Терапия острого миелобластного лейкоза (ОМЛ)
Дагестанский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Методическая разработка практического занятия для студентов
Тема: Острый лейкоз.
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, современную классификацию Острого лейкоза, методы диагностики и лечения Острого лейкоза.
Студент должен знать:
-определение, распространенность заболевания, современные теории этиологии и патогенеза Острого лейкоза;
- предрасполагающие факторы, факторы риска;
-классификацию Острого лейкоза;
-клинику и течения данной патологии;
-дифференциальную диагностику, осложнения заболевания и меры ее профилактики;
-лабораторные и инструментальные методы исследования и их диагностическое значение;
- гематологическую характеристику острого лейкоза;
-причины развития, патогенез, основные клинические синдромы, диагностические критерии;
-профилактика и лечение нейролейкемии у больных острыми нелимфобластными лейкозами;
- принципы лечения и критерии эффективности лечения Острого лейкоза.
Студент должен уметь:
-собирать жалобы, анамнез у больных,
-оценить данные расспроса и выявить проблемы пациента; выявить факторы риска;
- провести общий осмотр, интерпретировать полученные данные исследования;
- исследовать систему кроветворения, выявить патологию физикальными методами;
|
|
|
-обосновать предварительный диагноз,
-диагностировать заболевания острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз, основываясь на гистологических, цитологических, клинических, гематологических и биохимических критериях;
-сформулировать развернутый клинический диагноз острого лимфобластного лейкоза и острого миелобластного лейкоза, с учетом причин и развившихся осложнений;
-составить план обследования конкретного больного при заболеваниях, изучаемых на данном занятии;
-составить план лечения конкретного больного при изучаемой патологии, назначить дополнительные методы исследования;
- сформулировать клинический диагноз соответственно классификации Острого лейкоза;
-назначать рациональную этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Студент должен владеть:
-способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с острым лейкозом;
-навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку и печень;
-выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;
-интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови и миелограммы изучаемых гемобластозов;
-навыками формулировать развернутый клинический диагноз.
|
|
|
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
· способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики изучаемых гемобластозов;
· способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с гемобластозами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
· способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
· способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления острых лейкозов на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
· способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
· способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
|
|
|
· способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики гемобластозов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств, возможных токсических эффектах лекарственных средств;
· способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
· способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение острых лейкозов;
· способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;
· способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
|
|
|
· способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
· о технике выполнения стернальной пункции;
· о сущности пересадки донорского костного мозга;
· о технике выполнения трепанобиопсии подвздошной кости;
· о современной схеме иммунохимического анализа.
Содержание занятия
Острые лейкозы
Острый лейкоз (leucosis acuta) характеризуется неудержимой пролиферацией наиболее молодых (бластных) элементов крови с нарушением их последующей дифференцировки, а также развитием очагов патологического кроветворения в различных органах. Наиболее часто встречаются его лимфо - и миелобластный варианты (острый лимфолейкоз, острый миелолейкоз). Острый лейкоз наблюдается в любом возрасте, чаще болеют мужчины и женщины в возрасте 20—30 лет.
Этиология. Для острых лейкозов, как и для большинства других опухолевых заболеваний, невозможно выделить специфический этиологический фактор.
Патогенез. В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию.
Патологоанатомическая картина. Кожа и внутренние органы малокровны. На слизистых оболочках, особенно зева и рта, а нередко на коже имеются некротические язвы, множественные кровоизлияния.
Кровоизлияния имеются и во внутренних органах. Лимфатические узлы, селезенка и печень умеренно увеличены, при гистологическом исследовании эти органы и костный мозг оказываются как бы нафаршированными недифференцированными клетками крови — бластами.
Клиническая картина. В большинстве случаев начало острого лейкоза острое или подострое — с высокой температурой ремиттирующего или гектического типа, проливными потами, ознобом, резкой слабостью, недомоганием, болями в костях и другими общими симптомами, напоминающими тяжелое острое септическое заболевание.
Нередко одними из первых являются жалобы на боли в горле при глотании, возникающие в результате некротических изъязвлений слизистой оболочки глотки и зева. Вот почему во многих случаях заболевание вначале расценивается как некротическая ангина, и только дальнейшее наблюдение за больным и данные исследования крови и пунктатов костного мозга позволяют поставить правильный диагноз. Лихорадка, озноб и поты, столь характерные для острого лейкоза, объясняются пирогенным действием пуриновых веществ, освобождающихся в огромном количестве при распаде незрелых лейкоцитов. Причиной лихорадки может быть также вторичная инфекция, присоединяющаяся, как правило, в ходе развития заболевания: несмотря на резко усиленную продукцию, белые кровяные клетки в функциональном отношении неполноценны, поэтому резистентность организма больных лейкозом к различным инфекционным заболеваниям снижена.
В других случаях заболевание начинается постепенно с малозаметных вначале общих симптомов: некоторая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура. Затем состояние больного ухудшается и развивается полная клиническая картина болезни, возникает анемия, появляются разнообразные геморрагические осложнения, присоединяется вторичная инфекция.
При общем осмотреу многих больных почти с самого начала заболевания общее состояние расценивается как тяжелое. В терминальном периоде болезни оно крайне тяжелое: больной находится в бессознательном состоянии. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком, влажная, тургор ее снижен. Определяются следы подкожных и внутрикожных кровоизлияний. Положительны симптомы «жгута» и «щипка», отмечаются
кровоизлияния в местах бывших инъекций. Возможны некрозы, пролежни. Раньше всего появляются и бывают наиболее выражены некрозы слизистых оболочек, особенно зева и рта. Очень характерны язвенно-некротическая ангина, гингивит, стоматит. Некротические поверхности покрыты трудно снимаемым налетом грязно-серого или желтоватого цвета, под которым обнаруживаются длительно кровоточащие язвы. Изо рта больного исходит
неприятный гнилостный запах.
При пальпацииопределяется увеличение отдельных групп лимфатических узлов, селезенки, печени. Отмечаются расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке вследствие дистрофических процессов в сердечной мышце и малокровия. Возможны перикардиты, плевриты. Для каждой гематологической формы лейкоза характерны некоторые особенности клинического течения болезни, однако это наблюдается не всегда.
В кровиопределяется значительное увеличение числа лейкоцитов до 100-10 9/л и даже 200-10 9/л, редко больше. Однако могут встречаться сублейкемические варианты болезни. В ряде случаев в начальном периоде острого лейкоза имеется лейкопения, которая затем сменяется лейкоцитозом. Наиболее характерным гематологическим признаком болезни является присутствие в периферической крови родоначальных бластных клеток. Морфологически все бластные клетки имеют одинаковый вид, но с помощью специальных цитохимических реакций их можно дифференцировать. Преобладание тех или иных клеточных форм определяется
гематологическим вариантом лейкоза (острый лимфобластный, острый миелобластный, острый монобластный и др.). Количество незрелых форм может достигать 95 и даже 99%. Нередко лейкозные клетки имеют некоторые особенности в структуре ядра и цитоплазмы,
отражающие их «дефектность».
В большинстве случаев острого лейкоза в крови определяются только наиболее молодые и зрелые клетки, промежуточные формы отсутствуют, что обозначается как лейкемический провал (hiatus leucaemicus).
Эозинофилы и базофилы отсутствуют, содержание других клеточных форм резко уменьшено не только в процентном, но и в абсолютном исчислении. Наблюдаются тромбоцитопения и анемия, которые объясняются вытеснением мегакариоцитов и эритробластов из костного мозга бурно размножающимися бластными клетками, а также
односторонним развитием их преимущественно в сторону лейкопоэза. Анемия может усиливаться в результате геморрагии и кровотечений, свойственных этой болезни, а также вследствие усиления гемолиза эритроцитов. Свертываемость крови и время кровотечения
в большинстве случаев нарушены, СОЭ резко увеличена.
В пунктате костного мозга 80—90% клеток составляют лейкозные бластные клетки, которые вытесняют другие клеточные элементы.
Течение. Прогрессирующее. Прогноз крайне неблагоприятный. Средняя
продолжительность жизни больных около 2 мес, в отдельных случаях — от 2 дней до 1 ½ лет. Однако современные средства терапии позволяют продлить жизнь больных до 2—3 и даже до 5 лет и более.
Лечение. Проводится в специализированных гематологических лечебных учреждениях по специальным программам; больных помещают в «стерильные» палаты (боксы).
Разрабатываются методы трансплантации костного мозга (после лекарственного уничтожения лейкозных клеток). Производится комплексная терапия (включающая 3—5 препаратов) с учетом клинико-гематологического варианта болезни. Обычно назначают кортикостероидные препараты, например преднизолон в больших дозах в сочетании с цитостатическими средствами (меркаптопурин, винкристин, метотрексат и др.). Для
устранения анемизации показаны гемотрансфузии, прием средств, предупреждающих геморрагические осложнения (викасол, кальция хлорид, кислота аминокапроновая). При возникновении вторичной инфекции назначают антибиотики. Целесообразно введение в организм больного большого количества витаминов.
Терапия острого миелобластного лейкоза (ОМЛ)
В настоящее время основным методом лечения острых лейкозов является полихимиотерапия, которая включает несколько этапов. I — индукция (достижение) ремиссии, направленная на уничтожение или значительное уменьшение объема опухолевого клона и нормализацию кроветворения. II — консолидация ремиссии, целью которой является уничтожение оставшихся (резидуальных) лейкемических клеток. III этапом является поддерживающая терапия, преследующая те же цели, что и консолидация, однако потенциально воздействующая на опухолевые клетки, пережившие предыдущие этапы лечения. Большинство исследователей считают, что необходимость в поддерживающем лечении зависит от характера терапии, проводимой на этапах индукции и консолидации ремиссии. В том случае, если лечение было интенсифицировано на этапе консолидации ремиссии, проведение поддерживающей терапии может быть необязательным. На сегодняшний день в целом ряде исследований в качестве альтернативы поддерживающей терапии используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК).
Современные программы лечения ОМЛ включают в себя на этапе индукции ремиссии базисную антрациклин-цитарабиновую комбинацию (схема «7+3»). В ряде протоколов этот лечебный этап модифицируют за счет добавления других химиопрепаратов (этопозид, тиогуанин), замены рубомицина другими антрациклиновыми препаратами и их аналогами (идарубицин или митоксантрон), эскалации доз цитарабина, использования комбинации цитарабина с другими химиопрепаратами (флударабин, топотекан). В течение последних 20 лет характер постремиссионной терапии претерпел значительные изменения. В настоящее время в большинстве лечебных протоколов преимущественно у больных моложе 60—65 лет проводится интенсификация лечения путем эскалации доз цитарабина, что позволяет увеличить безрецидивную выживаемость, уменьшить общую продолжительность химиотерапии, а также отказаться от проведения длительной (на протяжении 2 лет) поддерживающей терапии низкими или стандартными дозами цитостатиков. Перечисленные лечебные подходы в целом позволяют получить ремиссии более чем у 70% больных, а также увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость до 45—50%. При отдельных прогностически благоприятных вариантах ОМЛ в частности с цитогенетическими аномалиями inv16 t(8;21), при проведении интенсивной консолидационной терапии высокими дозами цитарабина частота полных ремиссий и 5-летняя общая выживаемость достигли 91 и 65% соответственно. Важной составляющей современной терапии ОМЛ является трансплантация ГСК. Источником ГСК служит костный мозг или периферическая кровь. При ОМЛ, как и при других гемобластозах, применяют аллогенную трансплантацию ГСК от родственного или неродственного донора и аутологичную трансплантацию (трансплантация собственных ГСК при отсутствии поражения костного мозга, т.е. в периоде ремиссии). Кроме того, проводятся аллогенная трансплантация ГСК пуповинной крови и трансплантация костного мозга или ГСК из периферической крови от гомозиготного близнеца (сингенная трансплантация), однако два последних метода используются крайне редко. Аллогенная трансплантация, как и химиотерапия, преследует цель уничтожения опухолевых клеток. Нужно подчеркнуть, что указанный метод лечения является этапом терапии ОМЛ и не может рассматриваться как замена химиотерапии.
Дата добавления: 2021-04-24; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!