Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных
В Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
На которые граждане дают информированное добровольное согласие
При выборе врача и медицинской организации
Я,______________________________________________________________________________
«____» _______________________ ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________________________________
при оказании мне первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи (медицинских услуг) в ООО «Лечебно-диагностический центр «Кутузовский» ОТКАЗЫВАЮСЬ от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012г. № 390н (далее - виды медицинских вмешательств):
_______________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинским работником ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
|
|
|
__________________ /________________________________________________________________/
(подпись) (Ф.И.О. пациента)
_______________/____________________________________________________/
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"______" __________________ г. /дата оформления/
* данная форма утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ № 1177н от 20.12.2012г. «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ФОРМ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ФОРМ ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА»
[1] необходимо анестезиологическое пособие
[2] необходима маркировка места
[3] необходим документированный тайм-аут
[4] возможно (определяется врачом)
[5] не требуется
[6] требуется
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 26; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!