I. ЛС, влияющие на аппетит и функции ЖКТ.
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»
ФАРМАКОЛОГИЯ
Учебно-методический комплекс по дисциплине
Практикум
Абакан
2013
УДК 615.015(075.8)
ББК 52.81я73
Ф247
Печатается по рекомендации Методического совета
И по решению Редакционно-издательского совета
ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет
им. Н. Ф. Катанова»
| Рецензенты: | О. Ю. Килина, доктор медицинских наук, профессор кафедры общепрофессиональных дисциплин МПСИ ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»; |
| А. Ю. Гончаревич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «Хакасская республиканская больница им. Г. Я. Ремишевской». |
| Ф247 | Фармакология: учебно-методический комплекс по дисциплине: практикум / сост. С. В. Дутова, И. В. Федоров. – Абакан: Издательство ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», 2013. – 176 с. |
| ISBN 978-5-7810-1025-7 |
В настоящем издании приведены материалы для подготовки и проведения лабораторных и практических занятий по фармакологии, включающие теоретические вопросы, рецептуру, фармакотерапевтические вопросы и ситуационные задачи различного плана. В рамках теоретических вопросов для подготовки к занятиям приведена классификация лекарственных средств внутри фармакологических групп. В качестве приложения к практикуму составлен краткий рецептурный справочник, включающий информацию о форме выпуска, фармакологических эффектах, дозировке, применению основных изучаемых лекарственных средств.
|
|
|
Практикум рекомендуется для самостоятельной подготовки студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».
УДК 615.015(075.8)
ББК 52.81я73
| ISBN 978-5-7810-1025-7 | © ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», 2013 © Дутова С. В., Федоров И. В., составление, 2013 |
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.. 5
I. ОБЩАЯ РЕЦЕПТУРА.. 6
1.1. Правила выписывания рецептов на твердые и жидкие лекарственные формы 6
1.2. Правила выписывания рецептов на мягкие, инъекционные лекарственные формы, аэрозоли, суппозитории 9
II. ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ.. 12
2.1. Фармакокинетика. 12
2.2. Фармакодинамика. 15
III. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
(СИНАПТОТРОПНЫЕ) 20
3.1. Лекарственные средства, действующие на окончания афферентных нервов 20
3.2. Средства, стимулирующие и угнетающие холинергические синапсы (холиномиметики, холиноблокаторы
и антихолинэстеразные) 23
|
|
|
3.3. Средства, стимулирующие адренергические синапсы (адреномиметики и симпатомиметики) 30
3.4. Средства, угнетающие адренергические синапсы (адреноблокаторы и симпатолитики) 33
IV. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ (ПСИХОТОТРОПНЫЕ) 37
4.1. Средства для наркоза и снотворные лекарственные средства. 37
4.2. Наркотические (опиоидные) анальгетики. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные
лекарственные средства. 40
4.3. Противоэпилептические и противопаркинсонические лекарственные средства 45
4.4. Психотропные лекарственные средства (антипсихотические, анксиолитические и антидепрессанты) 50
4.5. Седативные лекарственные средства, психостимуляторы и аналептики 56
V. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ 59
5.1. Лекарственные средства, влияющие на кроветворение и кровезаменители 59
5.2. Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови и тромбообразование 62
5.3. Лекарственные средства, влияющие на функции органов
дыхания. 66
5.4. Лекарственные средства, влияющие на органы пищеварения. 71
5.5. Лекарственные средства, влияющие на тонус
и сократительную активность миометрия. 78
|
|
|
5.6. Мочегонные ЛС (диуретики), уролитики. 80
VI. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ 84
6.1. Кардиотонические лекарственные средства. 84
6.2. Антиангинальные и применяемые при нарушении мозгового кровообращения лекарственные средства 86
6.3. Противоаритмические лекарственные средства. 90
6.5. Антигипертензивные и гипертензивные лекарственные
средства. 93
VII. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБМЕН ВЕЩЕСТВ 100
7.1. Гиполипидемические лекарственные средства. 100
7.2. Гормональные и антигормональные лекарственные средства. 101
7.3. Витаминные и ферментные лекарственные средства. 106
7.4. Лекарственные средства, влияющие на иммунные процессы.. 108
7.5. Противоаллергические лекарственные средства. 110
VIII. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. 112
8.1. Антисептические и дезинфицирующие средства. 112
8.2. Фармакологическая характеристика антибиотиков
и противоопухолевых препаратов. 116
8.3. Противовирусные и противогрибковые средства. 122
8.4. Фармакологическая характеристика синтетических противомикробных средств, противопротозойных,
противоглистных, противотуберкулезных, инсектицидных
и противосифилитических препаратов. 126
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.. 134
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.. 136
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Рецептурный справочник. 137
ВВЕДЕНИЕ
Данное учебное пособие предназначено для организации самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим и итоговым занятиям по фармакологии.
Врач в своей профессиональной деятельности в рамках фармакотерапии постоянно должен применять знания основных характеристик лекарственных препаратов. В процессе изучения фармакологии студенты должны усвоить не только теоретические сведения о клинико-фармакологической классификации лекарственных средств (ЛС), механизмах действия, фармакокинетике и фармакодинамике, наиболее важных побочных эффектах, основных показаниях и противопоказаниях к применению, путях введения отдельных препаратов (основных представителей клинико-фармакологических групп), принципах подбора ЛС и их доз с учетом индивидуальных особенностей пациента, но и получить практические навыки по выписыванию в рецептах ЛС при определенных патологических состояниях, исходя из особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препаратов; по оценке возможности токсического действия ЛС и подбору способов терапии отравлений ЛС. В связи с этим перед студентами и преподавателем стоит непростая задача упорядочить и систематизировать многочисленные данные о лекарственных средствах.
Поэтому большое значение приобретает организация самостоятельной работы студентов при подготовке к занятиям. Помощь в этом окажет данное пособие, в котором приведены вопросы для подготовки к занятиям, вопросы для самоконтроля, фармакотерапевтические вопросы и краткие сведения о лекарственных препаратах (рецептурный справочник). Раздел «Практические задания» поможет организовать самостоятельную работу студентов на занятиях. Представленные в этом разделе практические и ситуационные задания помогут закрепить теоретические знания и сформировать требуемые умения.
I. ОБЩАЯ РЕЦЕПТУРА
1.1. Правила выписывания рецептов на твердые и жидкие
лекарственные формы
Вопросы для подготовки
1. Основные сведения о лекарственных формах, веществах, средствах и препаратах.
2. Понятие о государственной фармакопее.
3. Общие правила дозирования лекарственных веществ.
4. Правила выписывания таблеток (простого и сложного состава, покрытых оболочкой, с пролонгированным действием).
5. Правила выписывания драже простого состава и сложного состава с коммерческим названием.
6. Правила выписывания порошков (простых и сложных, неразделенных и разделенных, сложных с коммерческим названием).
7. Правила выписывания гранул простого состава и сложного состава с коммерческим названием.
8. Правила выписывания пастилок и карамели.
9. Правила выписывания растворов (водных, масляных, спиртовых, официнальных).
10. Правила выписывания эмульсий и суспензий.
11. Правила выписывания настоев, отваров, настоек, экстрактов, новогаленовых и галеновых препаратов.
12. Правила выписывания микстур (официнальных, магистральных).
13. Правила выписывания сиропов.
Уметь выписать в рецепте:
– 50 таблеток, содержащих по 250 мг резерпина (Reserpinum). Назначить внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
– 20 таблеток, содержащих по 250 000 ЕД нистатина (Nystatinum). Назначить внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.
– 20 таблеток, содержащих по 100 мг окситетрациклина гидрохлорида (Oxytetracyclini hydrochloridum) и дифосфата кальция (Calcii diphosphoricum). Назначить внутрь по 2 таблетки 4 раза в день.
– 20 таблеток, содержащих по 250 мг натрия салицилата (Natrii salicylicum) и по 30 мг кофеина (Coffeinum). Назначить внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.
– 20 таблеток «Папазол» («Papazolum»). Назначить внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
– 20 таблеток «Бисептол-480» («Biseptolum-480»). Назначить внутрь по 2 таблетки 2 раза в день.
– 30 таблеток, покрытых оболочкой, содержащих по 100 мг арбидола (Arbidolum). Назначить внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
– 30 фильм-таблеток «Феррогард 500» («Ferrogard 500»). Назначить внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
– 20 таблеток ретард, содержащих по 350 мг аминофиллина (Amino phyllinum). Назначить внутрь по 1 таблетке ежедневно.
– 60 таблеток, содержащих по 100 мг теолонга (Theolongum). Назначить внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
– 50 драже, содержащих по 4 мг бромгексина (Bromhexinum). Назначить внутрь по 2 драже 3 раза в день.
– 60 драже «Фестал» («Festalum»). Назначить внутрь по 2 драже 3 раза в день во время еды.
– 30,0 порошка магния сульфата (Magnesii sulfas). Принимать внутрь по 1 столовой ложке на прием, растворив в 2/3 стакана воды.
– 20,0 порошка анестезина (Anaesthesinum). Назначить для нанесения на рану.
– 6 порошков по 600 мг панкреатина (Pancreatinum). Назначить внутрь по 1 порошку 3 раза в день после еды.
– 12 порошков по 250 мг бромкамфоры (Bromcamphora). Назначить внутрь по 1 порошку 3 раза в день.
– 30 порошков, содержащих по 200 мг кислоты аскорбиновой (Acidum ascorbinicum) и 10 мг тиамина бромида (Thiamini bromidum). Назначить внутрь по 1 порошку 3 раза в день.
– 30 порошков, содержащих по 10 мг рибофлавина (Riboflavinum). Назначить внутрь по 1 порошку 3 раза в день.
– 10 порошков «Колдрекс Хотрем» («Coldrex Hotrem»). Назначить внутрь по 1 порошку 4 раза в день при первых признаках заболевания.
– 100,0 гранул глицерофосфата (Glycerophosphas). Назначить внутрь по 1/2 чайной ложки 3 раза в день.
– 100,0 гранул «Уродан» («Urodanum»). Назначить внутрь по 1 чайной ложке в 1/2 стакана воды перед едой 3 раза в день.
– 30 пастилок «Пиковит» («Pikovit»). Назначить внутрь по 1 пастилке 3 раза в день, держать во рту до рассасывания.
– 20 штук карамели декамина (Decamin um). Назначить внутрь по 1 карамели под язык 4 раза в день.
– 10 мл раствора, содержащего 100 мг атропина сульфата (Atropini sulfas). Назначить в качестве глазных капель по 2 капли 3 раза в день.
– 15 мл 1 % масляного раствора ментола (Mentholum). Назначить по 5 капель в каждую ноздрю.
– 100 мл 1 %спиртового раствора кислоты салициловой (Acidum salicylicum). Назначить для протирания пораженных участков кожи.
– 50 мл официнального раствора перекиси водорода (Solutio Hydrogenii peroxydi diluta). Назначить для полоскания ротовой полости по 1 столовой ложке на стакан воды.
– 100 мл эмульсии из 20 мл масла касторового (oleum Ricini). Назначить внутрь на один прием.
– 10 мл 1 % эмульсии санорин (Sanorinum). Назначить по 2 капли в каждую ноздрю 3 раза в день.
– 100 мл 5 % суспензии левомицетина стеарата (Laevomycetini stearas). Назначить внутрь по 2 чайные ложки 4 раза в день.
– На 10 приемов отвар из коры крушины (cortex Frangulae) в соотношении 1:10. Назначить внутрь по 2 столовые ложки на ночь.
– Настой из корневища с корнями валерианы (rhizoma cum radicibus Valerianae) 1:30 на 12 приемов. Назначить внутрь по 1 столовой ложке 4 раза в день.
– 25 мл сложной настойки, состоящей из 1 части настойки красавки (Belladonna), 2 частей настойки ландыша (Convallaria) и 2 частей настойки валерианы (Valeriana). Назначить внутрь по 25 капель 3 раза в день.
– 30 мл настойки пустырника (Leonurus). Назначить внутрь по 30 капель 3 раза в день.
– 20 мл лантозида (Lantozidum). Назначить внутрь по 20 капель 2 раза в день.
– 180 мл микстуры (микстуры Бехтерева), состоящей из настоя травы горицвета (herba Adonidis vernalis) в концентрации 1:30 с прибавлением 6,0 натрия бромида (Natrii bromidum) и 0,12 кодеина фосфата (Codeini phosphas). Назначить внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день.
– 10 мл ушных капель на масле персиковом (Oleum Persicorum), содержащих 10 мг димедрола (Dimedrolum) и 100 мг эфедрина гидрохлорида (Ephedrini hydrochloridum) с добавлением 3 капель масла мяты перечной (Oleum Menthae piperitae). Назначить по 3 капли для закапывания в ухо 3 раза в день.
– 10 мл глазных капель, состоящих из 0,9 % раствора натрия хлорида изотонического (Natrii chloridum isotonica) с содержанием в 1 мл 20000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли (Benzylpenicillinum-natrium). Назначить по 2 капли в больной глаз 6 раз в день.
– 15 мл корвалола (Corvalolum). Назначить внутрь по 15 капель 2 раза в день.
– 80 мл сиропа, содержащего в 5 мл 75 мг клиндамицина (Clindamycin). Назначить внутрь по 1 чайной ложке 4 раза в день.
– 25 мл жидкого экстракта водяного перца (Polygonum hydropiper). Назначить внутрь по 25 капель 3 раза в день.
1.2. Правила выписывания рецептов на мягкие, инъекционные
лекарственные формы, аэрозоли, суппозитории
Вопросы для подготовки
1. Правила выписывания мазей (простого и сложного состава, официнальных, с коммерческим названием).
2. Правила выписывания паст (простого и сложного состава, официнальных, с коммерческим названием).
3. Правила выписывания кремов и гелей.
4. Правила выписывания линиментов (официнальных и магистральных).
5. Правила выписывания свечей (простого и сложного состава, официнальных, с коммерческим названием).
6. Правила выписывания пластырей и ТТС.
7. Правила выписывания капсул.
8. Правила выписывания инъекционных препаратов в ампулах и флаконах.
9. Правила выписывания аэрозолей и глазных пленок.
Уметь выписать в рецепте:
– 10,0 мази, содержащей в 1,0 10000 ЕД эритромицина (Erythromy cinum). Глазная мазь. Для закладывания за нижнее веко на ночь.
– 30,0 мази, содержащей 0,2 % фурацилина (Furacilinuma). Для нанесения на пораженные участки.
– 50,0 мази на ланолине и вазелине поровну, содержащей 5,0 ихтиола (Ichthyolum). Для смазывания пораженных участков кожи.
– 10,0 мази, содержащей 200 мг кислоты салициловой (Acidum salicylicum) и 600 кислоты бензойной (Acidum benzoicum). Для нанесения на пораженные участки кожи.
– 50,0 мази «Випросал» («Viprosalum»). Для нанесения на болезненные места и втирания досуха.
– 50,0 пасты на вазелине и ланолине (поровну), содержащей 5 %анестезина (Anaesthesinum). Для нанесения на пораженные участки кожи.
– 100,0 пасты, содержащей 2,0 салициловой кислоты (Acidum salicylicum) и по 25,0 цинка окиси (Zinci oxydum) и крахмала (паста Лассара). Для нанесения на пораженные участки кожи.
– 50,0 официнальной пасты Теймурова (Pasta Teimurovi). Назначить для смазывания при опрелости кожи 2 раза в день.
– 10,0 крема, содержащего 0,05 %галометазона (Halometh а sone). Для нанесения тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день.
– 30,0 крема «Тридерм» («Triderm»). Для нанесения тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в день.
– 50,0 геля, содержащего в 1,0–10 мг диклофенак-натрия (Diclofenac-natrium). Для нанесения на кожу 2 раза в день.
– 20,0 геля «Контрактубекс» («Contraktubex»). Для втирания в рубец 3 раза в день.
– 12 вагинальных свечей, содержащих по 250 мг аминоакрихина (Aminoacrichinum). Назначить по 1 свече во влагалище 1 раз в 2 дня.
– 10 ректальных свечей, содержащих по 50 мг барбитал-натрия (Barbitalum-natrium). Назначить по 1 свече в прямую кишку на ночь.
– 5 ректальных свечей для ребенка трех лет, содержащих 50 мг анестезина (Anaesthesinum) и 1,5 масло какао. Назначить по 1 свече в прямую кишку 2 раза в день.
– 10 официнальных суппозиториев «Цефекон» («Cefeconum»). Назначить по 1 свече в прямую кишку при повышенной температуре.
– 30 трансдермальных терапевтических систем Нитрадиск (Nitradisk) по 7,5 мг. Наклеивать на кожу плеча по 1 пластырю: 1 раз в день.
– 25,0 эпилинового пластыря (Epilinum). Для удаления волос. Нанести тонким слоем на один крупный очаг поражения, заклеить полосками лейкопластыря, наложить марлевую повязку на 10 дней.
– 25,0 10 % линимента синтомицина (Synthomycinum). Назначить наружно на поврежденные участки кожи.
– 100 мл линимента «Нафтальгин» («Naphthalginum»). Назначить для втирания в область пораженного сустава.
– 100 мл линимента, содержащего 10 мл метилсалицилата (Methylii salicylas), масла терпентинного очищенного (oleum Terebinthinae rectificatum) и хлороформа (Chloroformium) поровну по 15 мл и масла беленного (oleum Hyoscyami) 60 мл. Назначить для втирания в область пораженного сустава.
– 30,0 2,5 %линимента гризеофульвина (Griseofulvinum). Назначить наружно на пораженные участки кожи.
– 20 капсул ампициллина (Ampicillin) по 500 мг. Назначить по 1 капсуле 3 раза в день.
– 15 капсул, содержащих по 1,0 касторового масла (oleum Ricini). Назначить внутрь все капсулы на один прием.
– 20 капсул ретард амбробене (Ambrobene) по 75 мг. Принимать по 1 капсуле ежедневно после еды, запивая достаточным количеством теплой жидкости.
– 50 капсул «Липостабил» («Lipostabil»). Назначить по 2 капсулы 3 раза в день.
– 10 ампул, содержащих 2,5 % масляный раствор фторфеназин-деканоата (Phthorphenazinum-decanoas). Вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в неделю.
– 10 ампул, содержащих 50 мл 40 % раствора глюкозы (Glucosum). Вводить внутривенно капельно по 1 ампуле.
– 10 ампул 5 %суспензии кризанола (Crisanolum). Вводить по 1 ампуле внутримышечно 1 раз в 3 дня. Ампулу предварительно подогреть.
– 12 ампул, содержащих по 1 мл (10 ЕД) питуитрина (Pituitrinum). Вводить подкожно по 1 мл 1 раз в день.
– 20 флаконов, содержащих по 10 мг тиофосфамида (Thiophosphami dum). Вводить внутримышечно по 1 флакону через день. Содержимое флакона предварительно растворить в 3 мл воды для инъекций.
– 10 флаконов, содержащих по 64 ЕД лидазы (Lidasum). Вводить по 1 флакону внутримышечно 1 раз в день. Содержимое флакона предварительно растворить в 1 мл 0,5 % раствора новокаина.
– 5 флаконов, содержащих по 5 мл 30 %раствора сульфацил-натрия (Sulfacylum-natrium). Вводить внутривенно медленно по 5 мл в 20 мл 5 % раствора глюкозы.
– 5 флаконов, содержащих по 10 мл (25 мг в 1 мл) суспензии кортизона ацетата (Cortisoni acetas). Вводить внутримышечно по 2 мл 2 раза в день.
– 1 дозированный аэрозоль Нитролингвал (Nitrolingual). Назначить по 1 ингаляции под язык при приступе стенокардии.
– 30 глазных пленок, содержащих по 1,6 мг атропина сульфата (Atropini sulfas). Пленку поместить за нижнее веко при помощи глазного пинцета на ночь.
II. ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
2.1. Фармакокинетика
Вопросы для подготовки
1. Пути введения лекарственных веществ в организм: энтеральные и парентеральные. Сравнительные характеристики, преимущества и недостатки различных путей введения.
2. Зависимость скорости наступления, выраженности, продолжительности и характера фармакологического эффекта от пути введения. Лекарственные формы для различных путей введения.
3. Всасывание лекарственных веществ из места введения в кровь. Механизмы всасывания. Факторы, влияющие на процесс всасывания. Фармакокинетические показатели, характеризующие процессы всасывания.
4. Транспорт лекарственных веществ с кровью. Значение связывания лекарственных веществ с белками плазмы крови. Распределение лекарственных веществ в организме. Гистогематические барьеры. Фармакокинетические показатели, характеризующие процессы распределения.
5. Биотрансформация (метаболизм) лекарственных веществ в организме. Микросомальный и немикросомальный метаболизм. Реакции метаболизма: несинтетические и синтетические. Индукция и ингибиция микросомальных ферментов печени лекарственными веществами.
6. Пути выведения (экскреции) лекарственных веществ из организма. Фармакокинетические показатели, характеризующие процессы выведения. Изменение фармакокинетических показателей при заболеваниях печени и почек.
Вопросы для самоконтроля
1. Какие физико-химические свойства ЛС исключают возможность их назначения внутрь, под кожу, в вену?
2. Какие пути введения ЛС позволяют избежать эффекта первого прохождения через печень?
3. Какой способ проникновения через биологические мембраны является основным для ЛС и почему?
4. Какие физико-химические свойства ЛС препятствуют их транспорту через биологические мембраны путем простой диффузии?
5. Как изменяется всасывание ЛС-слабых кислот и основание при увеличении кислотности желудочного сока? Почему?
6. Может ли биодоступность ЛС при назначении внутрь составлять 5 %, если оно полностью всасывается в кишечнике?
7. К каким последствиям может привести вытеснение одного ЛС другим из связи с белками крови при комбинированной фармакотерапии? Для каких ЛС данное фармакокинетическое взаимодействие имеет практическое значение?
8. В чем заключаются принципиальные отличия реакций метаболической трансформации от реакций конъюгации?
9. С чем связано кратковременное действие инсулина и гепарина при введении в вену?
10. Какие особенности фармакокинетики способствуют увеличению продолжительности действия ЛС?
11. Как изменяется эффект антикоагулянта непрямого действия варфарина при совместном курсовом применении с рифампицином (или хлорамфениколом)? Почему?
12. Дефицит какого фермента печени у новорожденных детей может вызывать неконъюгированную гипербилирубинемию? Какие ЛС активируют конъюгацию билирубина?
13. С какой целью при отравлении ацетилсалициловой кислотой вводят в вену натрия гидрокарбонат?
14. Как повлияет на скорость выведения бензилпенициллина (слабая кислота) назначение его структурного аналога пробенецида?
15. Что можно предположить о фармакокинетических свойствах синтетического химиотерапевтического средства, если известно, что его объем распределения равен 128 л?
Практические задания
Задание 1. Проанализируйте ситуационные задачи.
1. При одновременном приеме таблеток нитроглицерина (сублингвально) и дигитоксина (внутрь) первое ЛС начинает действовать через 1 минуту, второе – через 3–6 часов. Чем обусловлена разница в скорости наступления эффектов?
2. Больному, страдающему пневмонией с лихорадкой и головной болью, были назначены антибиотик бензилпенициллин, ацетилсалициловая, аскорбиновая кислоты, витамины группы В. Какие ЛС были назначены с целью фармакопрофилактики и какие – для различных видов фармакотерапии?
3. Магния сульфат применяют как седативное, желчегонное средство (в диагностических процедурах при зондировании), в качестве слабительного, как гипотензивное средство для снижения АД при гипертоническом кризе. Какие рациональные пути введения этого ЛС необходимо выбрать для получения данных эффектов?
4. ЛС имеет период полуэминации 6 часов. Пиковый уровень препарата в крови после однократного введения в вену в дозе 100 мг составляет 8 мкг/мл. Определите уровень препарата в крови через 12 часов.
5. Известно, что реакции биотрансформации II фазы, как правило, приводят к прекращению эффекта ЛС, но глюкуронирование может сопровождаться пролонгированием действия ряда препаратов (половые гормоны, сердечные гликозиды, хлорамфеникол и др.). В чем причина данного эффекта?
6. Здоровым добровольцам вводили аторвастин (липримар) внутривенно 1 мл 1 % раствора и перорально в таблетках в дозе 10 мг. Площадь под кривой (AUC) «концентрация в крови – время» при втутривенном введении составляла 44,5 мкг/мл-1, а при пероральном – 43,2 мкг/мл-1. Рассчитайте биодоступность таблеток аторвастина (липримара).
7. Известно, что МПК (минимальная подавляющая концентрация) антибиотика меропенема для большинства грамположительных микроорганизмов равна 2 мкг/мл. Больному сепсисом врач назначил меропенем в вену в дозе 500 мг, узнав из справочника, что при введении антибиотика в этой дозе в крови создается концентрация 52 мкг/мл. Известно также, что у больных с ненарушенной функцией почек меропенем выводится в неизменном виде с периодом полуэминации 1 час. Бактерицидный эффект достигается только в том случае, если концентрация антибиотика в крови превышает МПК на протяжении 50 % временного интервала между введением препарата. Решая задачу, определите:
а) как часто следует вводить меропенем, рассчитайте его суточную дозу;
б) на основании бактериологического анализа установлено, что сепсис вызван синегнойной палочкой. МПК меропенема в этом случае равна 4 мкг/мл. Врач не может увеличить количество антибиотика для лечения пациента. Можно ли достичь эффективного лечения, модифицируя только способ введения препарата?
8. Больному с ожогом 50 % поверхности тела для профилактики тромбообразования был назначен антикоагулянт непрямого действия варфарин в дозе, обычно применяемой для профилактики тромбофлебита. Спустя два дня у пациента возникло желудочное кровотечение. Какова возможная причина относительной передозировки варфарина? Известно, что 97 % препарата циркулирует в крови в форме, связанной с альбуминами.
Задание 2. Учитывая состояние больного и путь выведения препаратов из организма, дайте рекомендации врачу относительно безопасности их применения у данного больного в следующих ситуациях: а) женщине 50 лет с сердечной и почечной недостаточностью назначен дигитоксин; б) больному, страдающему нарушением функции почек, для лечения системного микоза назначен амфотерицин В; в) больному для лечения туберкулеза назначен рифампицин, в анамнезе у него зарегистрирован цирроз печени.
Задание 3. На основании фармакокинетических показателей препаратов, указанных в таблице, проведите сравнительный анализ полноты их всасывания, времени наступления и продолжительности эффекта, скорости выведения.
| Фармакокинетический показатель | Дигитоксин | Дигоксин |
| Всасывание из ЖКТ в кровь | 90 % | 50 % |
| Связывание с белками плазмы крови | 90 % | 30 % |
| Т ½ | 165 ч | 44 ч |
| Общий клиренс | 0,17 л / ч / 70 кг | 12 л / ч / 70 кг |
*Примечание: дигитоксин выводится преимущественно печенью, дигоксин – почками.
Дайте ответы на вопросы:
1. Какой из препаратов лучше всасывается из ЖКТ в кровь?
2. У какого препарата выше содержание свободных молекул в крови?
3. У какого препарата быстрее развивается фармакологический эффект?
4. У какого препарата фармакологический эффект длительнее?
5. Какой препарат быстрее выводится из организма?
6. Для какого препарата следует проводить коррекцию дозирования, если он назначен больному с нарушением функции печени?
7. Какой из препаратов кумулируется и какой должна быть схема его рационального применения (доза, интервалы между введениями, длительность введения)?
2.2. Фармакодинамика
Вопросы для подготовки
1. Типы действия лекарственных веществ. Мишени для лекарственных веществ: рецепторы, ионные каналы, ферменты и транспортные системы. Характер влияния лекарственных веществ: стимулирование, торможение.
2. Виды действия лекарственных веществ: местное, резорбтивное, рефлекторное, главное (основное) и побочное, прямое и косвенное, избирательное, центральное и периферическое, обратимое и необратимое.
3. Дозирование лекарственных средств. Виды терапевтических доз: минимальная (пороговая), средняя (разовая и суточная), высшая (разовая и суточная), курсовая, ударная, поддерживающая. Виды кривых «доза-эффект». Понятие «терапевтическая широта» и «терапевтический индекс». Дозирование в зависимости от возраста больных и состояния организма.
4. Комбинированное применение лекарственных веществ. Эффекты комбинированного применения: синергизм (суммирование и потенциирование) или антагонизм (химический, физико-химический, фармакологический).
5. Взаимодействие лекарственных веществ на фармакодинамическом (в процессе реализации фармакологического эффекта) и фармакокинетическом (в процессе всасывания, связывания с белком плазмы крови, метаболизма, выведения) уровнях.
6. Побочное действие лекарственных веществ: местное, раздражающее, ульцерогенное, эмбриотоксическое, тератогенное, фетотоксическое, мутагенное, канцерогенное. Аллергические реакции. Дисбактериоз.
7. Токсическое действие лекарственных веществ. Явления, наблюдаемые при повторных введениях лекарственных средств: кумуляция (материальная и функциональная), привыкание, тахифилаксия, сенсибилизация, лекарственная зависимость (физическая и психическая).
Вопросы для самоконтроля
1. Кофеин используют для повышения АД при артериальной гипотензии, а также для улучшения умственной работоспособности у здоровых людей. Какие функциональные изменения кофеин вызывает в первом и втором случаях?
2. Назовите вторичные мессенджеры и их эффекты.
3. Как называются нетипичные реакции организма на введение ЛС? Какие механизмы лежат в основе этих реакций?
4. Какие ЛС противопоказаны при дефиците псевдохолинэстеразы? К каким осложнениям может привести назначение этих препаратов?
5. В каком случае допустимо применение ЛС в дозах, превышающих максимальные терапевтические?
6. Какие количественные показатели характеризуют степень безопасности ЛС?
7. Существуют ли различия между биохимическими процессами, лежащими в основе привыкания и пристрастия?
8. Какие индивидуальные особенности организма способствуют кумуляции ЛС?
Практические задания
Задание 1. Укажите виды действия камфоры:
а) камфора оказывает раздражающее и местное обезболивающее действие, в связи с этим препараты камфоры применяют для втирания при миозите, невралгии и других воспалительных заболеваниях;
б) после всасывания в кровь камфора тонизирует дыхательный и сосудодвигательный центры, улучшает биоэнергетику миокарда;
в) при подкожном введении камфора тонизирует центры продолговатого мозга также в результате раздражения болевых окончаний.
Задание 2. Восстановление дыхания при остановке можно вызвать:
а) вдыханием паров раствора аммиака; б) введением в вену цитизина (стимулирует каротидные клубочки); в) введением в вену бимегрида (тонизирует центры продолговатого мозга). Как называются виды действия указанных ЛС? Можно ли при различных вариантах прямого (первичного) действия получить одинаковый косвенный (вторичный) эффект? Может ли одно и то же главное действие быть результатом различных прямых и косвенных эффектов? Как это используется в медицинской практике?
Задание 3. Проанализируйте ситуационные задачи.
1. Атропин вызывает следующие эффекты: расширение зрачков, повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации, расслабление органов с гладкой мускулатурой, уменьшение секреторной функции желез. Можно ли согласно этим данным выделить главный и побочные эффекты атропина? Что является причиной большого количества побочных эффектов атропина? Чем отличается побочное действие от токсического?
2. При изучении фармакокинетики сердечных гликозидов выяснили, что в сердце накапливается не более 1 % их дозы. Несмотря на это, сердце проявляет высокую чувствительность к действию сердечных гликозидов. Чем объяснить эту особенность фармакодинамики сердечных гликозидов? Как называется данный вид действия?
3. Двум больным бронхиальной астмой назначили препарат глюкокортикоида: одному 3 раза в день, второму – суточную дозу утром. Через 15 дней препарат отменили. Как перенесут отмену препарата эти больные?
4. Ребенку для снижения температуры тела при лихорадке был назначен парацетамол (сильный окислитель). После приема препарата у больного внезапно появились озноб, резкая адинамия, головная боль, сонливость, затем наступил сосудистый коллапс. Через день проявилась желтуха, обусловленная гемолизом. Как называется это осложнение? Какова его причина?
5. Как называется нежелательное действие ЛС:
а) индометацин, назначенный в последние недели беременности, вызывает закрытие артериального протока у плода, что сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики. Ребенок может родиться с выраженной гипертензией в малом круге кровообращения;
б) прием некоторых противогрибковых средств в первые 3 недели беременности может сопровождаться самопроизвольным прерыванием беременности;
в) при систематическом приеме анксиолитиков во время беременности появляется риск рождения ребенка с расщелиной неба и незаращением губы.
6. Определите вид антагонизма в следующих ситуациях:
а) больному гиперацидным гастритом назначено антацидное средство – магния оксид;
б) больному при отравлении морфином проведено промывание желудка взвесью активированного угля;
в) больному при остром отравлении этанолом введен кофеин.
Задание 4. Проверьте дозы препаратов в предложенных рецептах и проведите коррекцию дозирования.
| Рецепт 1 | Рецепт 2 |
| Взрослому 43 года Rp.: Tab. Aethazoli 0,025 № 10 D. S.: По 1 таблетке 2 раза в день | Взрослому 50 лет Rp.: Sol. Athropini sulfatis 0,1 % – 5 ml D. S.: По 10 капель 3 раза в день |
| Рецепт 3 | Рецепт 4 |
| Взрослому 25 лет Rp.: Dragee Aminazini 0,05 № 30 D. S.: По 1 драже 2 раза в день | Ребенку 5 лет Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1 % – 10 ml D. S.: Капли для носа. По 1 капле в обе ноздри 3 раза в день. |
Задание 5. Определите, какие явления (синергизм или антагонизм) могут наблюдаться при одновременном применении следующих препаратов:
1. Норадреналин + мезатон 6. Парацетамол + аспирин
2. Пилокарпин + атропин 7. Морфин + аминазин
3. Анальгин + парацетамол 8. Норадреналин + празозин
4. Морфин + налоксон 9. Гепарин + протамина сульфат
5. Фентанил + дроперидол 10. Пилокарпин + ацеклидин
Задание 6. Проведите анализ следующих комбинаций лекарственных средств и определите результат их совместного применения (синергизм или антагонизм):
| Комбинация препаратов | Фармакологическая группа | Механизм действия | Результат комбинирования |
| Кеторолак + анальгин | Ненаркотические анальгетики | Блокируют фермент циклооксигеназу | Синергизм (суммирование) |
| Морфин + дроперидол | |||
| Анальгин + аспирин | |||
| Мезатон + празозин | |||
| Аминазин + фторотан | |||
| Ацеклидин + атропин |
Задание 7. Определите результат (усиление или ослабление эффекта) после назначения следующих комбинаций лекарственных средств:
1. Раствор мезатона (п/к) + раствор эфедрина гидрохлорида (п/к).
2. Таблетки тетрациклина (внутрь) + раствор кальция хлорида (внутрь).
3. Аллопуринол + меркаптопурин.
4. Маалокс + драже «Ферроплекс».
5. Ацетилсалициловая кислота + глибенкламид.
6. Натрия гидрокарбонат (внутрь) + бутадион (внутрь).
7. Фенобарбитал + дигоксин.
Дайте рекомендации по рациональному применению комбинаций лекарственных препаратов, используя следующие возможности:
1. Принимать лекарственные препараты не одновременно, а с интервалом в 30-40-60 минут.
2. Заменить один из лекарственных препаратов на другой (оказывающий аналогичный фармакологический эффект).
3. Изменить режим дозирования препаратов (изменить дозу и/или интервал между введениями).
4. Отменить один из препаратов.
III. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
(СИНАПТОТРОПНЫЕ)
3.1. Лекарственные средства, действующие
на окончания афферентных нервов
Вопросы для подготовки к занятию
1. Классификация ЛС, действующих на окончания афферентных нервов.
2. Местноанестезирующие средства: история создания, требования к ним, классификация:
– сложные эфиры – прокаин (новокаин), бензокаин (анестезин), тетракаин (дикаин), кокаин;
– замещенные амиды кислот – лидокаин, артикаин (ультракаин), бупивакаин (маркаин), мепивакаин (мепикатон), ропивакаин (наропин), тримекаин;
– комбинированные препараты – артикаин/эпинефрин (ультракаин Д-С), бупивакаин/эпинефрин (маркаин адреналин).
3. Механизмы действия местноанестезирующих ЛС, зависимость действия от рН среды, растворимости в липидах, влияние на проницаемость натриевых каналов. Связь химического строения с фармакологическим действием. Фармакокинетика.
4. Виды местной анестезии: терминальная, проводниковая, спинномозговая (спинальная, эпидуральная), инфильтрационная. Выбор препаратов для различных видов местной анестезии.
5. Резорбтивное действие местных анестетиков на ЦНС и ССС. Осложнения при применении.
6. Вяжущие средства: механизм действия, показания к применению, классификация:
– соли металлов – висмута галлат основной (дерматол), висмута трикалия дицитрат (де-нол), сукральфат (вентер), ксероформ, оксид и сульфат цинка, ацетат свинца, сульфат меди, нитрат серебра, квасцы,
– средства растительного происхождения – танин, кора дуба, корневище бадана, корневище змеевика, корневище с корнями кровохлебки,
– комбинированные – линимент бальзамический по Вишневскому.
7. Фармакологическая характеристика обволакивающих средств (крахмальная слизь, слизь из семян льна, корней алтея, листьев подорожника, листьев мать-и-мачехи): механизм действия, показания к применению.
8. Фармакологическая характеристика адсорбирующих средств (тальк, активированный уголь): механизм действия, классификация, показания к применению.
9. Раздражающие средства: механизмы местного, рефлекторного и нейрогуморального действия, показания к применению. Ваниллоидные рецепторы.
10. Особенности действия и применение раздражающих ЛС:
– средства растительного происхождения – ментол, валидол, меновазин, эфкамон, плоды перца стручкового (горчичники, перцовый пластырь, никофлекс), масло терпентинное,
– синтетические средства – раствор аммиака (нашатырный спирт), метилсалицилат, нонивамид (финалгон).
11. Заполнить таблицу, проведя сравнительный анализ всех указанных в вопросах препаратов.
| Междуна-родное и торговое название препарата | Фармаколо-гическая группа, механизм действия | Показания к применению | Побочные эффекты | Противо-показания |
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Лидокаина гидрохлорид ( Lidocaini hydrochloridum ): глазные капли, растворы для инъекций, аэрозоль для местного применения.
– Ропивакаина гидрохлорид ( Ropivacaine ): растворы для инъекций.
– Линимент бальзамический по Вишневскому ( Unguentum Wishnevsky ).
– Кора дуба ( Cortex Quercus ): отвар для наружного применения.
– Слизь семени льна ( Mucilagio Seminis Lini ): водный настой.
– Масло терпентинное очищенное ( Oleum Terebinthinae rectifica tum ): скипидарная мазь (Unguentum Terebinthinae) и линимент скипидарный сложный (Linimentum olei Terebinthinae compositum).
– Пластырь перцовый ( Emplastri Capsici ).
– Меновазин ( Menovasinum ).
– Уголь активированный ( Carbo activatus ): таблетки.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
ЛС для анестезии роговицы, ЛС для проводниковой анестезии, ЛС для инфильтрационной анестезии, ЛС для обезболивания операции кесарева сечения, ЛС для купирования острого болевого синдрома, ЛС для лечения ран и пролежней, ЛС для полоскания при стоматите, ЛС при ревматизме, ЛС при невралгии, ЛС при радикулите, ЛС при пищевой интоксикации, ЛС для лечения гастрита.
Вопросы для самоконтроля
1. При каких условиях усиливается и пролонгируется действие местных анестетиков?
2. При каких хирургических операциях добавление адреномиметиков противопоказано?
3. Почему в современной анестезиологии отдается предпочтение местным анестетикам группы замещенных амидов кислот?
4. Чем отличается влияние на ЦНС кокаина, прокаина, тетракаина и лидокаина?
5. Почему бупивакаин противопоказан пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
6. В чем заключаются особенности действия различных вяжущих средств? При каких заболеваниях их назначают?
7. Какое значение имеют зоны Захарьина-Геда для действия кожных раздражителей?
8. Какие химические реакции протекают в горчичнике после его смачивания водой?
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам:
1. ЛС, влияющие на афферентную иннервацию: валидол, висмута трикалия дицитрат, горчичник, ксероформ, лидокаин, листья шалфея, меновазин, мепивакаин, раствор аммиака, уголь активированный, финалгон, цветки ромашки, цинка сульфат, эфкамон.
| Снижают возбудимость чувствительных нервных окончаний: | Оказывают раздражающее действие: |
| Вызывают коагуляцию белков и образование защитной пленки: | Содержат ментол: |
| Содержат эфирные масла: | Средство с седативным противорвотным действием: |
| Средство с противоаллергическим и спазмолитическим действием: |
2. Местные анестетики: артикаин, бензокаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, прокаин, тетракаин, тримекаин.
| Сложные эфиры: | Замещенные амиды кислот: |
| Применяются только для терминальной анестезии: | Обладают выраженным влиянием на сердечный ритм и сократимость миокарда: |
| Средство, применяемое в виде мази для анестезии ран: | Средство с противоаритмическим эффектом: |
Задание 2. Решите ситуационные задачи.
1. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией введение местного анестетика в сочетании с адреномиметиком спровоцировало развитие приступа мерцательной аритмии. Какой адреномиметик был использован? С чем может быть связано развитие данного осложнения?
2. При экстракции зуба по поводу периодонтита с сильным воспалительным отеком десны врач использовал для инфильтрационной анестезии лидокаин. Во время операции пациент почувствовал сильную боль. Почему местный анестетик оказался неэффективным?
3. Студент изучал в эксперименте на изолированных нервных волокнах влияние ионов кальция и калия на действие местного анестетика. Какие были получены результаты, если известно, что добавление ионов кальция в перфузирующий раствор стабилизирует потенциал покоя, а добавление ионов калия вызывает деполяризацию?
3.2. Средства, стимулирующие и угнетающие холинергические
синапсы (холиномиметики, холиноблокаторы
и антихолинэстеразные)
Вопросы для подготовки к занятию
1. Строение и локализация холинергических синапсов. Синтез, выделение и инактивация ацетилхолина.
2. Типы холинорецепторов (мускариночувствительные, никотиночувствительные), локализация, функциональное значение, эффекты их возбуждения и угнетения.
3. Классификация холинергических средств.
4. Холиномиметики и антихолинэстеразные средства: механизмы действия, связь химического строения с фармакологическим действием. Классификация:
а) м-, н-холиномиметики – ацетилхолин, карбахолин;
б) м-холиномиметики – пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин;
в) ЛС, повышающие выделение ацетилхолина (прокинетики) – цисаприд (координакс);
г) антихолинэстеразные средства:
– обратимые неселективные – неостигмина метилсульфат (прозерин), физостигмина салицилат, галантамина гидробромид (нивалин, реминил), ипидакрин (амиридин, нейромидин),
– селективный обратимый – ривастигмин (экселон),
– необратимые – армин.
д) н-холиномиметики (ганглиостимуляторы) – никотин, лобелин, цитизин.
5. Показания к применению холиномиметических и антихолинэстеразных средств в зависимости от их влияния на глаз, гладкомышечные органы, железы внешней секреции, артериальное давление, сердце. Побочное действие и противопоказания к применению.
6. Токсическое действие никотина. Вред курения.
7. Реактиваторы ацетилхолинэстеразы (аллоксим, дипироксим, изонитрозин), механизмы действия, применение.
8. Симптомы отравления холиномиметическими и антихолинэстеразными средства (в том числе ФОС). Помощь при отравлении.
9. М-холиноблокаторы, механизмы действия, классификация:
– М-холиноблокаторы растительного происхождения – атропина сульфат, экстракт красавки (белладонны), скополамина гидробромил, платифиллина гидротартрат;
– синтетические м-холиноблокаторы – тропикамид, метацин, пирензепин, ипратропия бромид.
10. Показания к применению м-холиноблокаторов в зависимости от их влияния на глаз, гладкомышечные органы, железы внешней секреции, сердце. Особенности фармакокинетики. Побочные эффекты и противопоказания. Причины и симптоматика острого отравления атропином, меры помощи.
11. Ганглиоблокаторы, механизм и локализация действий, связь химического строения с фармакологическим действием, эффекты блокады симпатических и парасимпатических ганглиев.
12. Классификация, особенности действия и применение ганглиоблокаторов:
– четвертичные амины – азаметония бромид (пентамин), гексаметоний бензосульфонат (бензогексоний), трипериум йодид (гигроний), триметофан (арфонад);
– третичные амины – темпидина тозилат (пирилен), пахикарпина гидройодид).
13. Побочные эффекты и противопоказания к применению ганглиоблокаторов.
14. Миорелаксанты (курареподобные средства), история создания, механизмы и локализация действия, классификация, связь химического строения с фармакологическим действием.
15. Антидеполяризующие миорелаксанты (пахикураре):
а) четвертичные амины
– длительного действия – панкурония бромид (павулон), пипекурония бромид (ардуан),
– средней продолжительности действия – атракурия бесилат (тракриум), цисатракурия бесилат (нимбекс), векурония бромид (норкурон), рокурония бромид (эсмерон),
– короткого действия – мивакурония хлорид (мивакрон).
б) третичные амины – мелликтин.
16. Деполяризующие миорелаксанты (лептокураре): особенности действия, последовательность расслабления скелетных мышц, суксаметония йодид (дитилин). Миорелаксанты, нарушающие выделение ацетилхолина пресинаптическими окончаниями – ботулинический токсин (ботокс).
17. Особенности фармакокинетики миорелаксантов, применение, широта миопаралитического действия, противопоказания к применению, помощь при передозировке. Препараты для устранения остаточного нервно-мышечного блока.
18. Заполнить таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов.
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Неостигмина метилсульфат ( N eostigmin i methylsulfas ): таблетки и раствор для инъекций.
– Пилокарпин ( P ilocarpini hydrochloridum ): глазные капли, глазной гель и таблетки (Cаладжен).
– Галантамин ( G alantamini hydrochloridum ): раствор для инъекций.
– Дипироксим ( Dipiroximum ): раствор для инъекций.
– Атропин (А tropin um , Atropini sulfas): раствор для инъекций, глазные капли, раствор для внутреннего применения.
– Платифиллин (Рlаtурhуllini hуdrotartratis): раствор для инъекций, таблетки, глазные капли.
– Азаметония бромид (Аzamethonii bromidum): 5 % раствор для инъекций.
– Пирензепин ( Pirenzepine ): таблетки, раствор для инъекций.
– Атракурия бесилат ( Atracurium besilate ): раствор для инъекций.
– Суксаметония йодид ( Suxamethonii iodidum ): 2 % раствор для инъекций.
– Ипратропия бромид ( Ipratropium bromidum ): дозированный аэрозоль для ингаляций.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
ЛС для лечения глаукомы, ЛС при атонии кишечника, ЛС для уменьшения последствий полиомиелита, ЛС при постоперационной атонии мочевого пузыря, ЛС при миастении, ЛС для устранения последствий нервно-мышечного блока при применении миорелаксантов, Антидот при отравлении ФОС, Антагонист при отравлении мускарином, ЛС для осмотра глазного дна, ЛС для лечения обструктивного бронхита, ЛС при бронхиальной астме, ЛС для лечения язвенной болезни желудка, ЛС при почечной колике, ЛС, уменьшающее саливацию при наркозе, ЛС, предупреждающее рефлекторную остановку сердца при наркозе, ЛС для управляемой артериальной гипотензии, ЛС при отеке легких, ЛС, облегчающее вправление вывиха, ЛС для миорелаксации при хирургических операциях средней продолжительности действия, ЛС для интубации трахеи при наркозе.
Вопросы для самоконтроля
1. При стимуляции М- или Н-холинорецепторов фармакологический эффект наступает быстрее? Почему?
2. Действие каких ЛС с холиномиметическим действием сохраняется после денервации органов?
3. Известно, что М3-холинорецепторы локализованы в гладких мышцах артерий и внутренних органов. Почему холиномиметики, влияющие на М3-холинорецепторы, вызывают расширение артерий, но повышают тонус органов с гладкой мускулатурой?
4. Что такое прокинетики? Какие ЛС относят к этой группе? Какие показания к применению у прокинетика цисаприда?
5. Какие существуют неантихолинэстеразные механизмы действия антихолинэстеразных ЛС? Какое значение имеют эффекты, не связанные с блокадой ацетилхолинэстеразы, для выбора препаратов в клинической практике?
6. Какие ЛС применяют для лечения миастении? Почему при назначении этих ЛС одновременно вводят атропин?
7. На какие функции оказывают доминирующее влияние симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы? Как влияют на эти функции ганглиоблокаторы?
8. Какое из ЛС – норэпинефрин или кофеин-бензоат натрия (аналептик с прямым влиянием на сосудодвигательный центр) – следует применять при сосудистом коллапсе, вызванном передозировкой ганглиоблокаторов?
9. Что такое ортостатическое (постуральное) снижение АД? Какие ЛС вызывают ортостатическую гипотензию? Как оценить этот эффект – как главный или побочный?
10. От чего зависит продолжительность действия миорелаксантов? Какое значение имеет продолжительность действия для выбора миорелаксантов в клинике?
11. Антихолинэстеразные ЛС с целью декураризации назначают в дозе, точно рассчитанной на 1 кг массы больного. В чем опасность недостаточного или избыточного количества препаратов в этой ситуации?
12. Какие миорелаксанты – антидеполяризующие или деполяризующие – являются более безопасными? Дайте обоснование вашему выбору.
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам:
1. Агонисты холинорецепторов и антихолинэстеразные средства: армин, ацеклидин, ацетилхолин, ацетилхолин-хлорид, карбахол, неостигмина метилсульфат, пилокарпин.
| Возбуждают Н-холинорецепторы: | Возбуждают М-холинорецепторы: |
| Не эффективны в условиях денервации: | Холиномиметики, эффекты которых полностью устраняются атропином: |
| Применяется при миастении: | Применяется при атонии кишечника: |
2. ЛС, влияющие на величину зрачков: атропин, галантамин, гоматропин, пилокарпин, платифиллин, тропикамид, физостигмин.
| Вызывают миоз: | Вызывают мидриаз: |
| Применяются при глаукоме: | Применяются для осмотра глазного дна: |
| Блокирует ацетилхолинэстеразу: | Средство с наиболее коротким действием: |
3. ЛС, влияющие на тонус органов с гладкой мускулатурой: атропин, ацеклидин, ипидакрин, карбахол, метоциния йодид, неостигмина метилсульфат, платифиллин, тиотропия бромид, цисаприд.
| Средство при атонии гладких мышц: | Средства при спазме гладких мышц: |
| Повышают содержание ацетилхолина: | Не проникают через ГЭБ: |
| Применяется как прокинетик: | Применяется ингаляционно при обструктивном бронхите: |
4. М-холиноблокаторы: атропин, ипратропия бромид, метоциния йодид, платифиллин, скополамин, тиотропия бромид.
| Средства, применяемые в пульмонологии: | Средства, применяемые в анестезиологии: |
| Применяются ингаляционно: | Третичные амины: |
| Средство с пролонгированным действием: | Тонизирует дыхательный центр: |
5. ЛС, влияющие на Н-холинорецепторы: азаметония бромид, атракурия бесилат, гексаметоний бензосульфонат, пахикарпин, пипекурония бромид, суксаметония йодид, темпидина тозилат, трипериум йодид, тубокурарин-хлорид.
| Блокируют нейрональные Н-холинорецепторы: | Воздействуют на Н-холинорецепторы скелетных мышц: |
| Третичные амины: | Антидеполяризующие средства: |
| Стимулятор сокращений матки: | Средство со средней продолжительностью действия (30–40 минут): |
6. Миорелаксанты: атракурия бесилат, векурония бромид, мивакурия хлорид, пипекурония бромид, рокурония бромид, суксаметония йодид, тубокурарин-хлорид.
| Антидеполяризующие миорелаксанты: | Деполяризующие миорелаксанты: |
| Средства короткого действия (5–20 минут): | |
| Средство, не вызывающее фасцикуляцию: | |
Задание 2. В аптеку многопрофильной больницы поступили препараты: ацеклидин, пилокарпин, дипироксим, неостигмина метилсульфат (прозерин). Определите фармакологическую группу препарата, механизм действия и показания к применению. Распределите препараты для врачей следующих специальностей:
– невропатолог – для лечения миастении;
– офтальмолог – для снижения внутриглазного давления;
– анестезиолог – для устранения остаточного нервно-мышечного блока, вызванного введением курареподобных средств при проведении хирургических операций;
– хирург – для лечения постоперационной атонии кишечника и мочевого пузыря;
– токсиколог – для лечения отравлений, вызванных ингибиторами ацетилхолинэстеразы необратимого действия.
Задание 3. В аптеку многопрофильной больницы поступили препараты: платифиллина гидротартрат, ипратропия бромид (атровент), пирензепин (гастрозепин), тропикамид (мидриацил), атропина сульфат. Определите фармакологическую группу препарата, механизм действия и фармакологические эффекты. В соответствии с этим распределите препараты по показаниям к применению:
– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
– бронхиальная астма;
– расширение зрачка при исследовании глазного дна;
– снижение рефлекторных реакций при проведении хирургических операций;
– брадикардия, атриовентрикулярная блокада сердца;
– отравления, вызванные м-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами.
Задание 4. Проанализируйте ситуационные задачи:
1. Лаборант при постановке эксперимента должен был дать животным ингаляционный наркоз. Для профилактики осложнений в начальном периоде наркоза лаборант всегда использовал ЛС, которого в данный момент не оказалось. Лаборант заменил его другим ЛС из той же фармакологической группы. Однако введение этого средства привело к резкому углублению наркоза и гибели части подопытных животных. Изучив ситуацию, ответьте на следующие вопросы:
– Какими ЛС обычно пользуются для предупреждения нежелательных реакций при ингаляционном наркозе?
– Какой препарат был использован лаборантом?
– Какова причина гибели животных?
2. Больному миастенией было назначено ЛС для повышения тонуса скелетных мышц. Состояние больного улучшилось, но появились жалобы на гиперсаливацию, потливость, усиленную перистальтику кишечника. Какой препарат был назначен? Каков механизм осложнений? Какими ЛС можно предупредить их развитие?
3. В больницу доставлен ребенок в тяжелом состоянии. У ребенка повторная рвота, обильный водянистый понос. Сознание спутано, пульс 65 ударов в минуту, дыхание 28 в минуту с затрудненным выдохом. При осмотре ребенка обнаружено: точечные зрачки, слезотечение, обильное слюноотделение, проливной пот. При опросе родителей установлено, что они вместе с ребенком 2 часа назад вернулись из леса. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры помощи.
4. Мужчина после работы в бункере элеватора почувствовал слабость, тошноту, затем появились рвота, тенезмы, непроизвольная дефекация. Через полчаса к этим явлениям присоединились беспокойство, головокружение, головная боль, потемнение в глазах, обильное потоотделение, мышечные подергивания языка и век. В больнице, куда был доставлен пострадавший, его состояние продолжало ухудшаться, появилось затруднение дыхания, особенно выдоха. Врач диагностировал резко выраженный миоз, пульс 92 удара в минуту, АД 160/110 мм. рт. ст., в дальнейшем развились коматозное состояние, приступы судорог, брадикардия и артериальная гипотензия. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, выделив мускарино- и никотиноподобные эффекты; предложите меры помощи.
5. В отделение реанимации поступил ребенок 3 лет в тяжелом состоянии. Он резко возбужден, испуган, на вопросы не отвечает, кричит хриплым голосом. При осмотре обнаружено: резкое расширение зрачков с утратой реакции на свет, сухость кожи и слизистых оболочек, покраснение кожи лица, шеи, груди, затруднение глотания. Пульс частый, слабый. Дыхание, вначале глубокое, ускоренное, сменилось затрудненным, замедленным. Со стороны других органов изменений не выявлено. Ребенку сделано промывание желудка, в промывных водах обнаружены ягоды. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры помощи.
6. Врач-травматолог при вправлении вывиха ввел препарат в дозе, вызывающей кратковременное расслабление мышц конечностей. По истечении 8 минут после инъекции тонус мышц не только не восстановился, но наступило угнетение дыхания. Укажите причины осложнения, предложите меры помощи.
7. Для проведения полостного хирургического вмешательства пациенту необходимо назначить миорелаксант. В анамнезе у пациента указаны хронический гепатит и заболевание почек. Врач располагает следующими ЛС: тубокурарин-хлорид, атракурия бесилат, цисатракурия бесилат, суксаметония йодид. Выбор какого ЛС будет рациональным и почему?
8. Врач скорой помощи вызван к молодой женщине. Больная без сознания. При осмотре обнаружено: кожа сухая, на лбу, щеках и по белой линии живота пигментирована. Соски молочных желез пигментированы, молочные железы плотные, при надавливании из них выделяются капли жидкости. Зрачки расширены, на свет не реагируют, рефлексы ослаблены, дыхание 20–24 в минуту, неритмичное. Выдыхаемый воздух не имеет запаха, пульс 100 в минуту, АД в положении лежа 70/40, при попытке посадить больную – 50/30 мм. рт. ст, мочевой пузырь переполнен. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, назначьте лечение.
Задание 5. В аптеку хирургического отделения больницы поступили ганглиоблокаторы пентамин и гигроний. Ответьте на следующие вопросы:
– Почему эти препараты вводят только парентерально?
– Чем объясняется плохое всасывание их из ЖКТ в кровь?
– Какова продолжительность гипотензивного действия этих препаратов?
– Каковы показания к их применению?
– Почему ганглиоблокаторы находят ограниченное применение в медицине?
Задание 6. Составьте сравнительную характеристику курареподобных средств и оформите ее в виде таблицы:
| Показатель | Пипекурония бромид | Суксаметония йодид |
| Фармакологическая группа | ||
| Механизм развития нервно-мышечного блока | ||
| Фазы действия | ||
| Продолжительность миорелаксирующего действия | ||
| Влияние ингибиторов ацетилхолинэстеразы | ||
| Показания к применению |
3.3. Средства, стимулирующие адренергические синапсы
(адреномиметики и симпатомиметики)
Вопросы для подготовки к занятию
1. Адренергические синапсы: локализация, строение; синтез, депонирование, выделение и пути инактивации норадреналина. Метаболизм и функции адреналина.
2. Типы адренорецепторов: α- и β, пресинаптические, постсинаптические, внесинаптические, механизмы сопряжения возбуждения с функцией клеток, локализация, функциональное значение.
3. Классификация ЛС, действующих на адренергические синапсы.
4. Адреномиметики: механизмы действия, связь химического строения с фармакологическим действием, классификация:
а) адреномиметики прямого действия
– α, β-адреномиметики – эпинефрин (адреналин);
– α-адреномиметики – норэпинефрин (норадреналин), фенилэфрин (мезатон), ксилометазолин (галазолин), нафазолин (нафтизин, санорин);
– β-адреномиметики – добутамин (добутрекс), изопреналин (изадрин, эуспиран), орципреналин (алупент, астмопент);
– избирательные β2-адреномиметики короткого действия – сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек, партусистен); длительного действия – сальметерол (серевент), формотерол (форадил).
б) адреномиметики непрямого действия – эфедрин.
5. Местное действие фенилэфрина, эпинефрина, ксилометазолина, нафазолина, эфедрина на глаз, сосуды кожи и слизистых оболочек. Применение местных эффектов адреномиметиков.
6. Резорбтивное действие адреномиметиков на ЦНС, ССС, органы с гладкой мускулатурой и метаболические процессы. Фармакокинетика.
7. Побочные эффекты адреномиметиков и симпатомиметиков, противопоказания к их назначению.
8. Заполнить таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов:
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Эпинефрина гидрохлорид ( Epinephrini hydrochloridum ): раствор для инъекций.
– Фенилэфрин ( Phenylephrinum ): раствор для инъекций, глазные капли.
– Нафазолин ( Naphazoline ): капли в нос (раствор, эмульсия).
– Эфедрина гидрохлорид ( Ephedrini hydrochloridum ): таблетки, раствор для инъекций.
– Добутамин ( Dobutamine ): раствор для инъекций, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционных растворов.
– Фенотерол ( Phenoterol ): таблетки, аэрозоль для ингаляций.
– Изопреналин ( Isoprenalinum ): сублингвальные таблетки.
– Сальметерол ( Salmeterol ) : дозируемый аэрозоль для ингаляций.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
ЛС для остановки носового кровотечения; ЛС, добавляемое к растворам местных анестетиков; ЛС при внезапной остановке сердца; ЛС для купирования сосудистого коллапса; ЛС для лечения конъюктивита; ЛС для купирования бронхоспазма; ЛС при угрозе преждевременных родов; ЛС для профилактики сосудистого коллапса при спинномозговой анестезии; ЛС при хронической артериальной гипотензии.
Вопросы для самоконтроля
1. Какое осложнение может возникнyть при ошибочном введении норэпинефрина под кожу? Какой препарат следует срочно применить, чтобы предотвратить развитие этого осложнения?
2. Какой адреномиметик используют для купирования сосудистого коллапса, возникающего на фоне наркоза? Почему?
3. Почему β-адреномиметики, несмотря на выраженное кардиостимулирующее действие, не применяются для курсового лечения сердечной недостаточности?
4. Объясните с позиций фармакокинетики, почему при ингаляционном применении бронхолитический эффект сальбутамола развивается через 1–3 минуты и продолжается 4–6 часов, а при введении сальметерола – начинается через 30–40 минут и продолжается более 12 часов?
5. Какой β2-адреномиметик рационально применять для расслабления матки при угрозе преждевременных родов?
6. Какой адреномиметик вызывает реакцию тахифилаксии? Как это свойство связано с механизмом его действия?
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам:
1. ЛС, действующие на адренергические синапсы: гуанетидина сульфат, изопреналин, ницерголин, норэпинефрин, пропранолол, резерпин, фенилэфрин, эфедрин.
| Взаимодействуют с адренорецепторами: | Влияют на содержание норадреналина в нервных окончаниях: |
| Агонисты α-адренорецепторов: | Истощают депо норадреналина: |
| Средство, устойчивое к действию КОМТ: | Тормозит нейрональный захват норадреналина через пресинаптическую мембрану: |
2. ЛС, применяемые в пульмонологии и кардиологии: атенолол, изопреналин, метопролол, пропранолол, сальбутамол, сальметерол, фенотерол, эфедрин.
| Применяются при бронхиальной астме: | Применяются при стенокардии: |
| Не вызывают кардиологических осложнений: | Не нарушают коронарное и периферическое кровообращение: |
| Средство длительного действия: | Проникает через ГЭБ: |
Задание 2. Проанализируйте ситуационные задачи:
1. Врач назначил больному гипотонической болезнью таблетки эфедрина по 0,025 2 раза в день (утром и вечером). Однако больной нарушил предписание врача и принимал препарат каждые 2 часа 5 раз в день. В первые 2 приема артериальное давление повышалось, а на
3–4 приемы повышение артериального давления было менее выражено. На 5-й прием гипертензивный эффект эфедрина отсутствовал. Как называется подобное явление? Объясните его причину.
2. Больному бронхиальной астмой и ИБС назначены беротек (аэрозоль) и анаприлин (таблетки). Отметьте, какие явления могут наблюдаться при одновременном приеме этих препаратов. Укажите пути их устранения.
3. Студент исследовал влияние адреномиметиков на работу сердца. Средство А в условиях целостного организма вызывало кратковременную тахикардию, затем развивалась стойкая брадикардия. В экспериментах на изолированном сердце это средство вызывало тахикардию. Средство Б вызывало брадикардию в условиях целостного организма и не изменяло частоту сокращений изолированного сердца. Объясните, на какие адренорецепторы оказывают влияние средства А и Б? При каких заболеваниях их применяют?
Задание 3. Предложите наборы ЛС из группы адреномиметиков и симпатомиметиков для врачей разных специальностей для лечения определенных заболеваний. Определите показания и противопоказания к применению:
– ЛОР – ринит;
– офтальмолог – глаукома;
– акушер-гинеколог – для снижения тонуса матки при угрозе выкидыша;
– пульмонолог, аллерголог – бронхиальная астма;
– реаниматолог – коллапс, острая сердечная недостаточность, анафилактический шок;
– кардиолог – атриовентрикулярная блокада.
Задание 4. Определите препарат:
а) стимулирует β1-адренорецепторы кардиомиоцитов, увеличивает преимущественно силу сердечных сокращений, применяется как кардиотоническое средство при острой сердечной недостаточности, эффект развивается через 1–2 минуты;
б) усиливает выделение норадреналина из окончаний адренергических нервов, сужает сосуды, повышает артериальное давление, расширяет бронхи, при частых повторных введениях вызывает тахифилаксию, применяется главным образом при бронхиальной астме в составе комбинированных препаратов.
3.4. Средства, угнетающие адренергические синапсы
(адреноблокаторы и симпатолитики)
Вопросы для подготовки к занятию
1. Адреноблокаторы: механизмы действия, связь химического строения с фармакологическим действием, классификация.
2. α-адреноблокаторы. Классификация:
– α1, α2-адреноблокаторы – дигидроэргокриптин (давериум), дигидроэргокристин /дигидроэрготоксин (редергин), ницерголин (сермион), пророксан (пирроксан), тропадифен (тропафен), фентоламин;
– избирательные α1-адреноблокаторы – празозин (адверзутен, пратсиол), альфузозин (дальфаз), доксазозин (кардура), тамсулозин (омник);
3. Влияние α-адреноблокаторов на сердечно-сосудистую систему и органы с гладкой мускулатурой. Особенности фармакокинетики. Применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
4. β-адреноблокаторы. Классификация:
– β1, β2-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин, обзидан), надолол (коргард), пиндолол (вискен), тимолол (тимоптик);
– кардиоселективные β1-адреноблокаторы – атенолол (тенормин), метопролол (беталок, корвитол), бетаксолол (локрен), бисопролол (конкор);
– β1-адреноблокаторы с сосудорасширяющим действием – небиволол (небилет), целипролол (селектол).
– α, β –адреноблокаторы – карведилол (дилатренд), проксодолол.
5. Влияние β-адреноблокаторов на ЦНС, ССС, метаболические процессы.
6. Особенности кардиоселективных β1-адреноблокаторов, β1-адреноблокаторов с дополнительным сосудорасширяющим действием, α,
β-адреноблокаторов. Применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
7. Симпатолитики: механизм действия, сравнительная характеристика гуанетидина сульфата (октадина) и резерпина, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты.
8. Заполните таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов.
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Празозин ( Prazosinum ): таблетки.
– Пропранолол ( Propranolol ): таблетки и раствор для инъекций.
– Метопролол ( Metoprolol ): таблетки и раствор для инъекций.
– Небиволол ( Nebivolol ): таблетки.
– Карведилол ( Carvedilol ): таблетки.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
ЛС для лечения артериальной гипертензии, адреноблокатор для лечения тиреотоксикоза, ЛС при инфаркте миокарда, ЛС для лечения стенокардии с избирательным действием на миокард, ЛС для лечения доброкачественной гипертрофии предстательной железы, ЛС для лечения ишемической болезни сердца, ЛС для лечения гипертрофической кардиомиопатии, ЛС при остром инфаркте миокарда.
Вопросы для самоконтроля
1. Какое побочное действие, характерное для неизбирательных α1, α2-адреноблокаторов, меньше проявляется при использовании празозина и карведилола? Почему?
2. При каких заболеваниях применяют пропранолол, несмотря на его нежелательное влияние на одно из звеньев патогенеза этих заболеваний? Объясните механизмы терапевтического действия β-адреноблокаторов.
3. При каких заболеваниях кардиоселективные β-адреноблокаторы и
β-адреноблокаторы с сосудорасширяющим эффектом имеют преимущества по сравнению с пропранололом? Как это связано с особенностями их действия?
4. Какое ЛС из группы β-адреноблокаторов следует назначать при лечении аритмии у больного, страдающего одновременно циррозом печени: липофильный препарат пропранолол или гидрофильный препарат атенолол?
5. Какие ЛС вызывают ортостатическую артериальную гипотензию? Какие правила следует соблюдать при назначении этих препаратов?
6. Когда развивается терапевтический эффект симпатолитиков при артериальной гипертензии? Как длительно он сохраняется после их отмены? Почему симпатолитики не являются ЛС выбора при артериальной гипертензии?
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам.
1. Блокаторы адренорецепторов: атенолол, бисопролол, доксазозин, метопролол, небиволол, пиндолол, празозин, пропранолол, тропадифен, фентоламин.
| Снижают сердечный выброс: | Расширяют сосуды: |
| Кардиоселективные средства: | Избирательно блокируют постсинаптические адренорецепторы: |
| Освобождает окись азота из эндотелия сосудов: | Улучшает уродинамику: |
Задание 2. Решите ситуационные задачи:
1. Врач стоит перед выбором ЛС (доксазозин, тамсулозин, пропранолол) для лечения больного артериальной гипертензией с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы и предрасположенностью к бронхоспазму. Какое из перечисленных ЛС рационально назначить?
2. Создатель нового класса ЛС английский фармаколог, лауреат Нобелевской премии Джеймс Уайт Блэк экспериментально установил, что изучаемое вещество уменьшало тахикардию, вызываемую эпинефрином, но усиливало его гипертензивный эффект, снижало содержание глюкозы и свободных жирных кислот в крови. Какой класс ЛС открыл Блэк? Какое значение они имеют в современной кардиологии?
3. Беременной женщине, страдающей артериальной гипертензией, было назначено ЛС. Спустя месяц регулярного приема артериальное давление нормализовалось. Однако, при очередном обследовании у женщины выявлены повышенный тонус матки и гипертрофия плода вследствие плацентарной недостаточности. Какое ЛС было назначено, в чем причина осложнений?
4. Врачу-кардиологу необходимо выбрать неселективные β-адреноблокаторы, которые не вызывают у больных выраженной брадикардии, в меньшей степени влияют на тонус бронхов и периферических сосудов. В наличии имеются: пропанолол, бопиндолол, надолол, пиндолол, окспренолол. Выберите такие препараты. Объясните, каким свойством они обладают и почему вызывают меньше побочных эффектов.
5. Врачу необходимо выбрать препараты, которые можно применять для лечения гипертонической болезни и стенокардии у больных, одновременно страдающих (А) и не страдающих (Б) бронхиальной астмой. В наличии имеются: атенолол, бетаксолол, пропанолол, метопролол, надолол, небиволол, пиндолол, талинолол, окспренолол.
Задание 3. Врач-кардиолог обратился с просьбой выбрать неселективные β-адреноблокаторы, которые не вызывают у больных выраженной брадикардии, в меньшей степени влияют на тонус бронхов и периферических сосудов. В аптеке имеются: пропанолол, бопиндолол, надолол, пиндолол, окспренолол. Выберите такие препараты. Объясните, каким свойством они обладают и почему вызывают меньше побочных эффектов.
Задание 4. Необходимо выбрать препараты, которые можно применять для лечения гипертонической болезни и стенокардии у больных, одновременно страдающих (А) и не страдающих (Б) бронхиальной астмой. В аптеке имеются: атенолол, бетаксолол, пропанолол, метопролол, надолол, небиволол, пиндолол, талинолол, окспренолол.
Задание 5. Определите препараты.
а) дигидроэрготамин, празозин, пропанолол, тамсулозин:
– блокирует α-адренорецепторы;
– обладает выраженной избирательностью в отношении α1А-адренорецепторов гладких мышц простатической части уретры и предстательной железы;
– применяется при гипертонической болезни и в комплексной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
– действует длительно.
б) ницерголин, пропанолол, резерпин, бетаксолол:
– нарушает выделение норадреналина из окончаний адренергических нервов;
– снижает артериальной давление;
– оказывает седативное действие;
– применяется для лечения гипертонической болезни;
– входит в состав комбинированных гипотензивных препаратов.
IV. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
(ПСИХОТОТРОПНЫЕ)
4.1. Средства для наркоза и снотворные лекарственные средства
Вопросы для подготовки к занятию
1. Понятие о наркозе. Механизмы действия (теории наркоза), стадии наркоза. Средства для наркоза (общие анестетики): классификация, предъявляемые к ним требования.
2. Ингаляционные наркозные средства. Связь химической структуры с фармакологическим действием, фармакокинетика, применение:
– летучие жидкости – галотан (фторотан), десфлуран (супран), изофлуран (форан), севофлуран (севоран), энфлуран (этран);
– газы – динитрогена оксид (закись азота), ксенон.
3. Влияние ингаляционных наркозных средств на дыхание, ССС, почки, печень, обмен веществ. Побочные эффекты, противопоказания к применению.
4. Неингаляционные наркозные средства:
– короткого действия – пропанидид (сомбревин), пропофол (диприван, рекофол),
– средней продолжительности действия – кетамин (калипсол), гексобарбитал (гексенал), тиопентал натрия,
– длительного действия – натрия оксибутират.
5. Особенности действия неингаляционных наркозных средств, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
6. Этанол: местное и рефлекторное действие, применение. Резорбтивное действие этанола, влияние на ЦНС, ССС, кровь, органы пищеварения и обмен веществ. Острое отравление этанолом. Хронический алкоголизм: механизмы развития зависимости и привыкания. ЛС для сенсибилизирующей терапии: дисульфирам (антабус, тетурам), метронидазол, цианамид (колме).
7. Комбинированное применение наркозных средств, комбинированное применение средств для наркоза с препаратами других фармакологических групп.
8. Снотворные ЛС: требования, предъявляемые к снотворным препаратам, классификация:
– агонисты бензодиазепиновых рецепторов – нитразепам (радедорм, эуноктин), флунитразепам (рогипнол), темазепам (сигнопам), оксазепам (нозепам),
– модифицированные агонисты бензодиазепиновых рецепторов – зопиклон (имован), золпидем (ивадал), залеплон (анданте),
– предшественники ГАМК – натрия оксибутират (ГОМК),
– антагонисты центральных Н1-рецепторов гистамина – доксиламин (донормил),
– синтетические аналоги гормона эпифиза – мелатонин (мелаксен),
– производные барбитуровой кислоты – фенобарбитал, этаминал-натрий, циклобарбитал.
9. Механизм действия, влияние на стадии сна, на физиологическую структуру сна, фармакокинетика, побочные эффекты и противопоказания к применению снотворных средств.
10. Принципы выбора и назначения снотворных средств при нарушениях сна (инсомнии). Противосудорожная и седативная активность отдельных препаратов. Возможность развития лекарственной зависимости и толерантности. Синдром «отдачи».
11. Острые и хронические отравления снотворными средствами (производными бензодиазепина, барбитуратов): патогенез, симптомы, меры помощи, механизмы развития зависимости и привыкание, профилактика наркомании.
12. Заполнить таблицу, проведя сравнительный анализ выделенных жирным шрифтом в вопросах препаратов.
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Пропанидид ( Propanidid ):раствор для инъекций.
– Кетамин ( Ketamine ):раствор для инъекций.
– Пропофол ( Propofol ): эмульсия для инъекций.
– Нитразепам ( Nitrazepamum ): таблетки.
– Золпидем ( Zolpidem ): таблетки.
– Зопиклон ( Zopiclone ): таблетки.
– Доксиламин ( Doxylamine ): таблетки (обычные и шипучие).
– Флумазенил (Flumazenil): раствор для инъекций.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
Средство для наркоза длительного действия, средство для наркоза, оказывающее нейропротективным действием, средство для наркоза, обладающее свойствами антигипоксанта, средство для наркоза, вызывающее диссоциативную анестезию, средство для вводного наркоза, ЛС для лечения пресомнической инсомнии, ЛС для лечения постсомнической инсомнии, ЛС для лечения инсомнии, не нарушающее физиологическую структуру сна, ЛС для лечения инсомнии, обладающее противотревожным влиянием, антидот при отравлении снотворными средствами.
Вопросы для самоконтроля
1. Почему И. П. Павлов называл наркоз «функциональной асинапсией»? Какая современная теория объясняет механизмы действия наркозных средств?
2. В какой последовательности наркозные средства оказывают влияние на структуры ЦНС? Каковы механизмы стадий наркоза?
3. На какие циторецепторы оказывает действие галотан? Какие клинические последствия это имеет?
4. Известно, что динитрогена оксид не угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры. Можно ли считать это наркозное средство абсолютно безопасным?
5. Какие наркозные средства оказывают нейропротективное действие? Какие механизмы лежат в основе этого эффекта?
6. Как связаны биотрансформация этанола и его влияние на метаболизм и функции медиаторов головного мозга? Какое значение имеют медиаторные нарушения в патогенезе хронического алкоголизма?
7. Сформулируйте требования к «идеальному» снотворному средству. Какие современные снотворные средства в наибольшей степени отвечают этим требованиям?
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам: галотан, гексобарбитал, динитрогена оксид, кетамин, натрия оксибутират, пропанидид, пропофол, севофлуран, тиопнтал натрия.
| Средства для ингаляционного наркоза: | Средства для неингаляционного наркоза: |
| Вызывают глубокий наркоз: | Вызывают наркоз средней продолжительности действия: |
| Не обладает гепатотоксичностью: | Вызывает диссоциативную анестезию: |
Задание 2. Укажите ЛС, применяемые при каждой из указанных форм бессонницы. В ответе рядом с буквенным индексом формы бессонницы напишите соответствующее ЛС:
Форма бессонницы
А – трудное засыпание
Б – трудное засыпание, сон поверхностный
В – быстрое засыпание, сон кратковременный
ЛС – золпидем, зопиклон, фенобарбитал, нитразепам, триазолам.
Задание 3. Решите ситуационные задачи.
1. Больному, страдающему бессонницей, назначен фенобарбитал. После приема препарата в течение 3 недель больной обратился к врачу с жалобой на ослабление снотворного эффекта и, по мнению больного, на низкое качество препарата, купленного им неделю назад в аптеке. Проконсультируйте больного. Объясните причину.
2. Для проведения неингаляционного наркоза врач-анестезиолог решил применить 1 % эмульсию пропофола в шприце по 50 мл, не разводя ее в растворе глюкозы. В этой ситуации после индукции наркоза необходимо вводить пропофол очень медленно с постоянной скоростью, используя специальное дозировочное устройство – инфузомат. Какую скорость введения эмульсии (мл/мин) должен установить врач, если поддерживающая доза равна 4 мг/кг массы тела в час? 12 мг/кг массы тела в час?
3. В лаборатории экспериментальной нейрофармакологии методом Жуве вызывали депривацию быстрого (парадоксального) сна у белых крыс с хронически вживленными электродами в сенсомоторную кору, дорзальный гиппокамп и мыщцы шеи. Животных по одному помещали на площадку диаметром 6 см, расположенную в бассейне с водой. Во время бодрствования, дремоты и медленного сна у крыс сохранялся тонус скелетных мышц, и они удерживались на площадке. При наступлении быстрого сна скелетные мышцы расслаблялись, крысы падали в воду. Они пробуждались, взбирались на площадку и вновь засыпали. Как нарушалось соотношение фаз сна после окончания эксперимента? Какие снотворные средства и как нарушают физиологическую структуру сна? Какие снотворные средства не нарушают соотношение фаз сна?
4. В отделение неотложной токсикологии был доставлен мужчина в бессознательном состоянии. При обследовании обнаружено: кожа бледная, умеренно влажная, зрачки сужены, рефлексы ослаблены, температура тела снижена до 36 ºС, дыхание 10 в минуту, храпящее; пульс 1 000 в минуту, слабого наполнения, АД – 80/40 мм. рт. ст., выдыхаемый воздух имеет запах алкоголя. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры неотложной помощи.
5. В реанимационное отделение доставлена девушка в бессознательном состоянии. При обследовании обнаружено: больная в состоянии глубокого сна, на прикосновения не реагирует, кожа бледная, губы цианотичны, зрачки сужены, нистагм, рефлексы ослаблены, тонус скелетных мышц резко снижен, дыхание 12 в минуту, поверхностное, пульс – 80 в минуту, АД – 80/50 мм. рт. ст. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры неотложной помощи.
4.2. Наркотические (опиоидные) анальгетики. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные
лекарственные средства
Вопросы для подготовки к занятию
1. Механизмы ноцицептивной чувствительности. Антиноцицептивная система (опиоидная, каннабиоидная, ГАМК-ергическая).
2. Опиоидные рецепторы (κ, δ, μ): лиганды, локализация, механизмы сопряжения возбуждения с функцией клеток, функциональное значение.
3. Опиоидные анальгетики: нейрофизиологические и психофизиологические механизмы обезболивающего действия.
4. Классификация опиоидных анальгетиков по влиянию на опиоидные рецепторы и химическому строению:
а) полные агонисты
– производные фенантрена – морфин, метилморфин (кодеин), этилморфин (дионин);
– производные пиперидина – тримеперидин (промедол), пиритрамид (дипидолор), просидол, фентанил, ремифентанил (ултива);
б) агонисты с комбинированным действием
– производные фенантрена – бупренорфин (норфин), буторфанол (морадол), нальбуфин (нубаин);
– производные бензоморфана – пентазоцин (лексир).
5. Влияние опиоидных анальгетиков на психическую сферу, сон, вегетативные и эндокринные функции гипоталамуса, средний мозг, центры продолговатого мозга, рефлексы спинного мозга, сердечно-сосудистую систему и органы с гладкой мускулатурой. Фармакокинетика.
6. Применение опиоидных анальгетиков: выбор ЛС при различных болевых синдромах, для нейролептанальгезии, атаралгезии. Побочные эффекты и противопоказания к применению.
7. Острое отравление морфином: патогенез, симптомы, антагонисты. Особенности действия и применения налоксона. Хроническое отравление опиоидными анальгетиками: механизмы зависимости и привыкания, меры профилактики наркомании.
8. Характеристика ненаркотических анальгетиков и НПВС, отличия от опиоидных анальгетиков.
9. Классификация ненаркотических анальгетиков и НПВС по химическому строению:
– салицилаты – ацетилсалициловая кислота (аспирин),
– производные пиразола – метамизол натрия (анальгин), фенилбутазон (бутадион),
– производные индолуксусной кислоты – индометацин (метиндол), сулиндак (клинорил),
– производные фенилалкановых кислот – диклофенак (вольтарен, ортофен), ацеклофенак (аэртал), ибупрофен (бруфен, нурофен), кетопрофен (кетонал), декскетопрофен (дексалгин), напроксен (напросин),
– оксикамы – пироксикам, лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис),
– коксибы – целекоксиб (целебрекс),
– производные n-аминофена – парацетамол (ацетаминофен, панадол, эффералган), парацетамол/трамадол (залдиар).
10. Механизмы и особенности противовоспалительного и иммунотропного действия НПВС. Применение НПВС при ревматических заболеваниях, артритах, других воспалительных заболеваниях.
11. Механизмы и особенности обезболивающего и жаропонижающего действия ненаркотических анальгетиков и НПВС, применение при болевых синдромах и лихорадке.
12. Классификация НПВС по избирательному действию на изоферменты циклооксигеназы. Преимущества и недостатки избирательных ингибиторов циклогеназы-2 – мелоксикам, нимесулид, целекоксиб.
13. Побочное действие противопоказания к применению ненаркотических анальгетиков и НПВС. Синдром Рейне.
14. Заполните таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов.
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Морфина гидрохлорид ( Morphinum ): таблетки, раствор для инъекций. Выписывают на спецбланках!
– Фентанил ( Phentanyl ): раствордля инъекций. Выписывают на спецбланках!
– Тримеперидин ( Trimeperedinum ): таблетки, растворы для инъекций. Выписывают на спецбланках!
– Метамизол-натрий ( Metamisolesodium ): таблетки, раствор для инъекций.
– Парацетамол ( Paracetamolum ): таблетки, суспензия для приема внутрь, ректальные суппозитории.
– Кеторолак (Ketorolac): таблетки, раствор для инъекций.
– Диклофенак ( Diclofenac ): таблетки, раствор для инъекций, гель, ректальные суппозитории.
– Мелоксикам (М eloxicam ): таблетки, ректальные суппозитории, раствор для инъекций.
– Ибупрофен ( Ibuprofen ): таблетки, суспензия для приема внутрь, гель.
– Индометацин ( Indometacin ): таблетки, ректальные суппозитории, гель.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
Анальгетик для потенцированного наркоза, ЛС для профилактики болевого шока при травме, анальгетик при инфаркте миокарда, анальгетик при боли в послеоперационном периоде, анальгетик, реже морфина вызывающий зависимость, для уменьшения боли при злокачественной опухоли, анальгетик при почечной колике, ЛС для нейролептанальгезии, ЛС для лечения ревматизма, анальгетик при головной боли, анальгетик местного действия при ушибе, ЛС для инъекций при остеохондрозе, ЛС с минимальным ульцерогенным действием для лечения ревматоидного артрита.
Вопросы для самоконтроля
1. Почему больные, получающие опиоидные анальгетики, иногда сообщают, что боль осталась, но воспринимается индифферентно, без тягостных переживаний?
2. Почему морфин в малых дозах легче устраняет подпороговую ноющую боль, чем острую боль?
3. Что такое полные агонисты опиоидных рецепторов, частичные агонисты и агонисты с комбинированным действием?
4. Какие особенности фармакодинамики опиоидных анальгетиков-агонистов с комбинированным имеют клиническое значение?
5. Как проводится «контролируемая пациентом анальгезия»?
6. Почему при отравлении морфином, введенным парентерально, необходимо промывание желудка?
7. Какие опиоидные анальгетики вызывают эйфорию и дисфорию? Как они влияют на опиоидные рецепторы и выделение дофамина?
8. Рассмотрите главные и побочные эффекты ненаркотических анальгетиков и НПВС, зависимые от нарушения синтеза простагландинов. Почему мелоксикам и нимесулид отличаются минимальной токсичностью?
9. Какие механизмы противовоспалительного действия НПВС имеют патогенетическое значение при ревматических заболеваниях?
10. Рассмотрите периферический и центральный механизмы обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков и НПВС. Какое ЛС оказывает только центральный эффект? Как это влияет на спектр его фармакологической активности?
11. Как известно, лихорадка является защитной реакцией организма. В каких случаях необходимо применение ЛС для нормализации температуры при лихорадке?
12. Рациональна ли комбинация опиоидных и ненаркотических анальгетиков? Какой комбинированный препарат и по каким показаниям используют в медицинской практике?
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам:
1. Опиоидные и ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая кислота, бупренорфин, буторфанол, диклофенак, морфин, нимесулид, парацетамол, пентазоцин, пиритрамид, трамадол, тримеперидин.
| Уменьшают эмоциональную картину боли: | Уменьшают боль, связанную с воспалением: |
| Реже морфина вызывают зависимость: | Оказывают центральное и периферическое действие: |
| Усиливает серотонинергическое торможение в задних рогах спинного мозга: | Обладает минимальным ульцерогенным действием: |
2. Опиоидные анальгетики: бупренорфин, буторфанол, морфин, метилморфин, пентазоцин, тримеперидин.
| Полные антагонисты опиоидных рецепторов: | Агонисты опиоидных рецепторов: |
| Используются для премедикации при наркозе: | Оказывают обезболивающее действие сильнее морфина: |
| Средство для нейролептанальгезии: | Анальгетик при почечной колике: |
3. Нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, пироксикам, фенилбутазон.
| Оказывают антипролиферативное действие: | Слабо подавляют развитие фибробластов при воспалении: |
| Средства длительного действия: | Преобразуются в активные метаболиты: |
| Ингибитор циклооксигеназы-2: | Используется как антиагрегант: |
Задание 2. Подберите из предложенных препараты для обезболивания родов, снятия болевого синдрома при инфаркте миокарда, почечной колике, для проведения нейролептанальгезии: морфин, тримеперидин, фентанил, таламонал, налбуфин, бупренорфин, налоксон, глауцина гидрохлорид, преноксдиазин, этилморфина гидрохлорид. Укажите форму выпуска, высшую разовую и высшую суточную дозу. Заполните таблицу.
| МНН | Торговое название | Форма выпуска | ВРД | ВСД | Показание к применению |
Задание 3. Проанализируйте ситуационные задачи:
1. В экспериментах на белых крысах исследовали эффекты анальгетиков в тестах раздражения лап электрическим током и механического сдавливания основания хвоста. В первом тесте крыс помещали в камеру с электродным полом, наносили постепенно увеличивающееся электроболевое раздражение и регистрировали силу тока, когда животное реагировало писком. В контроле крысы реагировали на боль при силе тока 0,13–0,16 мА. Во втором тесте защемляли корень хвоста крыс и оценивали их поведение. В контроле животные поворачивались к основанию хвоста и кусали зажим (реакция «скручивания»). Крысам вводили вещества А и Б в эффективных анальгетических дозах. При введении вещества А крысы чувствовали боль при силе тока 0,28–0,3 мА, в ответ на защемление основания хвоста вздрагивали и пытались убежать. При введении вещества Б реакция на боль развивалась при силе тока 0,5–0,6 мА, животные не реагировали на защемление хвоста. Вещество А оказывало противоотечное действие при воспалении задних лап крыс, вызванном гистамином, серотонином и формальдегидом. Вещество Б снижало частоту и глубину дыхания крыс. Определите принадлежность к фармакологическим группам веществ А и Б. Как они различаются по механизму и силе анальгетического действия?
2. Известно, что при травмах и ожогах опиоидные анальгетики вводят эпидурально для длительной лечебной анальгезии. Отличаются ли при этом пути введения механизмы обезболивающего действия опиоидных анальгетиков и местных анестетиков? Почему опиоидные анальгетики слабо уменьшают постампутационную боль?
3. Врач, зная о низкой токсичности избирательных ингибиторов циклооксигеназы-2, предложил больному стенокардией использовать препарат этой группы как антиагрегант вместо ацетилсалициловой кислоты. Лабораторный анализ, проведенный через 2 недели, показал, что свертывание крови не уменьшилось. В чем ошибка врача?
4. Мужчина принял большую дозу неустановленного порошка. Вскоре он почувствовал сильное недомогание и был доставлен в больницу. При поступлении отмечалось: коматозное состояние, отсутствие болевых рефлексов (сухожильные рефлексы были сохранены), температура тела 35,8 ºС, зрачки сужены, дыхание 4–5 в минуту, поверхностное, пульс – 50 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, АД – 60/40 мм. рт. ст., живот мягкий, вздут, мочевой пузырь переполнен. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры неотложной помощи.
5. Мальчик 7 лет доставлен в реанимационное отделение в коматозном состоянии. Родители сообщили, что ребенок неделю назад заболел гриппом. В качестве жаропонижающего средства ему была назначена ацетилсалициловая кислота. У мальчика появились арефлексия, мышечная гипотония, очаговая неврологическая симптоматика, угнетение дыхания, коллапс, сердечная и почечная недостаточность. Внутричерепное давление повышено до 220 мм. рт. ст. Печень увеличена, имеет плотную консистенцию, болезненна при пальпации. В крови повышены активность аминотрансфераз, содержание аммиака и мочевины, уровень билирубина сохранен в пределах верхней границы нормы. Поставьте диагноз осложнения, предложите меры его профилактики.
4.3. Противоэпилептические и противопаркинсонические
лекарственные средства
Вопросы для подготовки
1. Противосудорожные (противоэпилептические) ЛС: принципы действия, связь химической структуры с фармакологическим действием, классификация:
– средства, эффективные при тонико-клонических и парциальных припадках – фенитоин (дифенин), фенобарбитал (люминал), примидон (гексамидин), бензобарбитал (бензонал), карбамазепин (тегретол, финлепсин), оксакарбазепин (трилептал);
– средства, эффективные при абсансах – этосуксимид (суксилеп);
– средства, эффективные при парциальных припадках – габапентин (нейронтин), прегпбалин (лирика);
– средства с широким спектром противоэпилептического действия – вальпроевая кислота (депакин), клоназепам (антелепсин), ламотриджин (ламиктал), леветирацетам (кеппра), топирамат (топамакс).
2. Механизмы и особенности действия, фармакокинетика, выбор при различных формах генерализованной и парциальной эпилепсии, нейропатической боли.
3. Побочные эффекты, противопоказания к применению.
4. Принципы лечения эпилепсии. Купирование эпилептического статуса.
5. ЛС для купирования симптоматических судорожных припадков: натрия оксибутират, магния сульфат, дроперидол, диазепам (сибазон), феназепам. Особенности действия и применение.
6. Значение дофамина, ацетилхолина и глутаминовой кислоты в центральной регуляции мышечного тонуса. Нарушения медиаторного обмена при паркинсонизме и болезни Альцгеймера.
7. Противопаркинсонические ЛС: принципы действия, классификация (дофаминомиметики, центральные М-холиноблокаторы, антагонисты NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты).
8. Механизм и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению дофаминомиметиков:
а) средства заместительной терапии – леводопа, комбинированные препараты леводопы с карбидопой (наком, синемет) и бенсеразидом (мадопар);
б) ингибиторы МАО типа В – селегилин (депренил, юмекс);
в) ингибиторы КОМТ – энтакапон (комтан);
г) агонисты D-рецепторов
– эрголиновые агонисты – бромокриптин (парлодел), перголид (пермакс);
– неэрголиновые агонисты – пирибедил (проноран), прамипексол (мирапекс), ропиринол (реквип).
– Особенности дозирования и отмены противопаркинсонических ЛС.
9. Механизм и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению центральных М-холиноблокаторов – тригексифенидин (циклодол), бипериден (акинетон), трипериден (норакин), тропацин.
10. Механизм и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению антагонистов NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты – амантадин (мидантан, ПК-Мерц), мемантин (акатинол).
11. Заполнить таблицу, проведя сравнительный анализ указанных жирным шрифтом препаратов.
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения)
– Карбамазепин ( Carbamazepine ): таблетки.
– Бензобарбитал ( Benzobarbital ): таблетки.
– Вальпроат натрия ( Valproate sodium ): таблетки, порошок во флаконах для приготовления раствора для инъекций.
– Диазепам ( Diazepam ): таблетки, раствордля инъекций.
– Леводопа (Levodopa): капсулы и таблетки.
– Наком ( Nakom ): таблетки комбинированного состава.
– Прамипексол ( Pramipixole ): таблетки.
– Тригексифенидил ( Trihexyphenidyl ): таблетки.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
ЛС для лечения тонико-клонических припадков при эпилепсии, ЛС для лечения абсансов при эпилепсии, ЛС для лечения психомоторных припадков при эпилепсии, ЛС для купирования эпилептического статуса, противоэпилептическое средство, используемое как индуктор биотрансформации, комбинированное ЛС для лечения паркинсонизма, ЛС для лечения паркинсонизма, вызывающее накопление дофамина в головном мозге, ЛС при паркинсонизме, редко вызывающее дискинезии.
ЛС при паркинсонизме, оказывающее нейропротективное действие, ЛС для лечения паркинсонизма, уменьшающее тремор, ЛС при лекарственном паркинсонизме.
Вопросы для самоконтроля
1. Какое влияние оказывают противоэпилептические средства на функции натриевых и кальциевых каналов нейронов, метаболизм и функции медиаторов головного мозга?
2. Сопоставьте механизмы действия противоэпилептических средств с их клиническим применением.
3. Какие противоэпилептические средства оказывают психотропное действие? Какое значение имеют психотропные свойства препаратов при лечении эпилепсии?
4. Что такое аггравация эпилептических припадков? При приеме каких противоэпилептических средств возникает опасность этого осложнения?
5. Какие известны типы рецепторов дофамина? Где они локализованы и как функционируют? Рассмотрите пути воздействия противопаркинсонических ЛС на D-рецепторы.
6. В чем преимущества дофаминовых рецепторов неэрголиновой структуры по сравнению с эрголиновыми препаратами?
7. С чем связаны побочные эффекты противопаркинсонических средств, блокирующих центральные М-холинорецепторы?
8. Почему ЛС этой фармакологической группы могут вызывать деменцию, бред и галлюцинации? При каких заболеваниях М-холиноблокаторы противопоказаны?
9. Какие ЛС применяют для коррекции лекарственного паркинсонизма? Почему?
Практические задания
Задание 1. Укажите общие механизм(ы) действия ЛС, обеспечивающих снотворный (А), противосудорожный (Б) и противопаркинсонический (В) эффекты. В ответе совместите вид действия (буквенный индекс) с соответствующим цифровым индексом механизма действия ЛС.
Механизм действия:
1. Снижение влияния глутаматергических нейронов;
2. Усиление тормозящих эффектов в ЦНС (повышение ГАМКергических влияний) или угнетение возбуждающих процессов в ЦНС (блокада Na+ каналов, угнетение действия возбуждающих аминокислот, блокада Са2+ каналов Т-типа);
3. Угнетающее действие на синаптическую передачу в ЦНС (избирательное влияние на отдельные структуры и функции мозга, или на ЦНС в целом);
4. Торможение восходящей части ретикулярной формации;
5. Блокада центральных холинорецепторов;
6. Повышение содержания дофамина в ЦНС.
Задание 2. Распределите ЛС согласно алгоритмам.
Противоэпилептические средства: бензобарбитал, вальпроевая кислота, карбамазепин, клоназепам, ламотриджин, прегабалин, примидон, фенитоин, фенобарбитал.
| Средства, эффективные при тонико-клонических припадках: | Средства,эффективные при париальных припадках: |
| Не обладают снотворным действием: | Оказывают влияние на функции ГАМК и глутаминовой кислоты: |
| Потениируют действие ГАМК: | Уменьшают выделение глутаминовой кислоты: |
| Препятствуют инактивации ГАМК: | Обладает выраженным анальгетическим действием: |
Задание 3. Решите ситуационные задачи.
1. Больному для лечения паркинсонизма назначено ЛС, вызывающее следующие эффекты: уменьшение мышечной скованности, сухость во рту, тахикардию, паралич аккомодации, расширение зрачка (миоз). Определите к какой группе противопаркинсонических средств относится этот препарат и предложите препарат замены.
2. Пациент с болезнью Паркинсона через 5 лет регулярного приема противопаркинсонического средства обратился к неврологу с жалобами на непроизвольное сокращение мышц лица и конечностей. Врач диагностировал оральный гтиперкинез, тик, хореиформные движения конечностей. Какой препарат принимал больной? Почему возникли нарушения в двигательной сфере? Как правильно принимать противопаркинсонические средства этой группы, чтобы избежать тяжелых осложнений?
3. Мужчина 47 лет, в прошлом боксер, обратился с жалобами на снижение настроения, выраженную потливость, неуверенность при ходьбе. При обследовании выявлены тремор рук в покое, трудности в выполнении точных движений, гипомимия («маскообразное лицо»). Врач поставил диагноз симптоматического паркинсонизма. Необходимо ли назначение противопаркинсонических средств? Каких?
4. В лаборатории экспериментальной нейрофармакологии проводили скрининг потенциальных противоэпилептических средств. Вещество А повышало судорожный порог при модели тонико-клонического эпилептического припадка – судорогах, вызванных электрошоком. Вещество В оказывало противосудорожное влияние при модели абсанса – судорогах, вызванных коразолом в токсической дозе (повышало судорожную дозу коразола). Каковы возможные механизмы противосудорожного действия веществ А и В?
5. В лаборатории экспериментальной нейрофармакологии изучали вещества, регулирующие функции ЦНС. Белым крысам одновременно вводили новое вещество и антагонист D2-рецепторов дофамина галоперидол. Определяли продолжительность каталепсии, вызываемой галоперидолом (застывание в непривычной позе на ступеньках или параллельных перекладинах). В другом эксперименте белым мышам вводили то же вещество и N-метил-4-фенил-1, 2, 3, 6-тетрагидропиридин – нейротоксин, подавляющий образование энергии в дофаминергических нейронах черной субстанции среднего мозга. Регистрировали выраженность тремора, ригидности (сопротивление сгибанию в голеностопном суставе, симптом «горбатости» – укорочение расстояния от шеи до хвоста за счет сгорбленности животного) и двигательную активность в открытом поле. Изучаемое вещество сокращало продолжительность каталепсии, уменьшало ригидность, тремор, повышало двигательную активность животных. Оно также усиливало стереотипное поведение мышей (раскачивание в вертикальном положении, лизание, грызение бумажного пола), провоцированное апоморфином и амфетамином. Представителем какой фармакологической группы является исследуемое вещество? Выскажите предположение о механизмах его действия.
Задание 4. В аптеке имеются препараты: тегретол, конвулекс, люминал, ламиктал, антелепсин, суксилеп, дифенин. Сгруппируйте их по следующим показаниям:
1. Препараты для предупреждения больших и малых эпилептических припадков;
2. Препараты, применяемые при эпилептическом статусе;
3. Препараты, применяемые при заболеваниях, сопровождающихся патологическим повышением тонуса поперечнополосатой мускулатуры (антиспастические ЛС).
Задание 5. Определите препараты:
1) проходит через гематоэнцефалический барьер, превращается в дофамин и повышает его уровень в базальных ядрах мозга, применяется при болезни Паркинсона (тригексифенидил, фенобарбитал, этосуксимид, леводопа);
2) Тормозит избыточное выделение возбуждающих аминокислот (глютамата и аспартата), блокирует Na+-каналы, применяется при эпилепсии (ламотриджин, карбамазепин, доксиламин);
3) Взаимодействует с аллостерическим участком ГАМК-бензодиазепин-барбитуратного рецепторного комплекса, увеличивает поступление ионов хлора в клетку, оказывает седативное, снотворное, противосудорожное действие (фенитоин, фенобарбитал, бромкриптин).
4.4. Психотропные лекарственные средства
(антипсихотические, анксиолитические и антидепрессанты)
Вопросы для подготовки к занятию
1. Антипсихотические средства: химическое строение, механизмы антипсихотического и психоседативного действия. Влияниеантипсихотических средств на вегетативные функции (гипотермическое, противорвотное, гипотензивное действие, изменение секреции гормонов) и двигательную сферу.
2. Классификация, особенности действия и фармакокинетика антипсихотических средств:
а) антипсихотические средства с преобладанием психоседативного действия (нейролептики),
– производные фенотиазина с аминоалкильным радикалом – хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизерцин);
– производные фенотиазина с пиперидиновым радикалом – перициазин (неулептил), тиоридазин (сонапакс);
– производные бутирофенона – дроперидол;
б) антипсихотические средства с преобладанием антипсихотического действия,
– производные фенотиазина с пиперазиновым радикалом – перфеназин (этаперазин), трифлуоперазин (трифтазин), флуфеназин (модитен, фторфеназин);
– производные бутирофенона – галоперидол;
– производные замещенного бензамида – сульпирид (эглонил);
в) атипичные антипсихотические средства,
– производные бензодиазепина – клозапин (азалептин, лепонекс), кветиапин (сероквель), оланзапин (зипрекса);
– производные фторбензизоксазола – рисперидон (рислолепт);
– производные замещенного бензамида – амисульпирид (солиан).
3. Применение антипсихотических средств в психиатрии, анестезиологии, клинике внутренних болезней. Побочные эффекты антипсихотических средств и методы их коррекции, противопоказания к применению. Острое отравление хлорпромазином (аминазином): патогенез, симптомы, меры помощи.
4. Анксиолитики (транквилизаторы): локализация и функционирование бензодиазепиновых рецепторов; механизмы психотропного (противотревожное, психоседативное, активирующее) и нейровегетотропного (снотворное, противосудорожное, миорелаксирующее)действия.
5. Классификация, особенности действия, фармакокинетика, клиническое применение, побочные эффекты, противопоказания к применению анксиолитиков:
а) седативные анксиолитики:
– производные бензодиазепина – хлордиазепоксид (хлозепид, элениум), диазепам (сибазон, реланиум, седуксен), феназепам, алпразолам (ксанакс);
б) дневные (анксиоселективные) анксиолитики
– производные бензодиазепина – медазепам (мезапам, рудотель);
– модифицированный бензодиазепин – тофизопам (грандаксин);
– производные бензимидазола – афобазол.
6. Острое отравление анксиолитиками группы бензодиазепина: патогенез, симптомы, меры помощи. Хроническое злоупотребление анксиолитиками: механизмы зависимости, профилактика наркомании.
7. Антидепрессанты: общая характеристика, спектр и механизмы психотропного действия (тимоаналептическое, психостимулирующее, психоседативное).
8. Классификация, химическое строение, особенности действия, показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к применению антидепрессантов:
а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата моноаминов:
– трициклические антидепрессанты – имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (триптизол), азафен;
– тетрациклические антидепрессанты – мапротилин (людиомил), миансерин (леривон);
– антидепрессанты другого химического строения – венлафаксин (велаксин, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел);
б) избирательные блокаторы захвата серотонина – пароксетин (паксил), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), флуоксетин (прозак);
в) ингибиторы МАО
– необратимые ингибиторы – ниаламид (нуредал);
– обратимые ингибиторы – метралиндол (инказан), моклобемид (аурорикс), пирлиндол (пиразидол);
г) атипичные антидепрессанты – миртазапин (ремерон), тианептин (коаксил), тразодон (триттико);
д) препараты растительного происхождения со свойствами антидепрессантов – экстракт травы зверобоя.
9. Препараты лития: механизмы, особенности действия, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению – лития карбонат, лития оксибутират.
10. Заполните таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов:
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Хлорпромазин ( Chlorpromazine ): драже, раствор для инъекций.
– Дроперидол ( Droperidolum ): раствор для инъекций.
– Клозапин ( Clozapine ): таблетки.
– Тофизопам ( Tofizopam ): таблетки.
– Амитриптилин ( Amitriptilinum ): таблетки, раствор для инъекций.
– Сертралин ( Sertraline ): таблетки.
– Повторить диазепам: таблетки,раствор для инъекций.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
ЛС для купирования психомоторного возбуждения, ЛС для нейролептаналгезии, ЛС для потенцирования наркоза, ЛС для управляемой гипотермии, антипсихотическое средство, используемое в комплексной терапии шока, антипсихотическое средство, вызывающее минимальные экстрапирамидные расстройства, для лечения шизофрении, антипсихотическое средство, эффективное у больных шизофренией, резистентных к действию других препаратов, ЛС для лечения тревожного расстройства, ЛС для профилактики синдрома отмены этанола, ЛС для лечения спастичности, анксиолитик с наибольшим противотревожным и психоседтивным действием при стрессе, ЛС для атаралгезии, анксиоселективное средство при тревожном состоянии.
Вопросы для самоконтроля
1. Воздействие на какие циторецепторы лежит в основе антипсихотического и психоседативного эффектов антипсихотических средств?
2. Укажите, какие эффекты антипсихотических средств обусловлены: а) их дофаминоблокирующей активностью; б) адреноблокирующей активностью; в) влиянием на рецепторы серотонина?
3. Как изменяется на фоне действия хлорпромазина влияние эпинефрина: на артериальное давление; на уровень глюкозы в крови?
4. Объясните механизмы и укажите практическое значение данного взаимодействия.
5. Что такое корректоры поведения? В каких случаях их назначают?
6. Предложите пути коррекции побочных эффектов антипсихотических средств, не уменьшающие их основного терапевтического действия. Какой вид антагонизма лежит в основе такого взаимодействия?
7. Какие антипсихотические средства редко вызывают паркинсонизм? Почему?
8. Известно, что у генетической линии крыс-мурицидов, спонтанно убивающих мышей, агрессивное поведение обусловлено дефицитом ГАМК в головном мозге. Какие психотропные средства способны уменьшать агрессию у этих животных?
9. Какой эффект является общим для антипсихотических и анксиолитических средств? При участии каких рецепторных механизмов он реализуется в каждой группе? Как клинически проявляется paзличие этого общего эффекта антипсихотических и анксиолитических средств?
10. Противотревожный, противосудорожный, седативный, снотворный и миорелаксирующий эффекты анксиолитиков имеют общий механизм. В чем он заключается? С чем связано разнообразие эффектов этой группы лекарственных средств при наличии общего механизма их реализации? Возможно ли создание препаратов с избирательным противотревожным действием? Предложите пути решения данной проблемы.
11. Чем отличаются механизмы миорелаксации при применении периферических миорелаксантов и анксиолитиков?
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам:
1. Психотропные средства: алпразолам, афобазол, галоперидол, диазепам, левомепромазин, медазепам, перициазин, сульпирид, феназепам, хлорпромазин.
| Оказывают антипсихотическое и седативное действие: | Оказывают противотревожное действие: |
| Блокируют α-адренорецепторы: | Средства с седативным и миорелаксирующим эффектами: |
| Корректор поведения: | Преобразуется в активные метаболиты (нордазепам, оксазепам): |
2. Антипсихотические средства: галоперидол, дроперидол, кветиапин, левомепромазин, перициазин, сульпирид, тиоридазин, трифлуоперазин, хлорпромазин, флуфеназин.
| Антипсихотические средства с преобладанием психоседативного действия: | Антипсихотические средства с преобладанием антипсихотического действия: |
| Производные фенотиазина: | Производные бутирофенона и замещенного бензамила: |
| Оказывает обезболивающее действие: | Оказывает психостимулирующее и антидепрессивное действие: |
3. Лекарственные средства для лечения тревожных расстройств: алпразолам, афобазол, бромиды, препараты валерианы, медазепам, препараты пустырника, феназепам, хлордиазепоксид, препараты шлемника байкальского.
| Оказывают противотревожное действие: | Оказывают только седативное действие: |
| Анксиоселективные средства: | Содержат эфирные масла и гликозиды: |
| Агонист бензодиазепиновых рецепторов: | Средство с наибольшим гипотензивным эффектом: |
4. Антидепрессанты: азафен, амитриптилин, имипрамин, мапротилин, моклобемид, ниаламид, пирлиндол, сертралин, флувоксамин, флуоксетин.
| Блокаторы нейронального захвата: | Ингибиторы МАО: |
| Избирательные блокаторы захвата серотонина: | Обратимые ингибиторы МАО: |
| Обладает избирательным тимоаналептическим действием: | Обладает тимоаналептическим действием с регулирующим компонентом: |
Задание 2. Проанализируйте ситуационные задачи.
1. В лаборатории экспериментальной нейрофармакологии изучали влияние веществ, регулирующих функции ЦНС, на спровоцированную агрессию белых крыс-самцов. Крысам наносили электроболевое раздражение через электродный пол клетки и подсчитывали число агрессивных атак за 5 минут наблюдения. Исследуемое вещество вдвое уменьшало количество агрессивных атак. К каким фармакологическим группам может относиться изучаемое вещество. Какие механизмы лежат в основе его антиагрессивного эффекта?
2. В эксперименте исследовали поведение белых крыс в условиях конфликтной ситуации. Крыс обучали получать воду нажатием на металлический рычаг поилки. После выработки стойкого условного рефлекса к рычагу подводили электрический ток. Об электроболевом раздражении сигнализировали звуком или светом. Животные переставали пить при появлении условного сигнала. У них развивались симптомы наказуемого питьевого поведения – агрессия, страх, нарушение биоритмов. После введения изучаемого вещества животные продолжали пить, не реагируя на болевое раздражение и его условные сигналы. Определите принадлежность исследованного вещества к фармакологической группе. Какие механизмы лежат в основе прекращения конфликтной ситуации?
3. Мужчине пожилого возраста, страдающему болезнью Паркинсона, в связи с возникшим аффективным расстройством было назначено лекарственное средство. Курсовой прием этого средства устранил психоз, но появились тахикардия и затруднение мочеиспускания. При анализе крови выявлен агранулоцитоз. Какое лекарственное средство принимал больной? Правильно ли был выбран препарат для лечения данного пациента?
4. Врач скорой помощи был вызван к девушке в связи с тем, что ее не могли разбудить уже 20 часов. Мать больной сообщила, что накануне дочь пришла с дежурства (работает медсестрой в психиатрической больнице) очень расстроенная, долго плакала, потом приняла какие-то таблетки и легла спать. При осмотре обнаружено: больная в состоянии глубокого сна, зрачки сужены, кожа бледная, холодная,умеренно влажная, температура тела – 34,5 ºС, пульс в положении лежа – 100 в минуту, АД – 80/40 мм рт. ст., при попытке посадить больную пульс не прощупывается, АД – 45/20 мм рт. ст. Дыхание – 6 в минуту, ритмичное, глубокое, храпящее. Рефлексы ослаблены. Органы брюшной полости без особенностей. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры неотложной помощи.
5. В лаборатории экспериментальной нейрофармакологии исследовали вещества с потенциальным психотропным действием. Белых крыс помещали в цилиндр, заполненный водой. После неудачных попыток выбраться из воды животные принимали неподвижную позу, оцениваемую как проявление «отчаяния». Под влиянием изучаемых веществ двигательная активность крыс повышалась, время иммобилизации сокращалось. В другом эксперименте у белых крыс вызывали агрессивное поведение изоляцией или электроболевым раздражением через электродный пол клетки. Изучаемые вещества уменьшали агрессию. Они также ослабляли эффекты резерпина – кататонию, гипотермию, блефароптоз. Вещество А в большей степени, чем другие соединения, усиливало стереотипию и гипертермию, вызываемые амфетамином и диоксифенилаланином (L-ДОФА). Вещество Б превосходило другие соединения по способности усиливать встряхивание головы (кивки) и гипотермию, вызываемые 5-окситриптофаном. Активность моноаминоксидазы в головном мозге крыс и радиолигандное связывание с различными типами рецепторов не изменялись. Определите принадлежность веществ А и Б к фармакологическим группам.
6. Студент на международной олимпиаде по фармакологии получил конкурсное задание определить принадлежность психотропных средств А, В и С к фармакологическим группам. Все три средства восстанавливают или повышают функции моноаминергических синапсов, но осуществляют это разными механизмами. Средство А при повторном применении вызывает истощение депо медиатора и, как следствие, «извращение» эффекта; на фоне действия средства В резерпин вызывает возбуждение, тахикардию и артериальную гипертензию; средство С при совместном применении со средством В вызывает «серотониновый криз» (гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, судороги). Какой ответ дал студент? С функцией каких медиаторов связаны психотропные эффекты лекарственных средств А, В и С?
7. Больному 60 лет с тревожной депрессией было назначено лекарственное средство, которое значительно улучшило общее психическое состояние, уменьшило тягостные ощущения, нормализовало сон. Систематическое применение этого лекарственного средства вызвало у больного обострение глаукомы и нарушение мочеотделения. Какое лекарственное средство принимал больной? Объясните механизмы осложнений и предложите рациональную замену.
8. Героиня повести П. Коэльо «Вероника решает умереть» приняла лекарственное средство в большой дозе с суицидальной целью. После кратковременного делирия у нее резко снизилось АД, появились слабость и тахикардия. Девушка успела вызвать врача. Он диагностировал расширение зрачков, тонико-клонические судороги, угнетение дыхания, значительные нарушения сердечной деятельности (политопные предсердные и желудочковые экстрасистолы в сочетании с атриовентрикулярной блокадой), переполнение мочевого пузыря. В дальнейшем нарушения сердечной деятельности прогрессировали, развилась острая сердечная недостаточность, АД снизилось до 60/20 мм рт. ст. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры неотложной помощи.
4.5. Седативные лекарственные средства,
психостимуляторы и аналептики
Вопросы для подготовки
1. Психостимуляторы: характеристика, классификация (психомоторные, психометаболические, психостимуляторы-адаптогены). Нейрофизиологические механизмы действия психомоторных стимуляторов: влияние на уровень бодрствования головного мозга, эмоционально-мотивационное реагирование, моторику. Влияние психомоторных стимуляторов на психофизиологические процессы: память, внимание, качество умственной работы.
2. Психомоторные стимуляторы: химическое строение, механизмы, особенности действия, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению
– производные фенилалкиламина – амфетамин (фенамин);
– производные сиднонимина – мезокарб (сиднокарб).
3. Природные источники, химическое строение, спектр и механизмы психостимулирующего действия кофеина; влияние кофеина и диметилксантинов (теофиллин, теобромин) на функции сердечно-сосудистой системы, почек, пищеварительного тракта; применение, побочные эффекты, противопоказания к применению метилксантинов.
4. Психостимуляторы-адаптогены: происхождение, механизмы, особенности действия, применение, классификация:
– средства растительного происхождения – жидкие экстракты родиолы, левзеи, элеутерококка; настойки аралии, женьшеня, лимонника;
– средства животного происхождения – пантокрин.
5. Психометаболические стимуляторы (ноотропные средства): химическое строение, механизмы, особенности действия и применение – пирацетам (ноотропил), пирацетам /винпоцетин (винпотропил), пирацетам /циннаризин (фезам), фенотропил, гамма-аминомасляная кислота (аминалон), пикамилон, фенибут, гопантеновая кислота (пантогам), пиритинол (пиридитол, энцефабол), меклофеноксат (ацефен); отличия от психомоторных стимуляторов.
6. Аналептики (тонизирующие средства): общая характеристика, классификации по механизму действия и преимущественному влиянию на различные отделы ЦНС:
– прямые стимуляторы дыхательного центра – бемегрид, кофеин, этимизол;
– аналептики (Н-холиномиметики) – цитизин, лобелин;
– аналептики прямого и рефлекторного действия – камфора, никетамид (кордиамин).
7. Седативные средства: механизм действия, отличия от анксиолитиков. Бромиды (натрия бромид, калия бромид): местное и резорбтивное действие, применение.
8. Особенности действия и применение растительных седативных средств – корневища с корнями валерианы, трава пустырника, корни шлемника байкальского. Комбинированные препараты – корвалол (валокордин), новопассит, персен.
9. Заполните таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов:
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Ново-Пассит (Novo - Passit): микстура для приема внутрь, таблетки, покрытые оболочкой.
– Персен ( Persen ): таблетки, покрытые оболочкой, капсулы.
– Пирацетам ( Pyracetam ): капсулы, таблетки,покрытые оболочкой, раствор для инъекций.
– Мемоплант ( Memoplant ): таблетки, покрытые оболочкой.
– Пиритинол ( Piritinol ): таблетки, покрытые оболочкой, суспензия для приема внутрь.
– Никетамид ( Nikethamide ): раствор для внутреннего применения, раствор для инъекций.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
Седативное средство, обладающее спазмолитическим действием, седативное средство при тахикардии, седативное средство при пограничной артериальной гипертензии.
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам:
1. Психостимуляторы и ноотропные средства: амфетамин, гопантеновая кислота, кофеин, мезокарб, настойка женьшеня, пиритинол, фенибут.
| Психостимуляторы: | Ноотропные средства: |
| Адреномиметики: | Оказывают противосудорожное действие: |
| Не обладает выраженным периферическим действием: | Производное ГАМК: |
2. Аналептики: бемегрид, камфора, кофеин, никетамид, этимизол.
| Оказывают прямое действие на дыхательный центр: | Оказывают прямое и рефлекторное действие на дыхательный центр: |
| Обладают пробуждающим действием: | Обладает кардиотоническим действием: |
| Антагонист А1-рецепторов аденозина: |
Задание 2. Проанализируйте ситуационные задачи.
1. Участник спасательной экспедиции перед предстоящей работой принял лекарственное средство и почувствовал прилив сил. У него улучшилось настроение, повысилась работоспособность, снизилась потребность во сне. К концу первых суток работы спасатель ощутил усталость и принял еще одну таблетку этого лекарственного средства. Работоспособность повысилась, но через час участник экспедиции почувствовал себя плохо – появились резкая слабость, усталость, закружилась голова. Он потерял сознание. Какое лекарственное средство принимал участник экспедиции? В чем причина осложнений? Какие рекомендации по приему препарата он нарушил?
2. В экспериментах на белых крысах с помощью метода условных рефлексов пассивного избегания (УРПИ) изучали антиамнестическое действие психотропных средств. Установка состояла из темной («опасной») камеры с электродным полом, соединенной закрывающимся отверстием с ярко освещенной платформой. Крысу помешали на освещенную платформу и регистрировали время до ее первого захода в камеру. В момент, когда животное входило в темную камеру, отверстие закрывали и наносили через пол электроболевое раздражение. Крысы с выработанным УРПИ предпочитали находиться, несмотря на неудобство, на освещенной платформе. У части крыс вызывали амнезию (угасание УРПИ) максимальным электрошоком. Эти животные забывали обучение и заходили в темную камеру, где получали электроболевое раздражение. Средство А восстанавливало память, нарушенную электрическим током: крысы помнили об опасности посещения темной камеры. Средство Б усиливало амнестическое действие электрошока: укорачивало время до захода в темную камеру. Определите принадлежность к фармакологическим группам средств А и Б.
V. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ
5.1. Лекарственные средства, влияющие на кроветворение
и кровезаменители
Вопросы для подготовки
1. Кровезаменители: классификация, состав, принципы действия, применение
а) кровезаменители гемодинамического действия (плазмозамещающие средства):
· природные коллоиды – раствор альбумина;
· синтетические коллоиды
– препараты на основе декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, реомакродез,
– препараты на основе желатина – гелофузин, желатиноль, модежель,
– препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала – инфукол, рефортан, стабизол.
б) кровезаменители дезинтоксикационного действия
· препараты на основе поливинилпирролидона – гемодез, неогемодез, глюконеодез, энтеродез.
в) кровезаменители – переносчики кислорода
– препараты на основе модифицированного гемоглобина – геленпол;
– препараты на основе перфторуглеродов – перфторан.
2. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия – полиионные солевые растворы – раствор Рингера, дисоль, трисоль, лактосоль, регидрон.
3. Лекарственные средства для парентерального питания: состав, принципы действия, применение
– раствор глюкозы;
– растворы аминокислот – аминоплазмаль, аминостерил, инфезол, фреамин;
– жировые эмульсии – интралипид, липофундин.
4. Классификация ЛС, влияющих на кроветворение.
5. Стимуляторы эритропоэза при железодефицитной анемии, природные источники железа, потребность в железе и его кинетика; механизмы, особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению препаратов железа
а) препараты железа закисного (Fe2+) для приема внутрь
– железа закисного сульфат – ферроградумет;
– комбинации железа закисного сульфата с аскорбиновой кислотой (сорбифер дурулес, тардиферон), с серином (актиферрин), с фолиевой кислотой (гинотардиферон);
– железа закисного глюконат в комбинации с марганца и меди глюконатами – тотема;
– железа закисного фумарат – хеферол;
– комбинации железа закисного фумарата с фолиевой кислотой – ферретаб;
– железа закисного хлорид – гемофер;
б) препараты железа окисного (Fe3+) для инъекций
– для введения в мышцы – мальтофер, феррум лек (соединения с полиизомальтозой);
– для введения в вену – венофер, декстрафер (соединения с сахарозой).
6. Острое отравление препаратами железа: патогенез, симптомы, меры помощи – дефероксамин (десферал), натрия кальция эдетат (тетацин-кальций), кальция тринатрия пентетат (пентацид).
7. Стимуляторы эритропоэза при макроцитарной анемии: природные источники, химическое строение, фармакокинетика, механизмы действия, применение, побочные эффекты препаратов витамина В12 (цианокобаламин, гидроксокобаламин, кобамамид) и фолиевой кислоты.
8. Стимуляторы эритропоэза при почечной недостаточности – эпоэтин альфа (эпрекс), эпоэтин бета (рекормон).
9. Стимуляторы лейкопоэза: химическое строение, механизмы действия, показания к применению
– гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор – молграмостим (лейкомакс);
– гранулоцитарный колониестимулирующий фактор – филграстим (нейпоген), ленограстим (граноцит).
10. Заполнить таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов.
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Сорбифер дурулес ( Sorbifer durules ): таблетки, покрытые оболочкой.
– Цианокобаламин ( Cyanocobalaminum ): растворы для инъекций.
– Гемодез ( Haemodesum ): раствор для инфузий.
– Реополиглюкин ( Rheopolyglucinum ): раствор для инфузий.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
ЛС для лечения железодефицитной анемии, ЛС для лечения макроцитарной анемии, ЛС для лечения неврологических заболеваний, ЛС для лечения гепатита, ЛС для дезинтоксикации при пищевом отравлении, ЛС для профилактики ожогового шока.
Вопросы для самоконтроля
1. Почему для приема внутрь используют препараты двухвалентного железа, а для парентерального введения – препараты трехвалентного железа?
2. Назовите факторы, увеличивающие и снижающие биодоступность железа.
3. Объясните необходимость комплексного применения при макроцитарной анемии цианокобаламина и фолиевой кислоты.
4. Почему пациентам с анемией на фоне почечной недостаточности препараты эритропоэтина часто назначают совместно с препаратами железа? При каких видах анемий препараты эритропоэтина не оказывают терапевтического действия? Почему?
Практическая часть
Задание 1. Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам. Стимуляторы эритропоэза: актиферрин, кобамамид, тардиферон. феррум лек, фолиевая кислота, цианокобаламин.
| Применяются при железодефицитной анемии: | Применяются при макроцитарной анемии: |
| Средства для приема внутрь: | Уменьшают гематологические и неврологические нарушения: |
| Оказывает длительное действие: | Обладает анаболическим действием: |
Задание 2. Проанализируйте ситуационные задачи.
1. Спортсменка-лыжница за месяц до соревнований получала лекарственное средство 3 раза в неделю в виде подкожных инъекций для «увеличения жизненных сил». На соревнованиях она завоевала золотую медаль, но вскоре была дисквалифицирована по итогам допинг-контроля. В крови и моче спортсменки не обнаружено ксенобиотиков. Однако при общем анализе крови выявлено повышение уровня гемоглобина до 182 г/л и количества ретикулоцитов более 60 000 в 1 мкл. Какое лекарственное средство принимала спортсменка? Почему оно считается допингом?
2. Ребенок 2 лет съел 20 драже из домашней аптечки, приняв их за конфеты. Через час у ребенка появились боль в животе, рвота и диарея с кровью, вялость, сонливость. Спустя сутки ребенок в состоянии комы доставлен в больницу. При обследовании обнаружено: приступы клонико-тонических судорог, пульс – 140 в минуту, слабого наполнения, АД – 50/20 мм рт. ст., в крови – ацидоз, гемолиз. Поставьте диагноз, объясните симптомы и патогенез отравления, предложите меры неотложной помощи.
Задание 3. Определите ЛС, стимулирующие эритропоез (цианокобаламин, эпоэотин-альфа, препараты железа, фолиевая кислота)
| Препарат | Показание к применению | |||
| Макроцитарная анемия | Железодефицитная анемия | Пернициозная анемия | Анемия при хронической почечной недостаточности | |
| А | + | |||
| Б | + | |||
| В | + | |||
| Г | + | |||
5.2. Лекарственные средства, влияющие
на свертывание крови и тромбообразование
Вопросы для подготовки
1. Гемостатические средства: происхождение, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению
а) коагулянты для местного действия – губка гемостатическая, пленка фибринная, фибриноген (тахокомб), альгиновая кислота (альгинатол, натальсид), эпинефрин;
б) коагулянты для резорбтивного действия
– препараты витамина К – менадиона натрия бисульфит (викасол), фитоменадион;
– препараты, содержащие факторы свертывания крови, – нонаког альфа (бенефикс), октоког альфа (рекомбинант), эптаког альфа (новосэвен), антиингибиторный комплекс факторов II, VII, IX, X (Фейба Тим 4 иммуно, препарат PPSB );
– препараты кальция – кальция хлорид;
в) ингибиторы фибринолиза – аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота (амбен), транексамовая кислота (транексам, трансамча), апротинин (гордокс, контрикал);
г) лекарственные средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки – рутин, этамзилат (дицинон).
2. Антиагреганты: классификация, химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению
– блокаторы рецепторов на тромбоцитах – тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс), танакан, абциксимаб (РеоПро), эптифибатид (интегрилин);
– блокаторы синтеза тромбоксана А2 – ацетилсалициловая кислота (аспирин, аспирин кардио);
– антиагреганты, повышающие содержание аденозина и цАМФ в тромбоцитах – дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (агапурин, трентал).
3. Механизмы и особенности действия, показания к применению лекарственных средств, повышающих эластичность эритроцитов – пентоксифиллин.
4. Антикоагулянты: принципы действия, классификация (прямого и непрямого действия).
5. Антикоагулянты прямого действия: история создания (Д. Мак-Лен, У. Г. Хауэлл), происхождение, химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение
– гирудин;
– нефракционированный гепарин;
– препараты низкомолекулярного гепарина – надропарин кальция (фраксипарин), эноксапарин натрия (клексан);
– лекарственные средства с гепариноподобным действием – сулодексид (вессел), фондапаринукс натрия (арикстра).
6. Антикоагулянты непрямого действия: происхождение, химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение
– производные 4-оксикумарина – варфарин, этилбискумацетат (неодикумарин), аценокумарол (синкумар);
– производные фенилиндандиона – фениндион (фенилин).
7. Побочные эффекты антикоагулянтов, меры их профилактики. Антагонисты антикоагулянтов (протамина сульфат, менадиона натрия бисульфит, фитоменадион, аскорбиновая кислота, рутин). Противопоказания к применению антикоагулянтов.
8. Антитромботические и тромболитические средства на основе ферментов: химическое строение, механизмы действия, применение, побочные эффекты, противопоказания.
– препараты, содержащие активированный протеин С – дротрекогин альфа (зигрис)
– фибриннеспецифические тромболитические средства – фибринолизин, стрептокиназа (авелизин), урокиназа
– фибринспецифические тромболитические средства – проурокиназа (саруплаза), альтеплаза (актилизе), ацилированный комплекс плазминоген-стрептокиназа (анистрептлаза), тенектеплаза (метализе).
9. Заполнить таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов.
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Гепарин ( Heparinum ): раствор для инъекций, мазь.
– Аминокапроновая кислота ( Acidumaminocapronicum ): раствор для инъекций.
– Аценокумарол ( Acenocoumarol ) : таблетки.
– Менадиона натрия бисульфит ( Menadioni natrii bisulfis ): таблетки, раствор для инъекций.
– Пентоксифиллин ( Pentoxyphylline ) : таблетки и драже, раствор для инъекций.
– Повторить кальция хлорид, ацетилсалициловую кислоту как антиагрегант.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
ЛС для лечения геморрагического синдрома, ЛС для коррекции геморрагических осложнений, вызванных антикоагулянтами непрямого действия; ЛС для остановки кровотечения на фоне повышенного фибринолиза, Антиагрегант для лечения стенокардии, ЛС, повышающее эластичность эритроцитов, для лечения ишемической болезни сердца; ЛС для лечения ишемического инсульта, Антикоагулянт при инфаркте миокарда, ЛС при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ЛС для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ЛС для лечения тромбофлебита.
Вопросы для самоконтроля
1. Почему гемостатический эффект после введения менадиона натрия бисульфита развивается медленнее, чем при использовании фитоменадиона? Назовите другие преимущества фитоменадиона.
2. Известно, что ацетилсалициловая кислота как ингибитор циклоксигеназы в тромбоцитах и эндотелии тормозит синтез тромбоксана А2 и простациклина. Почему ацетилсалициловая кислота оказывает выраженное антиагрегантное действие?
3. При каком заболевании гепарин оказывает антигеморрагическое действие? Почему?
4. Почему антикоагулянты непрямого действия оказывают терапевтическое влияние спустя длительный латентный период? Как изменяется свертывание крови в течение первых 24-48 часов после применения лекарственных средств этой фармакологической группы?
5. Можно ли беременным женщинам назначать антикоагулянты прямого и непрямого действия?
6. Какое клиническое значение имеет синдром отдачи при лечении антикоагулянтами? Предложите меры предупреждения этого осложнения.
7. Почему стрептокиназа противопоказана больным, перенесшим стрептококковую инфекцию? Какие тромболитические средства можно назначать таким больным?
Практические задания
Задание 1. Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам:
1. Антитромботические средства: аценокумарол, ацетилсалициловая кислота, гепарин, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин, фениндион, эноксапарин натрия.
| Антиагреганты: | Антикоагулянты: |
| Повышают содержание цАМФ: | Повышают активность антитромбина III: |
| Улучшает эластичность эритроцитов: | Инактивирует только фактор Кастла: |
2. Лекарственные средства, влияющие на образование фибринных тромбов:аминокапроновая кислота, аценокумарол, варфарин, гепарин, губка гемостатическая, менадиона натрия бисульфит, сулодексид, тромбин, фениндион, фитоменадион.
| Способствуют образованию и повышают стабильность фибринных тромбов: | Препятствуют образованию фибринных тромбов: |
| Применяются для резорбтивного действия: | Инактивирует эпоксидредуктазу: |
| Ингибитор фибринолиза: | Средство с наименьшей способностью к кумуляции: |
Задание 2. Проанализируйте ситуационные задачи.
1. Больному для остановки желудочного кровотечения был назначен внутрь коагулянт. После приема препарата ожидаемый терапевтический эффект не наступил. Во второй раз больному было рекомендовано принять внутрь натрия гидрокарбонат и затем коагулянт. Это привело к остановке кровотечения. Какой коагулянт был назначен больному и почему его эффект проявился лишь после предварительного приема натрия гидрокарбоната?
2. В клинической лаборатории исследовали агрегацию тромбоцитов у больных стенокардией. На двухканальном лазерном анализаторе регистрировали светопропускание и средние размеры агрегатов в богатой тромбоцитами плазме крови. В качестве индукторов агрегации тромбоцитов использовали АДФ, фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ), и ристоцетин. У больных, получавших лекарственное средство А, агрегация тромбоцитов преимущественно снижалась в тесте с добавлением АДФ. При лечении лекарственным средством Б агрегация тромбоцитов максимально ослаблялась при инкубации с ФАТ. Средство В тормозило агрегацию тромбоцитов, вызванную ристоцетином. Какие лекарственные средства принимали больные?
3. Больному для профилактики тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда вводили гепарин в вену в виде капельной инфузии со скоростью 1 000 ЕД в час. Контрольное определение активированного частичного тромбопластинового времени не выявило изменений свертывания крови. Объясните механизм резистентности к гепарину.
4. При клинических испытаниях были выявлены различия тромболитической активности стрептокиназы у отдельных больных и возникновение резистентности при повторном введении препарата. Применение урокиназы в течение длительного срока не сопровождалось
снижением эффективности. Объясните различия в действии этих тромболитических средств.
5. Больная лечилась в стационаре по поводу тромбофлебита и была выписана со значительным улучшением. Дома она продолжала прием лекарственного средства, назначенного в больнице. Спустя неделю она заметила, что в моче появилась кровь, возникли болезненность и припухлость коленных суставов. При повторной госпитализации обнаружено: множественные петехии и кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу, гематурия, международное нормализованное отношение больше 2,5. Какой препарат принимала больная? Объясните механизм осложнений. Как их устранить? Назовите меры профилактики осложнений.
Задание 3. Сопоставьте антиагрегантные ЛС с их свойствами.
| Препарат | Свойства |
| эпопростенол | ингибирование циклооксигеназы |
| абциксимаб | ингибирование фосфодиэстеразы в тромбоцитах |
| тиклопидин | блокада пуриновых рецепторов тромбоцитов |
| кислота ацетилсалициловая | блокада гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов |
| дипиридамол | стимуляция простациклиновых рецепторов |
Задание 4. Сопоставьте ЛС, влияющие на свертывание крови с направленностью их действия.
| Препарат | Направленность действия |
| варфарин | синтез протромбина, проконвертина и других факторов свертывания в печени |
| лепирудин | активность антитромбина III |
| гепарин | переход протромбина в тромбин |
| фраксипарин | активность тромбина |
5.3. Лекарственные средства, влияющие
на функции органов дыхания
Вопросы для подготовки
1. Механизмы и особенности действия, фармакокинетика, побочные эффекты, противопоказания к применению ЛС, стимулирующих дыхание:
– непосредственно стимулирующих дыхательный центр – бемегрид, кофеин;
– рефлекторного действия – цититон, лобелина гидрохлорид;
– активирующие дыхательный центр смешанного действия – кордиамин, углекислота.
2. Сравнительная характеристика стимуляторов дыхания из групп аналептиков и н-холиномиметиков. Пути введения. Различия в продолжительности действия. Показания к применению.
3. Химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению противокашлевых ЛС:
– центрального действия – кодеина фосфат, этилморфина гидрохлорид, глауцина гидрохлорид, тусупрекс;
– периферического действия – либексин, фалиминт, пентоксиверин.
4. Химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению отхаркивающих ЛС:
– рефлекторного действия – препараты травы термопсиса, корня истода, корня солодки, багульника;
– прямого действия (муколитики) – препараты корней алтея, листа подорожника, пертуссин, терпингидрат, натрия бензоат, дорназа альфа, ацетилцистеин, амброксол, бромгексин, карбоцистеин, трипсин, дезоксирибонуклеаза, натрия гидрокарбонат, калия йодид.
5. Локализация и механизмы отхаркивающего действия различных препаратов. Пути введения. Показания к применению.
6. Химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению ЛС, используемых при бронхоспазмах:
· Бронхолитики
– адреномиметики – сальбутамол, фенотерол, изадрин, адреналина гидрохлорид;
– М-холиноблокаторы– атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид;
– ксантины – теофиллин, эуфиллин;
· ЛС, обладающих противовоспалительной и бронхолитической активностью
– ГКС – лоратадин, флутиказон, дексаметазон, муметазон, беклометазон,
– противоаллергические ЛС – кромолин-натрий, кетотифен;
– ЛС, влияющие на систему лейкотриенов,
– ингибиторы 5-липоксигеназы – зилеутон,
– блокаторы лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст.
7. Различия в механизме действия средств из групп адреномиметиков, м-холиноблокаторов и спазмолитиков миотропного действия. Показания к применению бронхолитиков, пути их введения, побочное действие.
8. ЛС, применяемые при острой дыхательной недостаточности (спирт этиловый, маннит, фуросемид, кислота этакриновая, гигроний, бензогексоний, натрия нитропруссид, глюкокортикоиды).
9. Принципы действия лекарственных веществ, применяемых при терапии отека легких. Противовспенивающие свойства спирта этилового и антифомсилана. Дегидратирующее действие мочевины и маннита. Применение быстродействующих диуретиков (фуросемид). Применение сердечных гликозидов при отеке легких, связанном с сердечной недостаточностью. Использование гипотензивных средств. Оксигенотерапия.
10. Заполнить таблицу, проведя сравнительный анализ указанных выше и выделенных жирным шрифтом препаратов.
Врачебная рецептура
(уметь выписывать в рецепте с указанием цели назначения):
– Монтелукаст ( Montelucast ): жевательные таблетки, таблетки, покрытые оболочкой.
– Преноксдиазин ( Prenoxdiazine ): таблетки.
– Гвайфенезин ( Guaifenesin ), торговое название – колдрекс бронхо, туссин (Coldrex broncho , Tussin ), входит в состав Терафлю КВ (Theraflu KV): капсулы, сироп.
– Амброксол ( Ambro х ol ): таблетки, сироп.
– Алтея сироп ( Althaeae sirupus).
– Повторить ипратропия бромид, фенотерол, изопреналин, атропина сульфат, маннит.
Фармакотерапевтические вопросы
(уметь выписывать в рецепте с обоснованием выбора):
Препарат для предупреждения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, ЛС для лечения хронического бронхита, Препарат растительного происхождения для лечения трахеита, ЛС, разжижающее вязкую мокроту при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей, Препарат для купирования бронхоспазма, ЛС для длительного лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ, Препарат для профилактики приступов бронхиальной астмы, ЛС для симптоматического лечения заболеваний, сопровождающихся продуктивным кашлем, Препарат, используемый для премедекации бронхоскопии, ЛС при сухом непродуктивном кашле, ЛС при отеке легких.
Практические задания
Задание 1. Распределите ЛС согласно алгоритмам.
1. ЛС для лечения бронхита: ацетилцистеин, бромгексин, кодеин, нашатырно-анисовые капли, окселадина цитрат, пертуссин, преноксдиазин, терпингидрат, трава термопсиса, этилморфин.
| Облегчают удаление бронхиальной слизи: | Подавляют кашель: |
| Вызывают лизис белков бронхиальной слизи: | Оказывают центральное действие: |
| Повышает синтез сурфактанта: | Не вызывает лекарственной зависимости: |
2. ЛС для лечения бронхиальной астмы: аминофиллин, беклометазона дипропионат, ипратропия бромид, кетотифен, кромоглициевая кислота, недокромил, платифиллин, преднизолон, сальбутамол, теофиллин, эфедрин.
| Снижают тонус гладких мышц бронхов: | Уменьшают воспаление в слизистой оболочке бронхов: |
| Увеличивают содержание цАМФ: | Применяются ингаляционно: |
| Антагонисты А1-рецепторов аденозина: | Тормозят поступление ионов кальция в тучные клетки: |
| Применяется для купирования бронхоспазма: | Не оказывает раздражающего действия на бронхи: |
Задание 2. Определите препарат, который:
а) блокирует М-холинорецепторы, обладает более выраженной бронхолитической активностью, чем атропин; меньше, чем атропин, снижает секрецию бронхиальных желез, относится к группе бронхолитических средств, практически не всасывается с поверхности слизистой бронхов;
б) блокирует А1-рецепторы стимулирует А2-рецепторы, ингибирует фосфодиэстеразу снижает АД вызывает тахикардию и тахиаритмию применяется для купирования приступов бронхиальной астмы;
в) стимулирует β2-адренорецепторы бронхов, снижает тонус гладкомышечных клеток, снижает диастолическое давление, понижает сократительную активность матки, применяется для купирования приступов бронхоспазма;
г) обладает противовоспалительной активностью, за счет снижения активности фосфолипазы А2, вызывает кандидоз ротоглотки и осиплость голоса, применяется для профилактики приступов бронхиальной астмы, вводится ингаляционно, при длительном введении может вызывать повышение АД, гипергликемию, отеки;
д) препятствует дегрануляции тучных клеток, предупреждает развитие аллергических и воспалительных реакций, бронхоспазма, при длительном применении уменьшает частоту приступов бронхиальной астмы, эффект развивается через 2–4 недели;
е) блокирует лейкотриеновые рецепторы и предотвращает сокращение гладкой мускулатуры бронхов, обладает противовоспалительным действием, снижает проницаемость сосудов и отек слизистых, применяется для профилактики приступов и поддерживающей терапии бронхиальной астмы;
ж) угнетает кашлевой центр, снижает активность дыхательного центра, снижает моторику и перистальтику ЖКТ, может вызывать лекарственную зависимость, повышение тонуса бронхов и обстипацию;
з) блокирует афферентное звено кашлевого рефлекса, обладает местноанестезирующей и спазмолитической активностью, не угнетает дыхание, не вызывает лекарственную зависимость;
и) оказывает муколитическое действие, стимулирует образование сурфактанта в альвеолах, обладает отхаркивающим, противовоспалительным и слабым противокашлевым действием, при длительном применении может вызывать диспептические расстройства.
Задание 3. Решите ситуационные задачи:
1. В приемное отделение клиники машиной скорой помощи доставлен больной с диагнозом: приступ бронхиальной астмы. Выберите наиболее подходящее назначение из нижеперечисленного арсенала имеющихся препаратов:кромолин ингаляционно, ипратропий ингаляционно, сальбутамол ингаляционно, сальметерол ингаляционно, беклометазон ингаляционно, пропранолол внутривенно, дифенгидрамин (димедрол) внутривенно, преднизолон внутривенно.
1) Что лучше всего назначить для купирования приступа?
2) Что лучше всего назначить для длительного приема с целью профилактики симптомов астмы?
3) Что наименее эффективно для купирования приступа?
4) Что противопоказано при астме?
2. В приемное отделение поступил больной с приступом бронхиальной астмы. Ингаляционное введение сальбутамола, а также подкожное введение эпинефрина не дали эффекта. Какое состояние развилось у больного. Дальнейшая тактика врача?
3. В связи с изнурительным кашлем больному было назначено противокашлевое средство в таблетках. Больной разжевал таблетку и проглотил. Спустя некоторое время кашель заметно уменьшился, однако больной почувствовал онемение во рту. Какой препарат был назначен? Как следует его принимать?
4. Больному было назначено отхаркивающее средство по поводу острого бронхита с трудно отделяющейся мокротой. Больной страдает хроническим гастритом. В результате приема отхаркивающего средства усилилась симптоматика гастрита. Какой препарат был назначен? Почему он ухудшил течение гастрита? Какие отхаркивающие средства целесообразно назначить данному больному?
5. Спортсменка-лыжница накануне соревнований лечилась от последствий бронхита комбинированным ЛС, в состав которого входят два вещества: одно из них обладает бронхолитическим, а другое – противокашлевым действием. При допинг-контроле были обнаружены продукты превращения одного из этих веществ, что повлекло дисквалификацию спортсменки. Какое действующее вещество в составе ЛС могло быть запрещенным? Почему?
6. В лаборатории экспериментальной фармакологии изучали вещества, влияющие на тонус бронхов. У наркотизированных морских свинок выделяли трахею, вставляли в нее канюлю, подсоединенную к прибору регистрации бронхоспазма и аппарату искусственного дыхания. Разным животным в вену вводили гистамин, ацетилхолин или лейкотриен. До вливания бронхоконстриктора морским свинкам вводили в желудок или ингаляционно вещества А, Б, В. Все они ослабляли экспериментальный бронхоспазм. На какие рецепторы и как влияют исследованные вещества? Назовите ЛС, лечебный эффект которых при бронхиальной астме обусловлен воздействием на эти рецепторы.
5.4. Лекарственные средства, влияющие на органы пищеварения
Вопросы для подготовки к занятию
I. ЛС, влияющие на аппетит и функции ЖКТ.
1. ЛС, влияющие на аппетит:
– ЛС, повышающие аппетит – инсулин, настойка полыни, настойка горькая, препараты корневища аира;
– Анорексигенные средства – орлистат (ксеникал), сибутрамин (меридиа).
2. Рвотные средства – апоморфин. Противорвотные средства:
– неизбирательные антагонисты рецепторов дофамина – хлорпромазин (аминазин), перфеназин (этаперазин), тиоридазин (сонапакс), трифлуоперазин (трифтазин), дроперидол;
– антагонисты D2-рецепторов дофамина и 5-НТ3-рецепторов серотонина – метоклопрамид (церукал);
– антагонисты D2-рецепторов дофамина – домперидон (мотилиум);
– М-холиноблокаторы – скополамин, атропин;
– антагонисты Н1-рецепторов гистамина – дифенгидрамин (димедрол), дименгидринат (драмина);
– антагонисты 5-НТ3-рецепторов серотонина – трописетрон (новобан), ондансетрон (зофран), гранисетрон (китрил);
– антагонисты нейрокининовых рецепторов – апрепитант (эменд).
3. Классификация и фармакологическая характеристика ЛС, влияющих на функции желез желудка.
· ЛС для заместительной терапии при гипофункции желез желудка – абомин, ацидин-пепсин, натуральный и искусственный желудочный сок, пепсин, кислота хлористоводородная.
· ЛС, понижающие секрецию желез желудка
– М-холиноблокаторы – атропина сульфат, пирензепин;
– блокаторы Н2-рецепторов гистамина –циметидин (гистодил), ранитидин (зантак), фамотидин(квамател);
– ингибиторыпротонной помпы – омепразол (лосек), лансопразол (ланзап), пантопрозол, рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум);
4. Антацидные средства: натрия гидрокарбонат, магния оксид, гидроксид и карбонат; алюминия гидроксид и фосфат; кальция карбонат и их комбинированные препараты (алмагель, маалокс, фосфалюгель, ренни).
5. ЛС, оказывающие протективное действие на слизистую оболочку желудка и кишечника – мизопростол (сайтотек), висмута трикалия дицитрат (де-нол), сукральфат (вентер), солкосерил, метилурацил, витамин U, препараты корня алтея, корневища девясила, чаги.
6. Слабительные средства:
а) стимуляторы моторики тонкого кишечника – масло касторовое;
б) стимуляторы моторики толстого кишечника – препараты корня ревеня, коры крушины, листьев и плодов сены (сенадексин, регулакс), бисакодил (дульколакс), лактулоза (дюфалак), натрия пикосульфат (гутталакс), фенолфталеин (пурген);
в) стимуляторы моторики всего кишечника
– слабительные средства с осмотическим действием – натрия и магния сульфат, макроголь (форлакс);
– слабительные средства, набухающие в просвете кишечника – семя подорожника (мукофальк).
7. ЛС, повышающие тонус и моторику желудка и кишечника:
а) М-холиномиметики – ацеклидин;
б) антихолинэстеразные средства – неостигмина метилсульфат (прозерин);
в) прокинетики
– стимуляторы высвобождения ацетиохолина – цисаприд (координакс);
– антагонисты рецепторов дофамина и серотонина – метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум).
8. ЛС, снижающие тонус и моторику желудка и кишечника:
а) М-холиноблокаторы – атропин, платифиллин, метоциния йодид (метацин);
б) ганглиоблокаторы – гексаметоний бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин), темпидина тозилат (пирилен);
в) миотропные спазмолитики
– блокаторы фосфодиэстеразы – бенциклан (галидор), папаверин, дротаверин (но-шпа);
– блокаторы кальциевых каналов – пинаверия бромид (дицетел);
– блокаторы натриевых каналов – мебеверин (дюспаталин);
– блокаторы 5-НТ4-рецепторов серотонина – тегасерод (зелмак);
г) противодиарейные средства
– агонисты опиоидных рецепторов – лоперамид (имодиум);
– адсорбенты – уголь активированный, лигнин гидролизный (полифепан);
– обволакивающие средства – аттапульгит (неоинтестопан), диосмектит (смекта).
Дата добавления: 2021-04-15; просмотров: 1146; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!