ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
НАПРАВЛЕНИЕ ПОДГОТОВКИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
ДИСЦИПЛИНА «Факультетская терапия»
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2
1. Хроническая обструктивная болезнь легких: факторы риска, патогенез, классификация, диагностика.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.
Классификация хобл по степени тяжести (gold, 2003)
Стадия 0 – повышенный риск развития ХОБЛ. Характеризуется присутствием профессиональных факторов риска и/или никотиновой зависимости, проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты в ответ на воздействие факторов риска на фоне нормальной функции легких. Данная стадия трактуется как предболезнь, которая не всегда завершается развитием классической ХОБЛ.
Стадия 1 – легкое течение ХОБЛ, при котором выполнение повседневных физических нагрузок не вызывает дыхательного дискомфорта, но обструктивные нарушения вентиляции легких определяются (ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%), больных беспокоит хронический кашель и продукция мокроты.
Стадия 2 – среднетяжелое течение ХОБЛ, при котором пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания, что обусловлено нарастанием бронхообструктивных нарушений (ОФВ1менее 80%, но более 50%, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин), отмечается усиление одышки.
|
|
|
Стадия 3 – тяжелое течение ХОБЛ, характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1менее 50%,но более 30% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.
Стадия 4 – крайне тяжелое течение ХОБЛ, при котором качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение, характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией: ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ1менее 30% от должной или ОФВ1 менее 50% от должной с наличием выраженных признаков дыхательной недостаточности.
При формулировке диагноза ХОБЛуказывается тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое(III стадия) или очень тяжелое (IV стадия) течение; фаза процесса: ремиссия или обострение; ДН; наличие осложнений; сопутствующие болезни, оказывающие влияние на тяжесть ХОБЛ.
|
|
|
Традиционно ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.
Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении по крайней мере 3-х мес. в течение последующих 2-х лет. Эмфизема легких определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.
В понятие ХОБЛ в настоящее время не включают астму и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).
Клиника. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений. Наиболее часто больные жалуются на кашель, часто с выделением вязкой мокроты, и/или прогрессирующую одышку. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды».
Анамнез. Воздействие факторов риска (курение, ка активное, так и пассивное, экзогенные полютанты, биоорганическое топливо и т.д.).
Объективное исследование. На ранних стадиях заболевания осмотр не выявляет каких-либо характерных для ХОБЛ отклонений. При нарастании эмфиземы и необратимого компонента бронхиальной обструкции выдох может происходить через плотно сомкнутые или сложенные трубочкой губы; бочкообразная форма грудной клетки, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости, включение в акт дыхания мускулатуры, парадоксальное движение передней стенки брюшной полости – ее втяжение во время вдоха, втяжение нижних ребер при вдохе и расширение кифостернального угла. Аускультативно: сухие свистящие хрипы, а при перкуссии коробочный перкуторный звук.
|
|
|
Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания. Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. Существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.
Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена.
При эмфизематозном типе, наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем.
Синдромы: бронхита, воспалительный, дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, эмфиземы легких, хронического легочного сердца, астенический.
|
|
|
Диагностика.
Лабораторная диагностика.
Общий анализ крови: при обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево и увеличение СОЭ, может быть анемия (результат общего воспалительного синдрома) или полицитемия.
Биохимия, общий анализ мочи и коагулограмма могут длительное время не меняться.
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует применения дополнительных методов обследования.
Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.
При выраженной эмфиземе и молодом возрасте пациента следует определить уровень α1-антитрипсина.
Инструментальная диагностика.
Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная СН и т. д.), а в период обострения – выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и др. Кроме этого, можно выявить следующие рентгенологические признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях, изменение передне-заднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца.
Бронхоскопическое исследование служит дополнительным методом диагностики ХОБЛ для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами.
Электрокардиография и эхокардиография выполняются с целью исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.
Спирометрия – основной метод диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений вентиляции (4 степени).
Дифференциальная диагностика. Проводится с группой заболеваний, сопровождающихся кашлем с мокротой и одышкой: астма, рак бронха, пневмокониозы, бронхоэктазы, муковисцедоз, туберкулез легких, гастроэзофагеальная рефлюксная, ХСН с выраженной дисфункцией ЛЖ.
Лечение. Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания. Проводят лечение при стабильном течении, а также – в период обострения.
Основные направления лечения:
I. Нефармакологическое воздействие: снижение влияния факторов риска и применение образовательных программ.
II. Медикаментозное лечение. Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине постбронходилататорного ОФВ1 и частоте обострений заболевания.
Ингаляционные бронходилататоры. Назначение ингаляционных бронходилататоров – одно из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ: β2-агонистов (сальбутамол, фенотерол), либо антихолинергических препаратов (ипратропия бромид), комбинированная терапия (β2-агонист/ипратропия бромид).
Кортикостероиды. Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут снизить риск раннего рецидива и неудачи лечения, сократить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30–40 мг/сут в течение 5–14 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС.
Помимо этого широко используют комбинации ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих бронходилататоров, а также - метилксантины и ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа.
Антибактериальная терапия.Проводится в период обострения.
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (50%), то важно определить показания к назначению АБТ при развитии обострений.
Другие методы лечения: кислородотерапия, респираторная поддержка (неинвазивная вентиляция легких) и хирургическое лечение (уменьшение объема легких, трансплантация легких).
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!