СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Приложение
Перечень документов, предоставляемых на ТПМПК, в рамках дистанционного обследования
1. Паспорт родителя (законного представителя) – оригинал и копия.
2. Свидетельство о рождении ребенка, паспорт ребенка (при наличии) – оригинал и копия;
3. Справка бюро МСЭ и ИПРА (для детей-инвалидов) – оригинал и копия;
4. Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);
5. Подробная характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией;
6. Заключение психолого-педагогического консилиума образовательной организации, представление специалистов консилиума/службы сопровождения (при наличии) или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии);
7. Копия заключения (заключений) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);
8. Выписка из истории развития ребенка;
9. Результаты обследования ребенка врачами на утвержденном бланке (оригинал) – от врача-педиатра, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога, при необходимости – от врача-ортопеда, врача-сурдолога, врача-психиатра;
10. Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (для школьников), рисунки (для дошкольников);
|
|
|
11. Согласие родителей /законных представителей на обработку и хранение персональных данных.
12. Заявление родителей /законных представителей на проведение комплексного обследования в дистанционном формате.
13. Согласие на отправку заключения ПМПК письмом с уведомлением почтой России.
Полный комплект копий документов направляется по электронной почте: valdaycpprk@yandex.ru
Руководителю ТПМПК Валдайского, Крестецкого муниципальных районов
от ____________________________________
______________________________________
паспорт:_______________________________
выдан ________________________________
_______________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:_______
_______________________________________
_______________________________________
тел.:___________________________________
Заявление
Прошу провести дистанционное комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью)
дата рождения ребенка «______» __________ 20_____г. с целью определения специальных образовательных условий и предоставить мне копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии.
|
|
|
Ознакомлен(а) с тем, что в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования, обследование проводится в дистанционном формате.
Согласен (на) передать документы на ПМПК посредством электронной почты / очно (нужное подчеркнуть).
_________________ _____________________
(дата) (подпись)
СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА
Я, (ФИО полностью) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________________________________________________________, паспорт _______________________ выдан (кем и когда) ___________________________________________ являюсь законным представителем несовершеннолетнего (ФИО полностью) _____________________________________________________________________________________________ (дата рождения) _______________________ на основании ст.64 п.1 Семейного кодекса РФ1.
Настоящим даю согласие на обработку специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Валдайского, Крестецкого муниципальных районов, расположенной по адресу Новгородская область, г. Валдай, ул. Кузнечная площадь, д. 3в, персональных данных моего ребенка, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных в соответствии c п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»:
|
|
|
· данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспортные данные); данные о возрасте и поле, данные о гражданстве;
· адрес регистрации и фактического проживания, контактная информация (телефон, e-mail и т.п.);
· данные об образовании;
· данные о месте работы;
· данные о составе семьи, а также данные об усыновлении, патронаже, попечении;
· документы и сведения о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинские заключения и выписки, обменные карты, амбулаторные карты, обратные талоны, данные о противопоказаниях и т.п.);
· документы и сведения о физическом и психическом развитии (анамнестические данные, протоколы и заключения обследований, бланки и результаты анкетирования, опросов и т.п.);
· данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организации.
|
|
|
Я даю согласие на использование персональных данных ребенка исключительно в следующих целях:
· ведение внутренней статистики и отчетной документации ПМПК;
· проведение мониторинга выполнения рекомендаций ПМПК.
Настоящее Согласие предоставляется на осуществление сотрудниками ПМПК, уполномоченными на сбор, хранение и обработку персональных данных, следующих действий в отношении моих персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, уничтожение, блокирование, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я даю согласие на обработку персональных данных ребенка как автоматизированным способом, так и без использования средств автоматизации.
Обработка персональных данных, не включенных в общедоступные источники, прекращается по истечении десяти лет с момента проведения обследования. После указанного срока данные удаляются из информационных систем ПМПК.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Согласен /согласна, что ПМПК обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 рабочих дней с момента получения заявления об отзыве.
Дата: _______________________
Подпись:______________________ /________________________________________/
(расшифровка подписи)
Для родителей. Для усыновителей «ст. 137 п.1 Семейного Кодекса РФ», опекуны – «ст. 15 п.2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст. 15 п.3 Федерального закона «Об опеке и попечительстве».
СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, (ФИО полностью) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________________________________________________________, паспорт _______________________ выдан (кем и когда) ___________________________________________ _________________________________________________________________________________________.
Настоящим даю согласие на обработку специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Валдайского, Крестецкого муниципальных районов, расположенной по адресу Новгородская область, г. Валдай, ул. Кузнечная площадь, д. 3в, моих персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных в соответствии c п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»:
· данные удостоверяющие личность (паспортные данные), данные о возрасте и поле, данные о гражданстве;
· адрес регистрации и фактического проживания, контактная информация (телефон, e-mail и т.п.);
· данные об образовании;
· данные о месте работы;
· данные о составе семьи, а также данные об усыновлении, патронаже, попечении;
· документы и сведения о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинские заключения и выписки, обменные карты, амбулаторные карты, обратные талоны, данные о противопоказания и т.п.);
· документы и сведения о физическом и психическом развитии (анамнестические данные, протоколы и заключения обследований, бланки и результаты анкетирования, опросов и т.п.).
Я даю согласие на использование моих персональных данных исключительно в следующих целях:
· ведение внутренней статистики и отчетной документации ПМПК;
· проведение ПМПК мониторинга выполнения рекомендаций ПМПК.
Настоящее Согласие предоставляется на осуществление сотрудниками ПМПК, уполномоченными на сбор, хранение и обработку персональных данных, следующих действий в отношении моих персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, уничтожение, блокирование, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных как автоматизированным способом, так и без использования средств автоматизации.
Обработка персональных данных, не включенных в общедоступные источники, прекращается по истечении десяти лет с момента проведения обследования. После указанного срока данные удаляются из информационных систем ПМПК.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Согласен/согласна, что ПМПК обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 рабочих дней с момента получения заявления об отзыве.
Дата: _______________________
Подпись:______________________ /________________________________________/
(расшифровка подписи)
Дата добавления: 2021-04-05; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!