РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА ВРАЧАМИ

Заключение врача-оториноларинголога

Ф.И. ребенка__________________________________________Возраст________________

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные осмотра, диагноз _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендуемая программа обучения______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендуемые медицинские мероприятия, рекомендации по дополнительному обследованию___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач-оториноларинголог ПМПК_______________________ (Ф.И.О. врача)

(подпись) МП

Заключение врача-невролога

Ф.И. ребенка__________________________________________Возраст________________

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные осмотра, диагноз _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендуемая программа обучения______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач-невролог ПМПК_______________________ (Ф.И.О. врача)

(подпись) МП

Заключение врача-ортопеда

Ф.И. ребенка__________________________________________Возраст________________

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные осмотра, диагноз _______________________________________________________

Рекомендуемая программа обучения______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач-ортопед ПМПК_______________________ (Ф.И.О. врача)

(подпись)

МП

Заключение врача-педиатра

Ф.И. ребенка__________________________________________Возраст________________

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные осмотра, диагноз _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендуемая программа обучения______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач-педиатр ПМПК _______________________ (Ф.И.О. врача)

(подпись)

МП

Заключение врача-сурдолога

Ф.И. ребенка__________________________________________Возраст________________

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные осмотра, диагноз _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендуемая программа обучения______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач-сурдолог____________________________ (Ф.И.О. врача)

(подпись)

МП

Заключение врача-офтальмолога

Ф.И. ребенка__________________________________________Возраст________________

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные осмотра, диагноз _______________________________________________________

Рекомендуемая программа обучения______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач-офтальмолог ПМПК _______________________ (Ф.И.О. врача)

(подпись)

МП

Заключение врача-психиатра

Ф.И. ребенка__________________________________________Возраст________________

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные осмотра, диагноз _______________________________________________________

Рекомендуемая программа обучения______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач-психиатр ПМПК _______________________ (Ф.И.О. врача)

(подпись)

МП

наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

1. Фамилия, имя и отчество ребенка __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________________

3. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания) _____________________________________________________________________________________

4. Наименование образовательной организации _________________________________________

5. Наличие инвалидности, диагноз __________________________________________________

6. Данные анамнестического обследования:

Течение беременности

- беременность по счету______________________________________________________

- беременность протекала нормально / с осложнениями - токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечения, угроза выкидыша (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар)__________________________________________________________________________

Роды: какие по счету__________ , на каком сроке_______________________________________

Самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные)_______________________

Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз ______________________________________________________

Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, N )___________________

___________________________________________________________________________________

Длительность безводного периода____________

Шкала Апгар ______________________________

Вес_________, рост ребенка_______. Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация) ________________________________________________

Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)____________________________________

Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные вод и т.п.)______________________________________________

Диагноз при рождении (родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п.) ___________________

____________________________________________________________________________________

Развитие, характерное для ребенка до года: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.______________________________________________

____________________________________________________________________________________

Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад», др. __________________________________________________________________________

Моторные функции: голову держит с_____ мес, сидит с _____мес, ползает с _____ мес, ходит с_______мес, ходит самостоятельно с ______мес.

Речевое развитие: гуление с_______мес, лепет с______мес, слова с______мес, фраза с _______мес.

До года переболел (простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.)

_______________________________________________________

Развитие, характерное для ребенка до 3 лет: _____________________________________________

Заболевания в возрасте до 3 лет_______________________________________________________

после 3 лет_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания в течение жизни ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Травмы головы, сотрясение головного мозга, в возрасте ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Операции___________________________________в возрасте____________________________

7.Состояние ребенка при направлении на психолого-медико-педагогическую комиссию (указываются данные осмотра врачами разных специальностей (при наличии)

7.1. Данные осмотра врачом-офтальмологом (при наличии)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 Данные осмотра врачом-отоларингологом (при наличии)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7.3. Данные осмотра врачом-неврологом (при наличии)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.4. Данные осмотра врачом-ортопедом (при наличии)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.5. Данные осмотра врачом-сурдологом (при наличии)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.6. Данные осмотра врачами других специальностей, наблюдающих ребенка в медицинской организации

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения МП подпись лица, заполнившего выписку

Внимание! п.п. 7.4., 7.5. заполняются при наличии у ребенка нарушений слуха или опорно-двигательного аппарата

Дата добавления: 2021-04-05; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!