IV. Лист сестринского наблюдения
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Диагноз: хронический пиелонефрит, первичный, левосторонний, в фазе активного воспаления.
Выполнила студентка
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Иршенко Д.Г.
Методический руководитель
Котар Т.Т.
«____» _________ 2020 г. ________________
Евпатория 2020 г.
Сестринская история болезни.
Отделение урология
Дата поступления 25.04.2020г. _______Время поступления__18:30_
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Руденко Ирина Николаевна
2. Как обращаться к пациенту Ирина
3. Дата рождения 06.02.1995_________ (полных лет) 25_____
4. Пол жен.
5. Домашний адрес. Телефон : г.Евпатория, ул. Сытникова д.5 кв.49
+79787219658
6. Семейное положение : замужем
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае
г. Евпатория ул. 9 мая д.38, кв. 73 Мать- Галина Дмитриевна т.+79784562897
8. Профессия : бухгалтер
Место работы: банк РНКБ
Должность : бухгалтер
10. Образование: ВУЗ
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента):
2. Жалобы: общая слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое, белезненное мочеиспускание в малых количествах, постоянные тянущие боли в поясничной области с левой стороны, не иррадиирующие, боли ничем не снимала.
|
|
|
3. Проблемы пациента: Нарушена потребность нормально питаться, выделять, поддерживать температуру, общаться, быть здоровым.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 25.04.2020, когда впервые возникли симптомы заболевания (боли в поясничной области, частое мочеиспускание, повышение температуры тела). Лекарственных средств дома не принимала. Ранее в 2019 году по поводу острого пиелонефрита лечилась в больнице. В данное время госпитализирована в урологическое отделение ГБУЗ РК «ЕГБ», где проходит лечение._________________________________________
Что провоцирует ухудшение : Заболевание связывает с недавним переохлаждением (попала под дождь).
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ангина, грипп, ОРВИ.
2. Факторы риска для здоровья: инфекции нижних мочевых путей, переохлаждение, неправильное питание.
Наследственность не отягощена.
Вредные привычки отрицает.
Профессиональные факторы отрицает.
3. Аллергический анамнез: аллергических реакций не отмечает.
4. Условия жизни: жилищно-бытовые условия семьи хорошие. Живет в двухкомнатной квартире с мужем. Детей и животных нет.
|
|
|
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Телосложение: нормостеник
Рост 160
Вес 48
Температура тела 37,8С
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Придатки кожи: волосы без патологических изменений. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует .
Периферические лимфоузлы: единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Костно – мышечная система: мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
|
|
|
Число дыханий : 16 в минуту
Ритм: стабильный
Кашель: отсутсвует
Система органов кровообращения: при пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет.
Пульс : 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный.
Артериальное давление:
На левой руке 100/60 мм рт. ст.
На правой руке 105/65 мм рт. ст
Боль в области сердца: отсутствует
Головная боль: отсутсвует.
Сердцебиение: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 80 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Головокружение: отсутсвует .
|
|
|
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутсвует .
Пищеварительная система:
Язык: влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.
Зубы: запломбированы, без патологии, здоровы.
Аппетит: снижен
Рвота: отсутсвует .
Живот: не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.
Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – слева, отрицательный – справа.
Мочеиспускание: частое, болезненное, в малых количествах.
Дизурические расстройства: +
Нервно-психическое состояние: умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Эмоциональное состояние: уравновешена.
Ориентировка в окружающем: ориентирована.
Зрение: со слов пациента хорошее
Слух: со слов пациента хороший
Координация движений: не нарушена
Сон: не нарушен.
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | общая слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое, белезненное мочеиспускание в малых количествах, постоянные тянущие боли в поясничной области с левой стороны | общая слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое, белезненное мочеиспускание в малых количествах, постоянные тянущие боли в поясничной области с левой стороны | общая слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое, белезненное мочеиспускание в малых количествах, постоянные тянущие боли в поясничной области с левой стороны |
| Режим | постельный | постельный | постельный |
| Диета | Стол № 7 | Стол № 7 | Стол № 7 |
| Гигиена | + | + | + |
| Кожные покровы | Бледно-розовые | Бледно-розовые | Бледно-розовые |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 76 в минуту | 80 в минуту | 84 в минуту |
| АД | 100/60 мм рт.ст | 110/ 70мм рт.ст | 100/60 мм рт.ст |
| ЧДД | 16 в минуту | 18 в минуту | 18 в минуту |
| Температура тела | 37,8С | 37,5С | 37,1С |
| Аппетит | Снижен | Снижен | Снижен |
| Мочеиспускание | Болезненное | Болезненное | Болезненное |
| Сон | Не нарушен | Не нарушен | Не нарушен |
| Осложнения при введении лекарств | Нет | Нет | Нет |
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 54; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!