Клиническая значимость: изменения ЭКГ при ишемии миокарда.
Сердечная ишемия
Сколько кислорода потребляет сердце по сравнению с другими органами?
Коэффициент экстракции кислорода (OER) - это отношение потребления кислорода, VO2, к доставке кислорода, ḊO2 (см. главу 17). Около 60% OER сердца близка к максимальной. Это контрастирует с более низкими OER для печени (около 50%), почек (около 15%) и скелетных мышц (от 10% до 100% в зависимости от активности).
Во время упражнений VO2 миокарда увеличивается до пяти раз. Обычно коронарный кровоток увеличивается, чтобы соответствовать увеличению VO2 за счёт расширения коронарных сосудов (см. главу 27). Однако, когда кровоток ограничен стенозом коронарной артерии, возникает несоответствие между VO2 и ḊO2, что приводит к ишемии миокарда.
Что подразумевается под термином «острый коронарный синдром»?
Острый коронарный синдром включает ряд состояний, вызванных острым нарушением перфузии миокарда. Это включает:
- Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI);
- Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (NSTEMI);
- Ишемия миокарда без признаков некроза миоцитов (например, нестабильная стенокардия или стенокардия нарастания).
Как диагностируется инфаркт миокарда?
Диагноз инфаркта миокарда (ИМ) требует доказательства некроза миокарда в клинических условиях, соответствующих острому ИМ. На практике это обычно означает повышение уровня измеренного сердечного тропонина в сыворотке (либо тропонина Т, либо изоформы тропонина I) выше верхнего контрольного диапазона, по крайней мере, с одним из:
- Типичные ангинозные симптомы;
- Новые значительные изменения сегмента ST или T на электрокардиограмме (ЭКГ), которые могут иметь динамический характер, или новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);
- Развитие патологических зубцов Q на ЭКГ при установленном инфаркте;
- Новая аномалия регионарной стенки при эхокардиографии.
Т ипичные симптомы инфаркта миокарда
Наиболее частым признаком ишемии миокарда является сильная боль за грудиной: ощущение стеснения, давления или сдавливания. Боль обычно может распространяться в левую руку, шею или нижнюю челюсть, а также в правую руку, плечо, спину или верхнюю часть живота. К другим сопутствующим симптомам относятся вегетативные особенности (потливость, тошнота или рвота), одышка, обморок и утомляемость. В значительной части случаев пациенты не испытывают никаких симптомов ИМ - это называется «молчащим ИМ». Представление у женщин с большей вероятностью будет атипичным, что может задержать обращение и диагностику.
Пациенты, находящиеся под наркозом, не могут жаловаться на боль в груди. Вместо этого анестезиолог должен полагаться на клинические признаки для выявления ишемии миокарда: изменения ЭКГ, сердечно-сосудистая нестабильность, аритмии, гипоксия и повышенное давление в дыхательных путях из-за отёка лёгких, а также (если используется чреспищеводное эхо) аномалии региональных стенок.
Каков физиологический механизм отраж ё нной сердечной боли?
Висцеральную боль часто называют (т.е. воспринимают как исходящую) от поверхности тела. Помимо эфферентных симпатических и парасимпатических нейронов (см. главу 59), сердце иннервируется немиелинизированными афферентными симпатическими нейронами. Ишемия миоцитов заставляет эти афферентные нейроны передавать потенциалы действия через сердечное сплетение в синапс в заднем роге спинного мозга. Считается, что когда спинной мозг подвергается бомбардировке сенсорной информацией из внутренних органов, сигнал вместо этого интерпретируется как боль, исходящая от дерматома, чьи афферентные сенсорные нейроны также синапсы в том же сегменте спинного мозга.
Клиническая значимость: молчащий ИМ
До половины всех ИМ протекают без каких-либо симптомов или с атипичными симптомами, и в результате эти пациенты часто упускают возможность раннего лечения. У многих из этих пациентов на ЭКГ появляются патологические зубцы Q. Молчащий ИМ является таким же важным клиническим явлением, как и признанный ИМ, и оба имеют одинаковый уровень смертности.
Две группы пациентов с особым риском молчащего ИМ:
* Диабетики. В результате вегетативной невропатии может происходить ненормальная передача потенциалов действия по афферентным симпатическим нейронам.
* Реципиенты трансплантата сердца. Поскольку донорское сердце полностью денервировано, нет никакого пути для афферентной передачи сигналов ишемической боли. Это имеет большое значение для реципиентов трансплантата сердца, поскольку коронарные артерии трансплантата подвергаются ускоренному атеросклерозу.
Как классифицируется ИМ ?
ИМ подразделяется на пять типов:
- Тип 1 относится к первичному коронарному событию, такому как разрыв атеросклеротической бляшки или расслоение коронарной артерии.
- Тип 2 - ишемия миокарда, вызванная либо повышенным потреблением кислорода, либо уменьшением его поступления в контексте другого острого заболевания.
- Тип 3 - неожиданная сердечная смерть с симптомами, указывающими на ИМ.
- Тип 4 связан с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).
- Тип 5 связан с кардиохирургией.
Большинство случаев ИМ происходит из-за спонтанного разрыва атероматозной бляшки. Вокруг повреждённого просвета сосуда быстро образуется тромб. Полная окклюзия коронарной артерии приводит к ИМ на всю толщину (с подъемом сегмента ST на ЭКГ), в то время как частичная окклюзия коронарной артерии приводит к ИМ частичной толщины или субэндокардиальному ИМ (с депрессией сегмента ST и / или Т- волновая инверсия на ЭКГ).
Клиническая значимость: изменения ЭКГ при ишемии миокарда.
ЭКГ - ключевое исследование в диагностике острой ишемии миокарда и инфаркта. Как деполяризация (зубцы Q и блокада ножек пучка Гиса), так и реполяризация (сегмент ST и зубец T) ишемизированного миокарда могут быть ненормальными, что приводит к характерным изменениям ЭКГ. Эти изменения ЭКГ зависят от степени и местоположения ишемического миокарда. Сопоставляя треугольник Эйнтховена (см. главу 58) с анатомическим расположением повреждённого миокарда и его артерий, можно предсказать ангиографический вид и некоторые осложнения. В качестве приблизительного руководства:
- Степень ишемии миокарда:
- Субэндокардиальная ишемия/инфаркт связан с депрессией сегмента ST.
- Субэпикардиальный или трансмуральный инфаркт связан с подъёмом сегмента ST.
- Расположение ишемии:
- Ишеми ю нижней стенки отражают отведения II, III и aVF. Эта нижняя часть сердца снабжается кровью через правую коронарную артерию и заднюю межжелудочковую артерию. Поскольку правая коронарная артерия часто снабжает синоатриальный (СА) и атриовентрикулярный (АВ) узел, окклюзия может привести к гипотензии и брадикардии. Полная блокада сердца - частое проявление нижнего STEMI.
- Ишемия левой основной ножки приводит к широко распространённой депрессии ST, часто поражающей отведения I, II и V4–6, с элевацией ST в aVR.
- Ишеми ю боковой стенки отражают отведения I, aVL, V5 и V6. Эта область сердца снабжается огибающей артерией. Инфаркт приводит к дисфункции левого желудочка.
- Ишеми ю перегородки отражают отведения V1 и V2, что соответствует окклюзии перегородки левой передней нисходящей артерии. Поскольку межжелудочковая перегородка является местом пучка Гиса, инфаркт может вызвать БЛНПГ.
- Верхушечную ишеми ю отражают отведения V3 и V4, что соответствует окклюзии конечной части левой передней нисходящей артерии или (при правостороннем кровообращении) задней межжелудочковой артерии. Поражение апикального отдела связано с образованием тромба на стенке.
- Ишеми ю передней стенки может отражать до восьми отведений: I, aVL, V1, V2, V3, V4, V5 и V6. Эта часть миокарда снабжается левой передней нисходящей артерией: полная окклюзия приводит к ишемии значительной части левого желудочка (ЛЖ) и, следовательно, связана с тяжёлой дисфункцией ЛЖ, дефектами межжелудочковой перегородки и образованием аневризмы.
- Ишемию задней стенки трудно диагностировать. Инфаркт задней стенки вызывает депрессию сегмента ST в отведениях V1, V2, V3 и V4 и приводит к дисфункции ЛЖ. Задняя стенка снабжена огибающей артерией и задней межжелудочковой артерией.
Лечение ИМ 1 типа
ИМ 1 типа означает нарушение перфузии миокарда из-за патологии коронарной артерии. Путь лечения зависит от изменений ЭКГ:
* STEMI или впервые возникшая БЛНПГ является неотложной ситуацией и требует немедленного первичного ЧКВ. С помощью ангиопластики и стентов удаляют интракоронарный тромб и вскрывают закупорки. Двойные антиагреганты (аспирин плюс ингибитор АДФ/P2Y, такой как тикагрелор) потребуются для предотвращения повторной окклюзии коронарной артерии. Если PCI недоступен для немедленного проведения, фармакологический тромболизис (например, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена) может быть проведён в перерыве.
* NSTEMI обычно лечится с помощью антиагрегантов и низкомолекулярного гепарина. Срочная коронарная ангиограмма используется для оценки коронарных артерий пациента на предмет стенозов, которые могут быть подвергнуты стентированию. Шкала риска «Тромболизис при инфаркте миокарда» (TIMI) может использоваться для определения срочности ангиопластики.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!