ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ УЧАСТКОВЫМ ТЕРАПЕВТОМ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ Государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательноеучреждение высшего
Образования «Башкирский государственный
Медицинский университет» МинистерствА
ЗдравоохранениЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра поликлинической терапии с курсом идпо
УТВЕРЖДАЮ
зав.каф.поликлинической
терапии с курсом ИДПО
д.м.н., профессор Волевач Л.В.
«31» августа 2017 г.
Методические указания для студентов
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «Поликлиническая терапия»
Тема: «Тактика ведения беременных с экстрагенитальной патологией участковым терапевтом»
Лечебный факультет
Дисциплина поликлиническая терапия
Специальность 31.05.01. –лечебное дело
Курс 6 Семестр ХI
УФА 2017
Тема: «Тактика ведения беременных с экстрагенитальной патологией участковым терапевтом» на основании рабочей программы дисциплины поликлиническая терапия утвержденной в 2017 году.
Рецензент:Г.Х. Мирсаева – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии БГМУ
Авторы: Крюкова А.Я., Курамшина О.А., Сахаутдинова Г.М.,
|
|
|
Низамутдинова Р.С., Тувалева Л.С., Габбасова Л.В.
Утверждено на заседании № 1 кафедры от 31.08.2017г.
1.Тема. Тактика ведения беременных с экстрагенитальной патологией участковым терапевтом.
В основном у беременных женщин (40%) беременность протекает без осложнений. Это значит, что без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний. Остальные (60-70%) наличие патологической беременности (ПТБ) обусловлено скрытой или хронической экстрагенитальной патологией.
Анализ течения беременности позволяет утверждать, что без осложнений протекает беременность только в 20% и наличие экстрагенитальной патологии (ЭП) в 30-40%, ПТБ - в 17%. Угроза прерывания беременности в 12% , влияет на внутриутробное развитие плода и его дальнейшее развитие.
Работа систем женского организма и ряда органов во время беременности идёт на грани с патологией, и имеются “критические сроки”, когда легко наступает срыв, той или иной системы или органов.
Приобретают актуальное значение проблемы ведения беременности у женщин с ЭП на фоне снижения рождаемости. 60% всех заболеваний считаются наследственно детерминированными и нужно помнить о наследственной детерминации многих заболеваний.
|
|
|
Как влияет ЭП на течение беременности и развитие плода нужно знать, и ещё знать как влияет сама беременность на ЭП. Это позволяет правильно вести беременность и сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство.
Как экстремальное состояние следует рассматривать беременность. Очень часто во время беременности течение заболевания ухудшается, и оно прогрессирует.
Это связано:
1. с иммунной перестройкой женского организма. По принципу: повышение - снижение повышение – истощение. А так как плод оценивается организмом женщины как чужой, происходит депрессия иммунной реактивности. Таким образом заболевания как пиелонефрит, митральный стеноз, ревматоидные пороки, гипертоническая болезнь прогрессируют и ухудшаются.
2. нейро-эндокринная регуляция во время беременности меняется, это приводит к ухудшению течения сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников.
3. физиологические изменения во время беременности, это приводит также к ухудшению течения заболеваний, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации. Или приводят к ложной диагностике.
Система заболеваний соединительной ткани, с преимущественной локализацией в органах кровообращения называется ревматизмом. Ревматизм во время беременности обязательно обостряется. Во время беременности имеет место высокая продукция глюкокортикоидов, которые оказывают влияние на течение ревматизма.
|
|
|
Большое влияние оказывают трудности диагностики ревматизма во время беременности потому, что типичные клинические признаки и лабораторные данные - утомляемость, субфебрилитет, слабость, одышка при физической нагрузке, лейкоцитоз и СОЭ тахикардия, аритмия, могут быть и при физиологическом течении беременности. Но ещё ревматизм во время беременности может протекать под маской анемии и нарушения кровообращения.
Во время беременности частота обострения ревматизма у больных с ревматизмом составляет 10-12-16%, и есть два пика обострения. ранней иммунной депрессией. 1) Продолжение латентного ревматизма, особенно на фоне угрожающего выкидыша. Характерным для этого срока в клинике обострения ревматизма является недостаточность кровообращения. 2) послеродовой период на фоне ослабления защитных механизмов, истощения иммунных резервов. В остальные сроки беременности обострение наступает редко.
|
|
|
Тактика при обострении
Салицилаты в период раннего органогенеза повреждают кроветворение, а перед родами увеличивают частоту внутричерепных кровоизлияний до 80%.В самом начале беременности наличие активного процесса является показателем для прерывания беременности, так как применение силицилатов и глюкокортикоидов противопоказано из-за тератогенного действия на плод (период органогенеза). Глюкокортикоиды подавляют органы, функциогенез надпочечников плода, вызывая врожденную надпочечниковую недостаточность;
Острый и подострый Р. всё время действующий, в любом сроке беременности. (на первой стадии активности Р . по требованию женщины беременность может быть сохранена);
Особенно в послеродовом периоде велик риск тромбоэмболии, а беременности при Р . в 40% осложняется ПТБ; в 70% развивается ревматоидный васкулит, это приводит к плацентарной недостаточности - гипотрофии плода и внутриутробной гипоксии; Следовательно, высоко невынашивание беременности;
Нужно помнить, что беременность даёт прогрессирование заболевания. Беременность нужно прерывать, если после активизации Р. прошло менее года Из-за опасности повреждающего действия препаратов лечение при Р . не проводится во время беременности.
Должна быть активная профилактика инфекции носоглотки, после родов обязательно
лечение. Врожденный дефект иммунитета- у детей, которые были рождены матерями с ревматизмом.
Нарушения ритма сердца
Особенно в III триместре из-за высокого стояния диафрагмы беременность предрасполагает к Э. Экстрасистолы предсердные, узловые или желудочковые, реже политопные – это аритмии сердца.
Редкие Э. не нуждаются в лечении, но частые вызывают неприятные ощущения и требуют назначения противоаритмических средств с успокаивающими Э. Признак передозировки и интоксикации -при ревмокардите или сердечной недостаточности проходят при лечении этих заболеваний. Э . при лечении сердечными глюкозидами. Эмоциональное возбуждение также, способствует возникновению Э. Экстрасистолия в родах , может быть вызвана увеличенным притоком крови к сердцу от матки во время схваток и потуг, болью, страхом. Сама экстрасистолия способствует возникновению нарушения кровообращения.
Пароксизмальная тахикардия
Приступ ПТ характеризуется ЧСС от 130-160 до 220 в мин. Характерна ритмичность, внезапность возникновения и окончания. Тошнота и рвота характеризуют больное сердце .Обязательны жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта. Если затяжной приступ ПТ - головокружение, боли в области сердца, слабость.
ЭКГ устанавливает источник ПТ - предсердный (наджелудочковый, желудочковый и узловой). Всё это свидетельствует о глубоком поражении сердца и вызывает сердечную недостаточность. У беременных встречается чаще наджелудочковая.
Во время беременности встречается реже, чем Э. Часто развивается у здоровых женщин во второй половине беременности, исчезает после родов. Это указывает на ее рефлекторное экстракардиальное происхождение.
Потому что препарат является протоплазматическим ядом и вызывает гибель плода и аборт - хинидин противопоказан. При заболевании сердца ПТ лечится строфантином гипотонии новокаинамид. Успокаивающие (беседа и валериана, элениум), если нет эффекта - стимуляция блуждающего нерва: односторонний попеременный массаж от каротидного синуса, давление на глазное яблоко, при отсутствии эффекта - изоптин, пропранолол .
Мерцательная аритмия
При Мерцательной аритмии (МА) наполнение камер сердца кровью незначительное, отсутствует диастола и, следовательно эффективность систолы мала, а нарушение внутриполостного кровотока способствует образованию тромбов, особенно при митральном стенозе.
Очень опасная форма эктопической аритмии и связана с органическими заболеваниями сердца: ревматическими и врожденными пороками, тиреотоксикозом.
При МА развивается сердечная недостаточность 2а, 2б и 3 степени. Дефицит пульса свидетельствует о резком снижении удельного и сердечного выброса. Жалобы на сердцебиение. ЭКГ исследование выявляет не только МА, но и локализацию нарушения ритма: предсердное или желудочковое. При этом желудочковая форма требует реанимации.
Электроимпульсное лечение противопоказано из-за опасности отслойки плаценты. Необходим гепарин для профилактики тромбозов, а после родов непрямые антикоагулянты, в случае использования которых кормить ребенка грудью нельзя из-за опасности геморрагических проявлений.
Нужно тахисистолическую форму перевести в нормосистолическую при мерцании предсердия (строфантин, калий). Пароксизм МА лечат новокаинамидом, а при неэффективности - панангином и изоптином.
Нарушение проводимости
Синаурикулярная, предсердно-желудочковая и желудочковая - это различные варианты блокады проводящей системы различного уровня. Наибольшее значение имеет предсердно-желудочковое нарушение проводимости.
Различают 3 степени:
-замедление предсердно-желудочковой проводимости;
-неполная АВ-блокада;
-полная АВ-блокада.
Часто нарушение проводимости встречается при ревматических миокардитах, передозировке гликозидов, усилении тонуса вагуса.1 степень не отражается на сократительной деятельности сердца, а 2 и 3 сопровождаются нарушением кровообращения, при последней могут быть приступы Морганьи-Адама-Стокса с потерей сознания, судорогами, цианозом, кардиалгией, отсутствием пульса и АД. Во время беременности они редки, но учащаются в родах и после. Женщинам с 3 степенью беременность противопоказана, в других же случаях можно вынашивать.
Позволяют ликвидировать предсердно-желудочковую блокаду -Кортикостероиды . Надо помнить, что при полной АВ-блокаде увеличивается ударный и минутный объем, а систолическое АД повышается.
Атропин, эфедрин, изадрин, алупент, эуфиллин понижают степень блокады, увеличивают число сокращений желудочков только временно и могут быть использованы в родах с добавлением внутривенного введения соды. При полной АВ-блокаде и СН можно применять гликозиды в то время как при неполной они противопоказаны, так как усугубляют блокаду. В этих случаях используют эуфиллин, мочегонные, адонис.
Беременность и гипертоническая болезнь
Правильное измерение АД предполагает неоднократное, а 2-3-хразовое измерение с интервалом в 5-10 минут для исключения случайного повышения.
Диастолические давление определяют не по исчезновению тонов, а их приглушению, что соответствует прямому измерению диастолического АД. По ВОЗ: АД 160/95 повышенное, 140/90 - 159/94 переходная зона.
У беременных 140 - повышено, а при гипотонии увеличение систолического АД на 30%, а диастолического на 15% - уже повышенное, учитывая неблагоприятное влияние повышенного АД на течение беременности и перинатальную патологию.
Повышение АД во время беременности - частая причина преждевременных родов и перинатальной гибели плода, кроме того, по данным ВОЗ, в 20-30% случаев материнской смертности АД было повышенным, что свидетельствует о важном месте ГБ в ряду осложнений беременности и родов.
ГБ уже существует до беременности и проявляется во время ее. Так как беременность - состояние стресса, сопровождающееся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудо-двигательными реакциями. Классификация ГБ Мясникова 1951 г.:
-фаза А - латентная, предгипертоническая - тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и других факторов. Это гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций.
- фаза Б - транзиторная, АД повышается нестойко и кратковременно. Покой, режим, лечение приводят к нормализации АД и исчезновению признаков заболевания.
-2 стадия, фаза А - неустойчивое, но постоянное повышение АД, лечение приводит к нормализации
-2 стадия, фаза Б - стойкое повышение АД, но нет грубых анатомических изменений в органах, а доминируют функциональные.
-3 стадия, фаза А - компенсированная. АД стойко повышено, дистрофические, фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, атеросклероз крупных сосудов мозга, сердца, в почках.
-3 стадия, фаза Б - декомпенсированная. АД повышено стойко, тяжелые нарушения функционального состояния органов - нетрудоспособность, беременность не наступает.
Считается, что в 1 триместре беременности АД неустойчиво, с 13 до 20 недель снижается, с 28 - повышается.
По клиническому течению ГБ может быть доброкачественной с медленным прогрессированием и злокачественной с быстрым прогрессированием заболевания, высоким стабильным АД, изменениями на глазном дне, почечной и сердечной недостаточностью.
Однако при депрессорное и прессорное влияние беременности на сосудистый тонус имеет определенных закономерностей.
Резкие обострения всех стадий ГБ во время беременности наблюдались в 24% случаев и протекали по типу кризов. На фоне благополучия - головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, красный верхний дермографизм. После криза может быть протеинурия, но в отличие от преэклампсии нет отеков.
Можно отметить, что только у 15,1% беременных с ГБ АД во второй половине беременности снизилось, в остальных случаях АД в равной степени оставалось прежним или повышалось.
Беременность усугубляет течение ГБ, способствуя повышению и стабилизации АД.
На фоне ГБ течение беременности в 40% осложняется ПТБ, причем появляется он рано - в 24-26 недель, преобладает гипертонический симптом с умеренными отеками и протеинурией. На этом фоне увеличивается частота поздних выкидышей и преждевременных родов до 15% и в 6% потребовалось прерывание беременности.
Внутриутробная гибель плода при ГБ в срок до 35 недель наступила в 6(8?)%, 7% - перинатальная смертность.
Смотря на высокий риск для матери и плод необходимо определить степень его для решения вопроса о возможности вынашивания беременности. По Шехтману, при экстрагенитальной патологии следует выделять 3 степени риска в зависимости от стадии заболевания, особенностей течения, влияния на здоровье женщины и внутриутробного плода. Возникает во второй половине потому, что происходит повышение периферического сосудистого сопротивления при снижении минутного объема крови, а это приводит к декомпенсации гемоциркуляции - гипоксии и гипотрофии плода, развитию фетоплацентарной недостаточности на фоне ПТБ и еще более тяжелым повреждениям плода. ГБ - причина отслойки плаценты и синдрома ДВС с афибриногенемией, причина эклампсии, а при ГБ II Б степени - нарушение мозгового кровообращения. Риск для матери и плода.
Осложнения беременности минимальны в форме преждевременных родов и ПТБ не более 20%, беременность редко - не более 20% - ухудшает течение заболевания. Это первая стадия, кризы редки, редка и стенокардия. Обычно ПТБ в 20% и преждевременные роды у 12%. Беременность допустима.
Частота осложнений достигает 20-50% значительна - более 20% - частота поздних самопроизвольных выкидышей. Для ГБ это IIА стадия. ПТБ наблюдается при этом в 50%, преждевременные роды - 20%, антенатальная гибель - 20%. Налицо гипертонические кризы, тяжелая коронарная недостаточность, прогрессирующий ПТБ, высокое стабильное АД - показания для прерывания беременности.
Осложнения беременности составляют более 50%, перинатальная смертность более 200%, беременность редко заканчивается вынашиванием, необходимо прерывание ее. Это IIБ, Велика опасность для жизни матери и высока перинатальная смертность, что требует немедленного прерывания беременности. Опасность уремии, нарушения мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, отслойки плаценты и пр.
Наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушер-гинеколога и терапевта при разрешенной вынашиваемой беременности. До 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания, при повышении АД более 149/90 в течении недели, гипертонических кризах, начальных формах ПТБ, стенокардии или сердечной астме, симптомах неблагополучного плода и за 3-4 недели до родов -госпитализировать.
Режим труда и отдыха, ограничение соли до 5 г/сутки, гипотензивные. Из 9 групп гипотензивных во время беременности с наименьшим влиянием на плод применять только 5:
-салуретики, обладающие гипотензивные и мочегонным действием, короткими курсами в 1-2 дня через 1-2-3 недели: гипотиазид 25-50-100 мг, фуросемид и урегит не пригодны для длительного лечения, их во время кризов из-за кратковременного действия. Салуретики применять с калием и симпатолитиками и препаратами метилдофы (альдонат, допегит), которые потенцируют действие салуретиков и задерживают калий и воду. Натрийуретики также можно (альдоктон, верошпирон), но их гипотензивное действие во время беременности низкое;
-спазмолитики: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин и лучше парентерально и для купирования криза, а не для длительного курса лечения;
-препараты рауфальфии (резерпин, рауседил, раунатин) - гипотензивное и седативное действие. Побочное действие - ринит, аритмии, брадикардия, задержка натрия и воды. У новорожденных нарушение глотания и сосания, заложенность носа, брадикардия, депрессия, поэтому нельзя в последние недели беременности и после родов. Применять при кризах на протяжении 2 дней;
-симпатолитики (октадин, изобарин, комелин, салотензин) дают слабый терапевтический эффект и опасны ортостатическим коллапсом, поэтому их можно применять только в условиях стационара и в комбинации (например, с салуретиками). Их нельзя применять за 2 недели до кесарева сечения - опасность коллапса во время операции;
-препараты метилдофы (альдомет, допегит) регулируют центральный и периферические отделы сосудистого тонуса, не задерживают натрий и воду, можно с салуретиками;
-производные клофелина (клонидин, гемитен) - центральный механизм снижения АД, урежение сердцебиения;
-a -адреноблокаторы (фенталамин, тропафен) эффективны при повышенном выбросе катехоламинов, но во время беременности при ГБ это редко, поэтому и лечебный эффект их низок. Тропафен можно при кризах;
-b -адреноблокаторы (производные пропрамедона - обзидан, индерал, тразикор и др.) уменьшают сердечный выброс и секрецию ренина и тем снижают АД. Вызывают усиление сокращения матки - опасность прерывания беременности, в родах из-за снижения сердечного выброса тоже не следует использовать, при длительном применении тормозит сердечную деятельность плода.
-ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний) - тормозят проведение импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях и поэтому снижают тонус не только артерий, но и вен, что приводит к снижению притока крови к сердцу и уменьшению сердечного выброса - ортостатический коллапс, особенно при варикозном расширении вен. Может быть головокружение, атония мочевого пузыря и кишечника у женщины. У плода повышена секреция бронхиальных желез - опасно, и может быть атония мочевого пузыря и кишечная непроходимость. Ганглиоблокаторы можно только в экстренных случаях и для кратковременного и быстрого снижения АД в родах;
Вводить 2 дня рауседил с лазиксом, гемотон, магния сульфат, дибазол, папаверин, эуфиллин при гипертонических кризах и в тяжелых случаях ганглиоблокаторы.
Для улучшения почечного кровотока, особенно при ПТБ, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек. С этой же целью УЗ в импульсном режиме и его спазмолитическое действие. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей, нормализует функцию высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Показана Э. в начальных стадиях ГБ и для профилактики ПТБ.
Вообще лечение ГБ требует комбинации гипотензивных, которые усиливают и потенцируют друг друга, что позволяет снизить дозу каждого из 2-3 гипотензивных препаратов.
Можно вводить валериану, пустырник. Элениум противопоказан в первые 3 месяца беременности из-за повреждающего действия, а седуксен должен применяться ограниченно, так как вызывает непроходимость кишечника и дыхательную депрессию.
В родах гипотензивная терапия должна быть усилена, вводить через 2-3 часа парентерально дибазол, папаверин, эуфиллин, при недостаточном эффекте мелкие ганглиоблокаторы: пентамин, арфонад при контроле за АД.
Противопоказаны и бромиды из-за депрессии центральной нервной деятельности плода и хромосомных нарушений, барбитураты угнетают дыхательный центр плода. При эмоциональной недостаточности показана гальванизация зоны “воротника” и эндоназально. Широкое применение должна получить физиотерапия.
2.Цель: овладение врачебными навыками диагностики и лечения беременных с экстрагенитальной патологией, умения оказать неотложную помощь в клинике внутренних болезней в сочетании с беременностью, провести профилактику заболеваний внутренних органов
Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен знать (исходные базисные знания и умения):
- анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщины;
- методику обследования беременных;
- особенности клинической картины заболеваний внутренних органов при беременности;
Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен уметь:
- собрать анамнез, обследовать беременную по органам и системам;
- назначить план дополнительного обследования;
- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
- сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;
- назначить лечение;
- провести экспертизу трудоспособности;
- назначить первичные и вторичные профилактические и диспансерные мероприятия.
3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
1) Этиология заболеваний внутренних органов при беременности;
2) основные механизмы патогенеза экстрагенитальной патологии;
3) клинические проявления экстрагенитальной патологии беременных;
4) лабораторно-инструментальные методы исследования при патологии беременности;
4.Вид занятия: внеаудиторная самостоятельная работа
5.Продолжительность занятия: 6 (в академических часах)
Оснащение:
6.1. Дидактический материал (кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи, деловые игры, фантомы, тренажеры и др.);
6.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)
7. Содержание занятия:
7.4. Самостоятельная работа обучающихся под контролем преподавателя (курация больных, анализ обменных карт, амбулаторных карт, оформление медицинской документации)
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:
Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты.
Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, учебная лаборатория, кабинеты функциональной диагностики.
Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, анализ амбулаторных карт, анализ статистических показателей работы ЛПУ.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ УЧАСТКОВЫМ ТЕРАПЕВТОМ
Сложившиеся социально- экономические условия жизни в стране неблагоприятно сказались на здоровье населения, в том числе и женщин молодого детородного возраста. По данным многочисленных исследований, отмечается значительный рост заболеваний внутренних органов у лиц молодого возраста, в том числе хроническими заболеваниями страдают 70% беременных женщин, у 80% вовремя беременности отмечают острые формы заболеваний (ОРВИ, анемии, пиелонефрит). Учитывая, демографическую ситуацию, когда смертность превышает рождаемость, возникла необходимость участия не только акушер-гинекологов, но и терапевтов в ведении, лечении и профилактике экстрагенитальной патологии у беременных в условиях поликлиники.
Участковый врач должен своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию у беременных женщин, уметь прогнозировать риск развития патологического процесса в связи с развивающейся беременностью. Однако практика работы показывает, что в ряде случаев экстрагенитальная патология выявляется не своевременно, что затрудняет осуществление профилактических и лечебных мероприятий.
Функциональные обязанности участкового терапевта по профилактике и лечению беременных с экстрагенитальной патологией определяется системой профессиональной координации действий различных специалистов - акушерско- терапевтического- педиатрического комплекса.
При обращении беременной женщины к участковому терапевту по направлении женской консультации, врач обязан назначить обследование, зафиксировать результаты в амбулаторной карте и проводить лечение или профилактические мероприятия у беременной женщины в зависимости от экстрагенитальной патологии в соответствии с программой ведения беременных. При наличии хронических форм заболеваний внутренних органов у беременной, участковый врач обязан завести дубликат формы 30 и продолжать дальнейшее наблюдение за здоровьем в зависимости от нозологической формы заболевания.
Известно, что у здоровых беременных могут появляться симптомы недостаточности кровообращения. Чаще всего это связано с измененной кардиогемодинамикой, в патогенезе которой возникают следующие сдвиги:
-увеличение сердечного выброса на 30-40%(мах на 24-32 неделе беременности),
-нарастает по мере развития беременности ударный объем и частота сердечных сокращений: интенсивность работы левого желудочка возрастает на 40- 50% , к 28-32 неделям беременности объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается на 40-50% за счет плазмы крови, что ведет к снижению уровня гематокрита;
-гипервентиляция легких с возникновением одышки (более 16 уд. В мин.),сопровождаемая кашлем и отделением мокроты;
- -снижается общее периферическое сопротивление крови (мах на 24-32 неделе)
-периодическая тахикардия (до 100 уд. в мин);
-в периферической крови снижается количество эритроцитов и концентрации гемоглобина (физиологическая анемия беременных);
-снижается артериальное давление в 1 триместре беременности.
Повышение венозного давления на нижних конечностях, вследствие сдавления венозных коллекторов увеличенной маткой, приводит к повышению диастолического давления в правом желудочке сердца.
Все это уменьшает адаптационные возможности кровообращения, способствует возникновению отеков, развитию сердечной недостаточности у беременных, особенно страдающим сердечно - сосудистыми заболеваниями.
Функциональные физикальные симптомы, обусловленные гемодинамическими сдвигами у беременных, начинают проявляться с 12-14 недель беременности. Это учащенное поверхностное дыхание, вследствие высокого стояния диафрагмы, отеки голеней. При аускультации могут выслушиваться незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких и крепитация, которые часто исчезают после откашливания и глубокого дыхания. При осмотре, границы сердца перкуторно и рентгенологически могут смещаться влево и увеличивать объем дуги легочной артерии. При выслушивании легких у беременных женщин, обнаруживается усиление 2 тона над легочной артерией, раздвоение 1 тона над верхушкой сердца и негрубый систолический шум. Все это связано с увеличением систолического выброса, ОЦК и изменением реологических свойств крови. Поэтому при физиологически протекающей беременности могут возникать обмороки, головокружение, слабость, нарушения ритма в виде экстрасистолии и боли в области сердца. По данным ЭКГ у беременных возможна негативизация зубца Т в отведении У-3, единичные экстрасистолы. Лабораторные показатели также носят физиологический характер изменений: увеличивается количество лейкоцитов до 9- 10\9л, СОЭ -30 - 40 мм в час. Все выше перечисленное может иметь место у женщин с нормально протекающей беременностью.
Ведение беременных при физиологически протекающей беременности заключается в следующем:
1).осмотр терапевтом 2 раза - при первичном обращении и в 32 недели.
2). при первой явке беременная должна быть осмотрена стоматологом, хирургом, ЛОР- врачом, окулистом и неврологом.
3). Проведены лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, кровь на ВИЧ, сифилис, группу крови и резус принадлежность, токсоплазмоз. Рекомендуется проведение профилактических лечебно-оздоровительных мероприятий по соблюдению гигиены, диеты, психологической разгрузки и соблюдение здорового образа жизни.
Участковым терапевтом должна выделяться группа женщин детородного возраста с наличием хронических заболеваний, часто и длительно болеющих , с ослабленными защитными свойствами организма и групп социального риска, проводится ими предгравидарная профилактика этих заболеваний.
Гипертоническая болезнь
Артериальная гипертензия является серьезной причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ около 30% случаев материнской смертности связано с наличием гипертонии. Факторами риска развития артериальной гипертензии являются возраст 28 лет и старше, избыточная масса тела, наличие в анамнезе эпизодов повышения артериального давления у беременных женщин. Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь и почечная гипертензия) выявляется у 6 % беременных, а гипертензивные состояния наблюдаются у 30 % беременных. Обычно гипертоническая болезнь у беременных устанавливается при сборе анамнеза и существует у этих женщин до беременности, но может быть выявлена в первые во время беременности( 8%).К развитию гипертонической болезни предрасполагают наследственность и тяжелые формы гестоза при предыдущей беременности.
Патогенез: при гипертонической болезни у беременных наблюдается снижение плацентарного кровотока, в результате которого начинают вырабатываться прессорные факторы, повреждающие в свою очередь сосудистый эпителий. К ним относятся: дилататоры - релаксирующий эндотелиальный фактор (оксид азота) и простациклин, констрикторы - эндотелин, тромбоксан, фибронектин. Дисфункция этих факторов сопровождается дисрегуляцией тонуса сосудов, что приводит к обострению ГБ и развитию хронической плацентарной недостаточности. (Зозуля О.В.. 1997) Акушеры используют классификацию ГБ А.Л. Мясникова:
1 стадия, фаза А - латентная, предгипертоническая, АД повышается под воздействием эмоций, холода и стресса, АД самостоятельно возвращается к норме, не требует лечения гипотензивными средствами.
1 стадия, фаза Б - транзиторная, кратковременное и неустойчивое повышение АД. Под влиянием покоя, режима труда и отдыха и гипотензивной терапии нормализуется АД. Стадия обратная.
11 стадия, фаза А - АД неустойчивое, поддается лечению гипотензивными препаратами приходит к нормализации показателей АД, требует строгого наблюдения терапевтом и акушер-гинекологом.
11 стадия, фаза Б - неустойчивая, АД держится стабильно, плохо поддается гипотензивной терапии, требует проведения лечения в стационарных условиях.
111 стадия, фаза А - компенсированная, не поддается стойкому снижению АД под влиянием лечебных мероприятий и требует решения совместно с акушерами решения о разрешении вынашивания беременности.
111 стадия, фаза Б - декомпенсированная, практически не наблюдается, т.к. беременность у таких женщин не допускается.
Отмечается 4 варианта течение ГБ во время беременности:
1) типичное течение со свойственными, как и у здоровых беременных, колебаниями АД: снижением в 1 и 2 триместрах и повышением в 3 триместре у 43% беременных.
2) типичное неустойчивое течение с эпизодами дистонии.
3) "атипичное" течение -
а) с повышением АД в 1 либо 2и 3 триместрах
б) со стабильно повышенным АД на всем протяжении беременности
в) с присоединением гестоза.
4) кризовое течение.
Клинические проявления ГБ у беременных характерны как для всех больных ГБ, при кризах: сильная головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, покраснение лица. Боли в области сердца носят кардионевротический характер, наблюдается протеинурия, олигоурия. Однако очень часто течение ГБ выражается в виде церебральной патологии. ГБ отягощает течение беременности в виде нарушения внутриутробного развития плода, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями, нарушением кровообращения и эклампсией.
Различают 3 степени риска: 1 ст. минимальных осложнений, возникающих редко, 2 ст. выраженная, часто осложненная гестозами, 3 ст. максимально выраженных осложнений и чаще соответствуют стадии заболевания.
При 1 ст. риска беременные с ГБ наблюдаются амбулаторно 2 раза в месяц, во 2 половине беременности лечение ГБ и гестоза в стационаре. При 2 ст. риска госпитализация беременных до 12 недель беременности, повторно перед родами в 36 недель. ГБ отягощает течение беременности во второй половине в виде преждевременных родов и гибелью плода.
Больные с ГБ должны находится на диспансерном учете у терапевта, наблюдаться амбулаторно, проходить предгравидарную профилактику гипертонии, своевременную диагностику и лечение гестоза. Госпитализация до 12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о продолжении беременности, последующие при ухудшении состояния и гипертонических кризах.
Лечение беременных с ГБ начинают диеты без ограничения соли, так как имеется риск снижения плацентарного кровотока; рекомендуется увеличение содержания солей кальция в пище (профилактика преэклампсии), снижения потребления продуктов содержащих большое количество холестерина, экстрактивных веществ и возбуждающих нервную систему напитков; фитотерапии; соблюдения оптимального режима труда и отдыха. Фитотерапия включает набор трав, сборов, содержащих настой корня валерианы пустырника, боярышника и др. Седативные препараты: триоксазин 0,3 г 3 раза в день на протяжении всей беременности, элениум по 0,005 г 2-3 раза в день по показаниям, исключая прием в 1 триместре. Бромиды и барбитураты категорически противопоказаны. Гипотензивные : 1 группа - метилдопа (альдомет, допегит в сочетании с салуретиками- 0,25 г 4-5 раз в день), гидролазина и лабеталола, 2 группа антагонисты СА (верапамил 40 мг. дилтиазем 30 мг, нифедипин 10 мг), Бета- блокаторы (метопролол, атенолол 25-50 мг, тразикор 40мг), гидралазины - артериальные вазодилататоры, спазмолитические средства: дибазол, папаверин, но-шпа и др. Мочегонные курсами 1-2 дня в неделю гипотиазид 25-50-100 мг, фуросемид и урегит для кратковременного действия при кризах.
Для купирования гипертонических кризов целесообразно применение нифедипина, внутривенное введение магния сульфата, гидралазина или лабеталола. Противопоказаны ИАПФ, блокаторы АТ1 – рецепторов и дилтиазем, которые могут вызвать смерть плода и обладают тератогенным эффектом при назначении во 2 и 3 триместрах беременности. В случае подтверждения наступления беременности лечение этими препаратами должно быть прекращено.
В лечении ГБ беременных должна найти широкое применение физиотерапия- гальванизация зоны «воротника», эндоназальной зоны, микроволны сантиметрового и дециметрового диапазона.
Симптоматические АГ (артериальные гипертензии) чаще всего возникают в молодом возрасте, обнаруживаются случайно, характеризуются стойкой диастолической гипертензией, редкостью кризов, малой клинической симптоматикой. У беременных женщин чаще всего наблюдаются ренальные формы, носят более злокачественное течение и мало поддаются гипотензивной терапии. Тактика ведения в поликлинике таких беременных носит индивидуальный характер и чаще всего заканчивается прерыванием беременности.
Участковый терапевт должен проводить осмотр в течение всей беременности с исследованием лабораторных и клинических показателей с выяснением особенностей жалоб и данных анализа мочи, креатинина, микроскопии осадка, холестерина, триглицеридов и протромбинового индекса, ЭКГ и УЗИ сердца, почек. Обязательно назначают консультации специалистов кардиолога, невропатолога, окулиста, эндокринолога.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ.
Нарушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если АД ниже 100 и 60 мм.рт. ст. У беременных встречается в 12% случаев и клиническим проявлением болезни часто является только симптомные гипотензии. Первичная артериальная гипотензия - типичный сосудистый невроз нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу. Часто заболевание протекает как коллаптоидное состояние, длящееся несколько минут, с падением артериального давления до 80 и 50 мм. рт. ст., усиливающееся головной болью и головокружением. Может быть рвота, тошнота, боли в животе, брадикардия. В патогенезе артериальной гипотонии большое значение имеют относительная недостаточность коры надпочечников, угнетение функции яичников, влияние плацентарных факторов: простагландинов, биологически активных веществ - катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина. Беременные с артериальной гипотензией находятся на диспансерном учете у терапевта. Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии является лечебная физкультура, утренняя гимнастика, обливания, душ, контрастные ножные ванны, массаж, сон не менее 10 -12 часов при назначении димедрола, супрастина. Питание должно быть полноценным содержать достаточное количество белков, витаминов и минеральных солей. Амбулаторное лечение включает назначения кофеина подкожно, витамин В1, 5% эфедрина или кордиамина. Фототерапия проводится во время всей беременности приемом трав шиповника, настоя корня аира, элеутерококка, женьшеня. Явка к терапевту в 1 половине беременности 1 раз в месяц, во 2 половине индивидуально по показаниям. Обследование включает анализ периферической крови в динамике, общего анализа мочи, консультации, невропатолога, окулиста, кардиолога. Беременные освобождаются от ночных смен, командировок. Госпитализация в стационар до 36 недель беременности в кардиологические отделения. Проводятся курсы лечебной физкультуры и психоэмоциональной разгрузки центральной нервной системы.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм - системноевоспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в органах кровообращения. У беременных встречается редко и является продолжением ревматического процесса, приобретенного в детстве. Во время беременности важно уточнение степени активности ревматического процесса и служит одним из критериев сохранения или прерывания беременности. Василенко В.Х. и соавт.(1983) считают, что ревматический процесс почти никогда не обостряется во время беременности. Субфебрилитет не является надежным признаком ревматизма при беременности.
Тактика ведения таких беременных заключается в динамическом наблюдении за показателями периферической крови, ЭКГ и активностью ревматического процесса. Первое обследование в 1 половине 1 раз в месяц, во 2 половине 1 в неделю с консультацией специалистов ревматологом, окулистом, невропатологом с учетом активности, беременным осуществляется плановая госпитализация с приведением им курсов противорецидивной терапии и санацией очагов инфекции. До 16 недель нельзя применять дигоксин и аспирин. Лечение ревматизма обычно проводят пенициллином, нестероидные и стероиды оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и являются симптоматическими средствами: преднизолон – 5 мг, дексаметазон- 0,5мг, преднизолон- 20 -30 мг в сутки в течение 10-14 дней, затем дозу постепенно снижают до 2,5 мг еженедельно. Профилактическое лечение должно быть приурочено к срокам беременности, когда наиболее опасны осложнения - в 1 триместре, на 28-32 неделе и в послеродовом периоде.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 57; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!