.: Ты с ней занималась, лечила ее?
Н.: Нет, она не болела. Но я подбирала кошек.
С. А.: Попадало за это?
Н.: Да нет...
С. А.: Почему мама вздохнула?
М.: Мы были против, квартира у нас небольшая и достаток невелик. Принесенных с улицы кошек кормить не на что.
Н.: Выгоняли на улицу.
М.: В хорошие руки.
Н.: На улицу! (Девочка показывает матери исподтишка фигу.)
С. А.: Ты знаешь бюджет семьи? (Обращается к Наде.)
Н.. Нет. (Смеется.)
С. А. : Ты никогда не выписывала счета? Не знаешь, сколько тратится на твою одежду?
Н.: Много.
С. А. : Проблемы, как расходовать деньги, обсуждались женщинами?
М.: Да, обсуждаем. Бывает, остается 100 рублей на четверых в неделю.
Н.: С кем обсуждаем? С кошкой?! (Ерзает на стуле, гримасничает.)
С. А. : Кто решает денежные проблемы семьи?
М.: Бабушка.
Б.: До сих пор было благополучно. Бабушка работала. Сейчас, в связи с «обвалом», я не получаю зарплату. Бабушка в данном случае неправильно себя вела. Слишком активна и много брала не себя. А возможности изменились. Активность у девочки должна возрасти бы по мере взросления. Слишком много брала, привыкла, так воспитана. Плохо делала...
С. А. : Что именно?
Б.: Пассивность.
С. А. : Вы бы хотели передать часть функций другим членам семьи?
Б.: Да, но они активности не проявляют. Потребление, потребление, и все. Это неправильное
воспитание мной, старшим поколением.
С. А. : Теперь это возможно...
Б.: Да.
С. А. : Какие еще проблемы?
Б.: Надя, извини. Мне хотелось бы, чтобы Наденька поняла бы многие вещи. Убрать за собой, вымыть, почистить картошечку. Хотелось бы, чтобы Наденька стала более ответственной.
С. А. (к матери): А у вас какие пожелания?
М.: Чтобы Надя понимала, что ей никто плохого не желает. Привыкала бы к жизни. Спокойно говорю – делает вид, что не слышит, начинаю кричать – обвиняет, что это я научила. Побьешь, потом сама жалеешь. Контакта нет.
С. А.: Надя, а твои потребности? Как ты хочешь, чтобы с тобой общались?
Н.: Я не хочу, чтобы меня Наденькой называли. Просто Надя.
С. А.: Что бы ты еще хотела для себя?
Н.: Чтобы мама на меня не кричала.
С. А.: Всего-то? Так мало?
Н.: Да.
С. А.: Из-за чего она кричит?
Н.: Не слушаюсь часто.
С. А.: Из-за чего?
Н.: Лень делать.
С. А.: Может, маме назло?
Н.: И то и другое.
С. А.: Когда мама кричит, ты испытываешь ее на крепость?
Н.: Ага.
С. А.: А что делает бабушка?
Н.: Уходит и закрывает дверь.
С. А.: А ты?
Н.: Ухожу в свою комнату.
С. А. (к дочери): Кем ты хочешь стать?
Н.: Милиционером.
С. А. (матери): А как вы видите будущее своей дочери?
М.: Дело не в профессии. А как она сможет работать? Ответственно, внимательно, честно, добросовестно? Беспокоит нас ее учеба.
С. А.: Учеба – вторичный процесс. Когда ребенок не дорос, то он не может учиться.
М.: С 1-го класса нет усидчивости, внимания, устойчивости.
Я училась по-другому. Корпела, добивалась, а она все –«потом, пойду погуляю». Потом устала, спит. Утром будим.
С. А.: На какой возраст вы ее воспринимаете?
М. (обращаясъ к Наде): Ты для меня всю жизнь будешь ребенком, неиспорченным, беспомощным, 5-6 лет.
C.A.: (к девочке): Сколько лет ты будешь оставаться маленькой?
Н.: Я для нее всегда маленькая.
С. А.: Хорошо быть маленькой. Бабушка оставит свой лучший кусок торта?
Н.: Да.
С. А.: Мама говорит – всегда будешь маленькой...
М.: Хочется пожалеть, когда обидели. Ты всегда будешь для меня ребенком. Надя сама говорит:
«В школе я – ребенок, а вне школы – я уже большая, пойду гулять с друзьями».
С. А.: Ты хочешь быть взрослой на «тусовке» и маленькой в семье?
Н.: Да.
С. А.: А мама по отношению к бабушке маленькая?
Б.: Она взрослая, может себя обеспечить.
С. А.: А как вам удалось сохранить маленькой Надю?
Б: Мама сама училась, трудилась, видела отношения в семье, все труженики. Не знаю, наследственно ли она стала такой!?
С. А.: Дед был пограничником, а Надя нарушитель границы?
Б.: Честность у моего мужа была беспредельная.
С. А.: А Надя – нарушитель, который хочет работать в милиции?
Б. ( смеется): «Следственность» развита. Все найдет. Сколько яблок ты съела вчера?
Н. (смеется).
С. А.: Вот видите, какие ресурсы есть у девочки ! Как энергию перевести в другое русло?
Б.: Честности – ноль.
М.: «Мама, купи мороженое, я буду слушаться». Теперь ультиматум: «купи или горный костюм, или хурмы».
С. А.: А ты в горы ездишь?
Н.: С братом. Берет в горы.
С. А.: Насколько я понимаю, все ее жизненные удовольствия зависят от уроков?
Б.: Ну, не совсем так. Брат старший старается помочь.
С. А.: А Надя может помочь по бартеру своему дяде и брату? Ну, например, вымыть окна весной?
Н.: Да, могу.
Б.: Да, да. Как-то это никогда не приходило в голову! Спасибо.
С. А.: Ну, что же, наше время подошло к концу. Я благодарю вашу семью, что вы согласились исследовать ваши проблемы при публике. Надеюсь, у нас появятся еще идеи, как помочь вашей семье. Мы поделимся ими с вашим психотерапевтом. (Прощаются.)
Врачами-слушателями, входившими в «отражающую» команду, были высказаны следующие гипотезы появления в семье «идентифицированного пациента» (линейные и кибернетические гипотезы).
1. «Симптомы дочери носят характер орально-анальной» фиксации (гедонизм и сопротивление правилам семьи).
2. Воровка правды – мать, воровка радости – дочь (мать не сразу раскрыла данные анамнеза).
3. В семье двое «носителей симптома». Аддиктивный способ снятия напряжения у матери и дочери (компульсивное стремление к поиску сладкого у дочери, алкоголизация у матери, обеих объединяет атарактическая мотивация).
4. Воровство дочери как способ наказать мать.
5. Ресурс девочки: идти работать в милицию («клептоманка», мечтающая работать в милиции, – «позитивная трактовка» симптома).
6. Психотерапевт воспринимал девочку как агрессора (он мыслил линейными категориями), а на самом деле она нарушитель правил в трех поколениях (системная гипотеза возникла через метафору «пограничный пациент», нарушающий границы семьи, – деда-пограничника с «беспредельной честностью» – «семейный миф»).
7. Психотерапевт столкнулся с препятствующим противопереносом, не позволившим ему дистанцированно увидеть проблемы в семье и связать симптом и систему.
Заключение супервизора
Психотерапевты А. и С. А., каждый в свое время, приступили только к формированию раппорта. Этот процесс не завершен, поэтому выдвижение терапевтических гипотез вполне оправданно, но каждый психотерапевт должен отдавать себе отчет, что эти гипотезы пока носят предварительный характер.
Следует проверить функционирование подсистемы границ в семье и правила их соблюдения и правила их нарушения.
Возникает вопрос о степени мотивации членов семьи для продолжения психотерапии.
Супервизия психотерапии подростка с психосоматическим расстройством (бронхиальная астма)
Бронхиальная астма является одним из семи заболеваний, которые признаны психосоматическими. В. Вайцзекер(1951) сравнивает приступ бронхиальной астмы с криком и плачем ребенка, протестующего против утраты защищенности. Ранние нарушения отношений с матерью проявляются у больного как конфронтация «желания нежности» и «страха перед нежностью» (de Boor, 1965). Э. Хайм (1970) характеризует в целом больных с бронхиальной астмой как боязливых с истерическими и/или ипохондрическими чертами.
М. Фухс (1965) пишет: «Страх, становящийся агрессивной защитой, напряжение, вырождающееся в навязчивое желание владеть, – это признаки поведения, заостряющиеся в астматическом приступе и теряющие собственный, размеренный ритм». В. Бройтигам, П. Кристиан (1973) основное значение в развитии бронхиальной астмы отводят подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве – крика, плача. Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкис (1990, 1999) отмечают, что семьи больных с бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью и подавлением инициативы своих детей, блокированием «несанкционированных» ими их эмоциональных проявлений.
Психоаналитики часто обращают внимание на повторяющиеся ситуации, когда ребенок с эгодистонными фобиями смерти как бы освобождает свою мать от аналогичного страха смерти и одиночества. Мать не может выразить свой страх, так как он носит эгосинтонный характер. Ребенок, демонстрируя симптом фобии, как бы озвучивает и собственную тревогу, и тревогу своей матери.
Случай психотерапии Федора К., 12 лет. Диагноз: бронхиальная астма, гормонозависимая форма,постприступный период. Сопутствующее заболевание – гастродуоденит в стадии субремиссии.
Психологические особенности личности подростка и социально-психологические условия ее формирования указывают, с нашей точки зрения, на один из механизмов формирования и фиксации соматического симптома. Учет этих обстоятельств помог нам построить программу психотерапии. Ребенок поступил в реабилитационный центр (РЦ) «Детские дюны» (главный врач – заслуженный врач РФ Н. Б. Губина) по направлению специализированного стационара города Санкт-Петербурга для проведения реабилитации.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!