СИСТЕМАТИКА ПСИХОГЕННЫХ ФАКТОРОВ

     Попытки систематизировать психогенные травмы делались неоднократно. С большой долей условности их можно подразделить следующим образом.

1. Сверхсильные, острые, внезапные:

а) смерть на глазах ребенка;

б) убийство;

в) изнасилование.

2. Субъективные, сверхсильные, острые (сверхзна­чимые для ребенка): а) смерть матери, отца;

б) неожиданный уход из семьи любимого ро­дителя;

в) известие, что родители неродные, что ребе­нок приемный.

3. Острые, сильные и сверхсильные, следующие одна за другой. Например: смерть матери, появ­ление «плохой» мачехи, определение ребенка в интернат.

4. Психогенные травмы, лежащие в основе посттравматических стрессовых расстройств, от­личающиеся определенным своеобразием. Это — стрессовое событие (кратковременное или продолжительной) исключительно угрожаю­щего или катастрофического характера, которое может вызвать состояние дистресса почти у любого человека (природные катастрофы, сра­жения, несчастные случаи, роль жертвы пыток). Предиспонирующие факторы (личностные ано­малии, органическая недостаточность) необяза­тельны.

5. Связанные с воздействием на внутренние пси­хологические комплексы ребенка.

6. Определяемые как ключевые переживания по отношению к каким-либо особенностям лич­ности (тревожно-мнительные, истерические, сензитивно-шизоидные и пр.).

7. Сочетающиеся с депривацией (эмоциональной или сенсорной-).

8. Психогенные травмы в периоды возрастных кри­зов (астенизация, кризовые психологические комплексы, наклонность к соматизированию психических расстройств).

9. Связанные с неправильным воспитанием (отвержение ребенка, воспитание по типу «куми­ра семьи», «золушки», по типу «ежовых рука­виц» и пр.).                

10. Хронические психические травмы (неблагопо­лучная семья, закрытые детские учреждения, армейские условия).

II. Комбинация острых и хронических психоген­ных травм.

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ПСИХОГЕНИЙ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Понятия болезнетворного фактора и причины заболевания неоднозначны. Никакой изолирован­ный фактор сам по себе не может быть причиной болезни. Она определяется «внутренними момента­ми» — отношением организма (индивидуума) к патогенному фактору (И.В.Давыдовский, 1964; Г.Е.Сухарева, 1959).

Вопрос о механизмах развития психогений изу­чался в течение всего последнего столетия. Соот­ветственно было предложено большое количество теорий. Сам факт обилия патогенетических постро­ений свидетельствует, с одной стороны, о труднос­тях создания единой модели, с другой — о том, что до настоящего времени не предложено еще исчер­пывающей теории. Одним из наиболее значитель­ных является учение И.П.Павлова о физиологичес­ких основах психогенных расстройств. Созданное в 20—30-х годах текущего столетия, это учение не только упоминается современными исследователя­ми разных стран, но и используется в построении своих схем патогенеза (например «бихевиоризм»).

Особое место в понимании патогенеза неврозов занимает учение И.П.Павлова о типах высшей не­рвной деятельности (сангвиник, флегматик, холе­рик, меланхолик, художественный и мыслительный типы). В зависимости от нарушения силы, подвиж­ности и уравновешенности нервных процессов не­которые из этих типов оказались более располо­женными к неврозам (например слабый художес­твенный тип).

Изучение экспериментальных неврозов позво­лило И.П.Павлову показать, что ослабление нерв­ных процессов, нарушение их подвижности, урав­новешенности, появление очагов «охранительного» торможения при «перевозбуждении процессов воз­буждения-торможения» или «сшибке» нервных про­цессов, возникновение фазовых состояний, очагов застойного возбуждения («больных пунктов») с яв­лениями положительной или отрицательной индук­ции могут привести к возникновению неврозов. И.П.Павлов понимал невроз как срыв высшей не­рвной деятельности в результате «перенапряжения» нервных процессов. Объяснение природы основ­ных истерических симптомов было дано И.П.Пав­ловым в работе «Об истерии» (1932). Фантазирова­ние у лиц с истерической симптоматикой он объяснил невротическим механизмом «бегства в 1 болезнь» и дал ему физиологическое толкование.

И.П.Павлов объяснил с позиции физиологии вы­сшей нервной деятельности и механизм истеричес­кой фиксации.

Слабая сторона. учения Павлова состояла в слишком большой обобщенности патофизиологи­ческих механизмов, в недостаточной увязанности их со средовыми факторами.

Значение биохимических гормональных измене­ний в развитии психогений изучалось многими исследователями, но наиболее стройную теорию разработал известный канадский ученый Х.Селье (H.Selye, 1936). В основу этой теории легло понятие стресса (в переводе — напряжение, давление об­стоятельств). Сам Селье считал, что его концепция является продолжением учения Bonhoeffer об ост­рых реакциях экзогенного типа, при которых кли­ническое оформление не зависит от характера эк­зогенной вредности и является общим для всех экзогений. В качестве стрессора, по Селье, могут выступать как физиологические (чрезвычайная на­грузка, температура, боль, .соматическое заболева­ние), так и психические (угроза благополучию, страх и пр.) факторы.

В результате воздействия стрессоров возникает стресс как реакция защиты организма, попытка восстановить гомеостатическое равновесие. Стресс проявляется как адаптационный синдром в виде трех фаз: 1) реакция тревоги, мобилизации; 2) стадия сопротивления, резистентности; 3) стадия истощения, когда исчерпаны адаптационные воз­можности. Ведущая роль в развертывании стресса принадлежит гормонам (адреналин, норадреналин). Первые две фазы — это еще не болезнь, а естес­твенная борьба организма с вредностью. Стресс может быть физиологическим и психологическим (информационный и эмоциональный). На первых двух стадиях он может выступать как мобилизую­щая сила и в случае успешного преодоления вред­ности на этом и заканчивается. При продолжаю­щемся действии стрессора или повторяющихся со­стояниях стресса наступает 3-я фаза — аффективного и гормонального истощения. Эту фазу Селье рассматривал как патологическую, как развитие психогении и обозначил ее как «дистресс». В это время преобладают тревога, чувство безысход­ности, тоска, которым клинически соответствует картина невроза, психореактивных состояний, «деп­рессии истощения» (по P.Kielholz, 1980) и начало психогенного развития личности. После стресса достаточно бывает незначительного психического перенапряжения, чтобы возобновилась ситуация дистресса.

Концепция Селье сыграла важную роль в разра­ботке теории патогенеза психогений, в углублении знаний об их соматической основе. Слабое место этого учения — в односторонности подхода.

Особенности адаптационного синдрома Сельс на психологическом уровне могут соотноситься с теорией фрустрации Розенцвейга (S.Rozеnzweig, 1945). Фрустрация, по автору, это столкновение какой-либо жизненной потребности индивидуума с непереносимым психологическим препятствием (например, морально-этическая установка), с внут­ренним запретом. При этом развивается стрессовое состояние и в зависимости от длительности нераз­решенного внутреннего конфликта может возни­кать невроз. Теория фрустрации дополняет учение Селье и не касается биохимических изменений, происходящих при этом.

С позиций эмоционального стресса, по-видимо­му, можно трактовать возникновение и развитие не только психогенной, но и некоторых форм сомато­генной депрессии. Как отмечает P.Kielholz (1980), на 1-й стадии стресса одновременно с вегетативными и эндокринными защитными реакциями возникает психическая готовность к «борьбе». На 2-й стадии обилие психовегетативных и функциональных рас­стройств способствует возникновению ипохондри­ческих опасений. На 3-й стадии появляются не только психические, но и психосоматические забо­левания.

По мнению М.О.Гуревича (1949), между психи­ческим заболеванием и нарушениями соматического порядка возможны разные взаимоотношения. Он выделяет одно из них — когда соматическое заболевание вызывает вторичные мозговые, а затем психические нарушения. Это соматогенные психи­ческие расстройства.

При развитии дистресса, по Селье, имеет место другая ситуация, когда психогенный фактор вызы­вает такие психические нарушения, которые могут проявляться соматической симптоматикой, т.е. речь дает о соматоформных расстройствах.

Висцеровегетативные сдвиги с соответствующей симптоматикой имеются в картине каждого невроза как обязательная составная его часть (В.Я.Деглин, 1979). В соответствии с этой позицией автор вводит в определение неврозов обязательность психоген­ных соматических расстройств.

В приведенных теориях патогенеза находили отражения связи развивающегося невроза с психо­логическим содержанием психогенных пережива­ний, хотя неоднократно подчеркивалось наличие при этом «психологически понятных» связей (Э.Кречмер, 1924).           

Самым распространенным в зарубежной литера­туре оказалось учение З.Фрейда. Именно психоана­лиз впервые прикоснулся к тем сторонам патогене­за неврозов (особенно у детей), которые раньше не раскрывались. Речь идет о психологическом подхо­де к проблеме неврозов, точнее— психоаналити­ческом. Вначале, однако, эту теорию Приняли не­многие. З.Фрейд сформулировал ряд положений о становлении сексуальности в раннем детстве («оральная», «анальная», «генитальная» стадии). He-удовлетворенная или подавленная (например, вос­питание) сексуальность ребенка либо «сублимиру­ется» (переходит в социально приемлемые формы деятельности), либо становится источником невро­тические расстройств, если «вытесняется» в подсоз­нание и принимает участие в образовании внутрен­них конфликтов. Эта концепция определена как умозрительная, основанная на «пансексуализме», игнорирующая роль социальных факторов и инди­видуальности в формировании психогений.

Все это послужило причиной многочисленных попыток модификации психоанализа З.Фрейда с исключением тенденции связывать все психические потребности с эросом, удовольствием или неудовольствием, с первенствующим положением в пси­хике инстинктов и подсознания. В результате воз­никли психоаналитические и психодинамические направления в понимании патогенеза неврозов, которые в редуцированном и преобразованном виде начинают приниматься и отечественными психиат­рами и психологами.

Согласно этим представлениям, психотравмирующий фактор действует только на такую личность, у которой до этого сформировались так называемые внутренние невротические конфликты. В.Н.Мясищев (1960) выделил три типа конфликтов по назва­нию основных неврозов: истерический, обсессивно-психоастенический или неврастенический. Внутрен­ний конфликт — это противостояние осознаваемых притязаний, желаний и неосознаваемой самооценки. Ребенок, как правило, стремится к самоутверждению среди приятелей, но, будучи тревожным и неуверен­ным, находит неверные пути или отказывается от этой затеи. Однако для него это не проходит безбо­лезненно. Появляется чувство собственной несосто­ятельности, враждебности к окружающим, отрица­тельной оценки не только себя, но и других. Если эти переживания застревают в сознании, а это при готовности к психогенным реакциям становится все более отчетливым, начинаются поиски разных путей разрешения внутреннего конфликта вплоть до тяже­лой агрессии в рамках протестных реакций. Подавле­ние сильных эмоций всегда вызывает кристаллиза­цию страхов, тревоги и злобы. В зависимости от преобладания одной из этих эмоций развивается та или иная форма психогенной реакции. Внутренний конфликт — это всегда проблема выбора, выбора между желаемым и возможным, желаниями и соци­альными запретами, желаниями и принятыми в кон­кретной микросреде социальными самоограничения­ми, т.е. появляется новый внутренний конфликт, связанный с объективной или субъективной депривацией. Чем менее подготовлен подросток к созна­тельному сдерживанию своих эмоций и потребнос­тей, тем болезненнее переживаются эти внутренние психологические конфликты. Если моральные и этические устои, обязательность эстетических и познавательных потребностей, понимание необходимости выполнения своих обязанностей в отношении близких и учебы не воспитаны и жестко не закреплены, легко возникает отказ от того, что трудно, и происходит переход к такому стилю жизни, Который не требует ни интеллектуальных, ни волевых усилий — школа заменяется улицей.

Очень важное значение имеют ценностные ори­ентации. Подросток склонен к подражанию и по- . иску абсолютного кумира. Все дело в том, кому он  будет подражать, за кем пойдет, чего будет доби­ваться в жизни. По Л.С.Выготскому, понимание подросткового возраста невозможно без знания основных внутренних движущих сил и многочис­ленных противоречий психики.

Ортодоксальным психоанализом и школой Юнга (C.Jung, 1994) разработано также понятие психоло­гического комплекса, представляющего собой ассо­циированные эмоционально значимые идеи и им­пульсы, подавляемые и вытесняемые сознанием, так как они находятся в конфликте с «я» и «сверх-я» (S.Freud, E.Breuer, 1895). Большинство из этих комплексов формируется в детстве, для образность они названы мифологическими именами. Все они — типичный пример пансексуалистского под­хода. Так, комплекс Эдипа — влечение сына к матери и недоброжелательность к отцу. З.Фрейд рассматривал этот комплекс как. основную идею неврозов. Невроз трактовался при этом как регрес­сия либидо на одну из стадии инфантильной сек­суальности. Эдип, герой древнегреческой Мифоло­гии, убил фиванского царя Лая, не зная, что это — его отец, женился на своей матери и завладел престолом. Узнав правду, он ослепил себя и уеди­нился. Тот же принцип заложен в комплексах Электры, Антигоны, Гризольды, Дианы, Иокасты, Медеи, Федры, Ореста. Комплекс Каина основан на зависти брата к брату (библейская легенда об Авеле и Каине).

Наиболее частыми комплексами, отражающими реальные психологические переживания, являются комплексы собственной неполноценности, присущие многим больным с неврозами. У ребенка после обид, унижений, испуга могут доминировать мысли о своей ничтожности, несостоятельности. В клини­ке в этих случаях говорят о патологически зани­женной или завышенной самооценке. Внутренние конфликты возникают у ребенка со времени осоз­нания таких понятий, как «хочу», «можно», «нель­зя».

Интересным является изложение психодинами­ческого направления (вариант психоанализа) в ин­терпретации В.И.Гарбузова (1990). У ребенка сле­дует различать как бы два уровня психической деятельности: в осознаваемой и неосознаваемой сферах. Наряду с произвольным мышлением, суж­дениями, реагированием, возникающими в ответ на конкретные внешние сигналы, в психике (как бы во внутреннем поле) происходит неосознаваемая переработка мыслей и чувств, их фиксация или вытеснение. Именно в этой сфере заключены меха­низмы развития неврозов.

В сфере неосознаваемого происходит перера­ботка всего того, что таит в себе угрозу. Это — доминирующие переживания, которые могут оста­ваться на соматопсихическом уровне. По В.И.Гарбузову, большинство внешних впечатлений (зри­тельных, слуховых, психомоторных) усваивается неосознанно, но не исчезает, а остается в подсоз­нании. Доказательства долго искать не надо. Всем известны случаи, когда при каких-либо особо эк­стремальных ситуациях вспоминается то, что каза­лось давно забытым, человек начинает говорить на нескольких языках, которые специально не изучал, в состоянии гипноза — хорошо рисовать или петь, хотя до этого таких способностей не обнаруживал.

Ребенок обычно не помнит ничего о себе и своей жизни до 3—4 лет, но все события и пережи­вания остаются у него в памяти (особенно это касается отрицательных переживаний: страх, оби­ды, унижения, тяжкие ситуации). Иногда совер­шенно непонятно, почему он относится к кому-либо из окружающих с любовью или враждеб­ностью, но при знакомстве с предшествующим периодом его жизни выявляются психологически понятные объяснения этого Легко передается ре­бенку и отношение его родителей к окружающим, особенно если это сильные эмоции. Стиль поведе­ния, моральные принципы, система ценностей фор­мируются в детстве и, как правило, внушены взрослыми (повышенная внушаемость детей, абсо­лютный. авторитет родителей). Все это определяет формирование так называемых установок. Внутрен­ними установками становятся и собственное пове­дение, и отношение к другим, особенно если они продиктованы такими эмоциями, как страх, пани­ка, ожидание нападения и пр. Зафиксированные в детстве установки могут приобретать характер обя­зательных правил, поведенческих штампов. Ребен­ка пугали, истязали, оставляли в эмоциональной изоляции — и в результате возникает стойкая не­уверенность в себе. Ребенка превозносили, и он становится самоуверенным эгоистом. Возникающие установки могут противоречить друг другу (напри­мер, установка «не уступай» и «будь осторожен»). Если ребенок не в состоянии справиться со своими психологическими противоречиями и они накапли­ваются, растет напряжение, возникают стресс и готовность к развитию невроза. Усваиваются обыч­но те установки, которые соответствуют основным тенденциям формирующейся личности. Ребенок с невропатией легче усваивает установки на такое представление о жизни, которое определяется стра­хом перед ней — жизнь кажется полной опаснос­тей. Установка на заниженную самооценку ведет к неврозу.

Э.Кречмер (1924) выделил три типа установок: стенические, астенические и аутистические. На­пример, чисто аутистическое решение всех проблем связано не с реальной жизненной борьбой, а с отрешением от всего внешнего, — это внутренние представления, фантазии, сновидения наяву.

В ответ на воздействие психогенных травм для борьбы с ними организм, стремясь сохранить свою психическую целостность, отвечает образованием компенсаторных механизмов, «механизмов психо­логической защиты». Они бессознательно подавля­ют и вытесняют из сознания ту информацию, которая не соответствует требованиям моральной цен­зуры.

Западные психотерапевты, разработав это поня­тие, выделили разные варианты, наиболее важными из которых являются.

— механизм вытеснения (вытесняются импуль­сы, возбуждающие напряжение и тревогу);

— проекция — стремление освободиться от на­вязчивых мыслей, чувств, побуждений, приписыва­ние их другим (например, приписывание другим своих отрицательных черт), вариант проекции — вымещение;

— рационализация — попытка оправдать свои слова или действия сложившимися обстоятельства­ми; постепенно ребенок начинает оправдывать себя во всем, развивается убежденность, что неприят­ности идут от родителей, учителей, появляется враждебность;

— механизм сублимации — превращение соци­ально неприемлемого импульса в приемлемый (при­митивные, низменные потребности переводятся в деятельность, одобряемую в обществе); это — один из механизмов положительной компенсации;

— механизм элюзии (уклонения) — защита, про-• являющаяся в уходе от реальности в мир грез и фантазий (вариант — «бегство в болезнь»).

Выделены и другие механизмы. Цель любого из механизмов психологической защиты — снижение психического напряжения.

В противовес индивидуумам слабым, у которых есть склонность к возникновению гипер- или псевдокомпенсаторных механизмов защиты, выделяется вариант самоактуализирующихся личностей, кото­рые не нуждаются в психологической «защите». Это, как правило, «лица, увлеченные какой-либо значимой для них деятельностью; самопознание для них важнее самооценки» (творчество, в том числе рукотворчество и пр.).

Итак, этап психогенеза начинается с момента возникновения переживаний, заряженных интен­сивным отрицательным аффектом (страх, тревога, обида) и сопровождающихся нарастанием напряже­ния. Индивидуум в зависимости от своих психологических комплексов, внутренних конфликтов, тем­перамента, уровня психической незрелости отвез­ет на это сразу, без обдумывания (реакция по механизму «короткого замыкания») или попыткой сформировать компенсаторные механизмы психо­логической защиты. В результате этой «борьбы» ребенок либо справляется с «травмой», преодолевает аффективное напряжение, либо у него наступает психологический «срыв», развивается невроз.    

По мнению В.И.Гарбузова (1-990), весь процесс возникновения невроза у детей можно уложить в 3 этапа.

Первый из них характеризуется появлением на­пряжения, внутренних конфликтов и некоторых личностных свойств, отражающих борьбу с вред­ностью или отказ от борьбы,(стенические, астени­ческие, аутистические установки, по Э.Кречмеру). Это — черты предневрозного Характера (по типу пассивности и робости, тревожной мнительности, эгоцентрической демонстративности).

Второй этап формирования предневрозного ха­рактера происходит на фоне страдания от неуверенности в себе, переживания нереализованности притязаний.

Третий этап — это формирование самого не­вроза на фоне и под влиянием психогенного психотравматизирования.               

Иными словами, при неврозах у детей одновре­менно или последовательно возникают и кристал­лизуются собственно невротическая симптоматика и соответствующие изменения личности.

В детском возрасте в связи с незрелостью пси­хики защитные механизмы еще не сформированы, поэтому этап психогенеза (психологической пере­работки травмирующего фактора) отсутствует или редуцирован, а реакции отражают непосредствен­ный ответ на психогенный (для конкретного ребен­ка) фактор. Только к концу детского возраста этап психогенеза становится более очерченным.

В период психогенеза начальная симптомати­ка отражает переход социального, через этап индивидуально-психического, в патобиологическое (В. В. Ковалев, 1980). Психогенные заболевания сопровождаются также функциональными сдвигами биохимических показателей (повышение в крови уровня пировиноградной кислоты, АТФ и Са с одновременным снижением в ней количества мо­лочной кислоты, пониженное выведение фосфатов с мочой, колебания уровня сахара в крови — А.Крейндлер, 1963; А.Д.Миттельштадт, 1958).

В последние десятилетия накапливаются данные о зависимости между характером эмоционального стресса и функциональной активностью системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников (В.Т.Бахур, 1974; Б.Д.Карвасарский, 1976, 1990; И.П.Анохина, Т.Б.Дмитриева, 1981; Т.Б.Дмитриева и др., 1982).

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!