Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №5.

Беременная 25 лет поступила в акушерскую клинику с жалобами на усиленное сердцебиение, одышку, отеки нижних конечностей, кровохарканье, плохой сон. Беременность первая, сроком 38 недель.

В анамнезе суставной ревматизм. Температура 37,3, рост 154 см, вес 62 кг. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Пульс 100 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 95/55 мм.рт.ст. Сердечный толчок разлитой, границы сердца диффузно увеличены. На верхушке прослушивается систолический, пресистолический шумы и хлопающий первый тон. Выраженный акцент второго тона на легочной артерии. Застойные явления в легких. Печень выходит из подреберного края на 2 см. В моче белка следы. Гемоглобин 60%. РОЭ 35 мм/час. Размеры таза нормальные.

Положение плода продольное, первая позиция. Сердцебиение плода слева ниже пупка, 138 уд. в минуту, ритмичное. Головка прижата ко входу в малый таз. Родовая деятельность отсутствует. Дно матки на середине между мечевидным отростком и пупком.

При внутреннем исследовании шейка сохранена, зев закрыт.

Вопросы:

1. Определить характер патологии.

2. Выставить клинический диагноз.

3. Нуждается ли беременная в медикаментозном лечении. Если да, то привести схему терапии.

4. Определить тактику ведения беременной.

5. Указать сроки и наиболее оптимальные методы родоразрешения.

Ответ:

1.Беременность на фоне приобретенного порока ревматического генеза. 2. Беременность 38 недель

Анемия беременных I степени

Продольно – головное предлежание

I позиция

Ревматизм

Митральный порок с преобладанием стеноза Н I-II

Ревматический полиартрит

Хроническая в/утробная гипоксия плода

3.Нуждается

Возвышенное положение

Оксигенация

Противоревматические препараты (клафоран, цефазолин)

Гипосенсибилизация (димедрол, диазолин)

Сердечные гликозиды (коргликон)

Метаболическая терапия (милдронат, рибоксин)

Витаминотерапия

Препараты железа

4.Провести комплексную терапию в течение 8-10 дней. По окончании курса лечения- родоразрешить.

5. Родоразрешение в сроке 39-40 недель.

В случае эффекта терапии возможно родоразрешение через естественные родовые пути с выключением II периода.

При отсутствии положительной динамики в состоянии больной – кесарево сечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №6.

В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 ч. тому назад. В анамнезе 2 года назад черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся клиникой сотрясения мозга, по поводу которого лечилась в неврологическом отделении, но на учете у невропатолога не состоит.

Наблюдалась в женской консультации, которую посещала не регулярно. Невропатологом за время беременности не консультирована. При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области и пелену перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37С. Пульс –84 в минуту, ритмичный, напряженный. АД-185/110 мм.рт.ст. Вскоре после поступления начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5. Положение плода продольное, головка плода в полости малого таза, сердцебиение плода слева, ниже пупка, 134 в минуту, ритмичное, потуги по 30-35 секунд, через 3-4 минуты.

При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождавшийся судорогами и потерей сознания.

Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.

Вопросы:

1. Диагноз при поступлении?

2. Можно ли было избежать припадка?

3. Оцените таз роженицы.

4. Есть ли условия для родоразрешения?

5. Метод родоразрешения?

6. Ошибки в ведении беременной?

Ответ:

1. II период срочных родов

Затылочное предлежание

Запоздалое вскрытие плодного пузыря

Преэклампсия, перешедшая в эклампсию

2. Можно

3. Общеравномерносуженный таз

4. Есть

5. Амниотомия, наложение полостных щипцов под общим обезболиванием.

6. Отсутствие своевременной госпитализации, влагалищное исследование без обезболивания.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №7.

Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на 3-м месяце беременности. Вторые роды были длительными, 36 часов. Плод весом 2500 г умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья, наступила после 3-х лет вторичного бесплодия. В детстве перенесла рахит. В анамнезе менархе в в 16 лет, установились не сразу. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд через 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча спущена катетером, содержит примесь крови.

При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс не достигается. Диагональная конъюгата- 10,5 см.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Какова форма, степень и причина сужения таза?

3. В чем опасность безводного промежутка, равного 26 часам?

4. О чем свидетельствует положительный признак Вастена?

5. Оцените состояние плода.

6. Ошибки, допущенные при ведении беременности и родов.

7. Что делать?

Ответ:

1. II период II родов

Головное предлежание

Вторичная слабость родовой деятельности

Плоскорахитический таз II степени сужения

Преждевременное излитие околоплодных вод

2. Клинически узкий таз

3. Угрожающий мочеполовой свищ

Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода

Отягощенный соматический и акушерский анамнез

Плоскорахитический, II степени

В развитии хориоамнионита, эндометрита, бактериального шока

4.О несоответствии размеров головки и таза (+- роды не возможны)

5.Тяжелая прогрессирующая гипоксия, состояние близкое к интранатальной гибели

6. Беременная в сроке 37-38 недель должна была быть госпитализирована в ОПБ для планового родоразрешения.

В родах было показано оперативное родоразрешение сразу после излития вод с учетом анамнеза.

7.Произвести плодоразрушающую операцию.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №8.

Больная, 46 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на затянувшиеся кровянистые выделения из половых путей, слабость, частое мочеиспускание, головокружение.

В анамнезе: 2 беременности; роды - 1, искусственный аборт - 1.

Перенесла эндометрит после родов, хронический сальпингоофорит. В течение последних 3 лет отмечает повышение АД до 150/100 мм.рт.ст. по поводу чего состоит на учете у терапевта по месту жительства.

АД - 140\90 мм. рт. ст., PS - 78 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения.

Кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный в н\отделах определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, с-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Больная отмечает запоры по 4-5 дней. Кровянистые выделения.

Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед. беременности со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре, болезненный. Придатки не определяются. Выделения слизистые, умеренные.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь?

2. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

3. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?

4. Указать наиболее приемлемую в данном случае терапию.

Ответ:

1.Гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Опухоль матки (симптомная множественная миома матки).

2.ЭКГ, УЗИ, ГСП, обзорную R- графию органов брюшной полости, зондирование матки, диагностическая аспирационная биопсия – ирригоскопия.

3.Кардиолог, невропатолог, онколог, терапевт

4.После консультации кардиолога, получения результатов биопсии – оперативное лечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №9.

Больная М., 15 лет, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и общую слабость.

Из анамнеза: росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В 8 - 12 летнем возрасте неоднократно болела фолликулярными ангинами. Часто бывают простудные заболевания, освобождена от физкультуры. Матерью обращено внимание на повышенную кровоточивость ранок при порезе или ушибе, не потоянно.

Менструации первый раз наступили в 14 лет и продолжались 6 дней, затем их не было 7 месяцев перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Последние менструации начались 10 дней назад и приняли характер кровотечения АД - 110\65 мм.рт.ст., PS - 92 уд. в 1 мин., ритмичный., температура - 36,2 С. Со стороны внутренних органов патологии нет. При осмотре наружных половых органов установлено оволосение по женскому типу, развитие соответствует возрасту, клитор не инфильтрирован. Девственная плева цела, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.

При ректоабдоминальном исследовании сфинктер прямой кишки плотно охватывает исследующий палец, в просвете кишки небольшое количество каловых масс. Шейка матки цилиндрическая длинная. Длина ш\матки приближается к длине тела матки. Матка в правильном положении, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Своды выражены, параметрий без инфильтратов.

Анализ крови: Hb - 95 г\л, L - 8200; в моче белка нет, тромб.-250 тыс., время сверт. по Сухареву–3 мин., протромб. индекс – 86%, фибриноген-3,1

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Наличие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?

3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. С какими экстрагенитальными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?

6. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения

Ответ:

1.Ювенильном кровотечении

2.Наличие повышенной ломкости сосудов, понижение свертываемости крови

3.Исследование коагулограммы, R- графии черепа, R – скопии органов грудной клетки, посевы из зева и носоглотки, определение 17-кетостероидов мочи, УЗИ органов малого таза, ревмопробы, проба Манту, вагиноскопия

4.Заболеваниями крови, специфическими экстрагенитальными инфекционными заболеваниями

5.Гематологов, терапевтов

6.Гормональный гемостаз, циклическая гормонотерапия и симптоматическое лечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №10.

Больная Л, 25 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, головную боль, плаксивость, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 8-10 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее.

В анамнезе: в возрасте 18 лет перенесла болезнь Боткина, в 24 летнем возрасте была травма черепа и сотрясение головного мозга. Наследственность не отягощена.

Было 3 беременности, из них: 1 роды, 2 самопроизвольных выкидыша в сроки 9-10 недель с последующим выскабливанием полости матки. Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре.

Считает, что больна в течении 3-х лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 месяцев возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна.

АД - 130\90 мм.рт.ст. , PS -74уд в 1 мин., хорошего наполнения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке - по женскому типу. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалищные глубокие.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь?

2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса необходимо уточнить?

3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. Специалистов какого профиля необходимо привлечь в качестве консультантов?

5. Лечение заболевания, наиболее вероятное с вашей точки зрения.

Ответ:

1.Предменструальный синдром, постравматическое поражение головного мозга

2.Наличие симптомов вегето-сосудистой дистонии, невротическое состояние

3.Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ, РЭГ, ЭКГ, гормональные исследования крови

4.Невропатолог, терапевт, психиатр

5.Седативная терапия, гормональное лечение (гестагены, простагландины), физио-процедуры, санаторно-курортное и общеукрепляющее лечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №11.

Роженица 25 лет. Роды третьи. Первые роды без осложнений, вес ребенка – 2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извдечен мертвый плод весом 3000 г. Страдает хроническим пиелонефритом. В сроке 28 недель лежала в нефрологическом отделении по поводу обострения пиелонефрита. В посеве мочи стафилококк 10 .Схватки начались 8 часов тому назад, воды отошли 4 часа назад.

При поступлении температура тела – 36,7С, пульс –92 в минуту. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. С-м поколачивания поясницы отрицательный. Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы – 148 см. Размеры таза: 23-25-29-18, диагональная конъюгата – 11см.. Окружность живота –110 см., ВДМ – 37см. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода –140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какой период родов?

3. Какова форма таза? Степень сужения?

4. Возможны ли самопроизвольные роды?

5. Что делать?

6. Какие осложнения могут иметь место в послеоперационном периоде?

7. В чем особенности медикаментозной терапии?

Ответ:

1.II период III родов

Общеравномерносуженный таз I степени

Крупный плод

Затылочное предлежание

Клинически узкий таз

Отягощенный акушерский анамнез

Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Стафилококконосительство

2.II период родов

3.Общеравномерносуженный I степени

4.Нет. Клинически узкий таз

5.Кесарево сечение

6.Инфекционно-септическое поражение матки, обострение хронического пиелонефрита.

7.Комплексная антибактериальная терапия с учетом чувствительности.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №12.

Родильница, 25 лет, поступила в стационар с сильными болями внизу живота, повышением температуры до 38С и ознобом на 9-й день послеродового периода.

Было 2-срочных родов и 2 искусственных аборта.

Беременность без осложнений. В III периоде родов ручное отделение и выделение последа в связи с начавшимся кровотечением. Послеродовый период протекал без осложнений, выписана на 8 день.

На следующий день после выписки из родильного дома у женщины внезапно появилось чувство недомогания, разбитости, возникли боли внизу живота, пояснице, было познабливание, температура > 37,8 С. Из половых путей усилились темнокравянистые выделения.

Больная правильного телосложения, пониженного питания. Кожа лица гиперемирована. Молочные железы мягкие, ребенка кормит температура - 38,4 С, PS- 110 уд в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. АД - 110\70 мм.рт.ст. Легкие и сердце без особенностей. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина отрицательный. На 3п\п выше лона пальпируется дно матки, болезненна. Дизурических расстройств нет. Стул был. Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Из наружного зева выделяется темная кровь в незначительном количестве. Матка увеличена соответственно 12-13 недельной беременности, с неровной бугристостью болезненна при пальпации, особенно в области правого трубного угла. Придатки без особенностей. Своды без инфильтратов.

Анализ крови: Hb -115 г\л, L -153000.

Вопросы:

1. Какой диагноз?

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4.Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?

5. Какова терапия

Ответ:

1. Некроз миоматозного узла в послеродовом периоде.

2. Послеродовой метроэндометрит, острый аппендицит сальпингоофарит, перекрут ножки кисты яичника.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ, лапароскопия, мазки на флору.

4. Хирург, терапевт.

5. Антибактериальная терапия, спазмолитики, метаболическая терапия, обезболивание, инфузионная дезинтоксикационная терапия. Решать вопрос об оперативном лечении.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №13.

Больная, 32-х лет, доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобы, высокой температурой до 39 С. Из анамнеза: последние менструации начались 7 дней назад в срок, продолжаются в виде мазни. Было 3 беременности. Роды-1, абортов-2, второй аборт с осложнениями 2 месяца назад. Заболела внезапно; вчера вечером, появились боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в правую ногу и сопровождающиеся усилением кровянистых выделений из половых путей, был озноб, тошнота, рвота, температура повышалась до 39 С, однократно жидкий стул. Утром состояние больной ухудшилось и она была доставлена в стационар.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа лица гиперемирована, язык суховат, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. PS - 110 уд. в 1 мин., удовлетворительных свойств, АД - 110\80 мм.рт.ст. Со стороны сердца и легких отклонений не обнаружено.

Живот участвует в акте дыхания, при пальпации обнаруживается выраженная болезненность в н\отд. Живота, больше справа.

Симптом Щеткина в н\отделах - положителен имеется небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в области наиболее выраженной болезненности. С-м поколачивания поясницы отрицательный. Стул был накануне утром - жидкий.

Влагалищное исследование произведено под закисно кислородным наркозом (из-за резкой болезненности при пальпации передней брюшной стенки). Наружные половые органы развиты правильно, ш\матки гипертрофирована, имеется эктропион. Из наружного зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка отклонена влево, подвижна, N - консистенции.

Справа и сзади от нее пальпируется образование, с плотной капсулой размерами 10 на 12 см. Левые придатки увеличены, мягковатой консистенции. Задний свод не выбухает.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь?

2. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

3. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов.

4. Диагноз. Врачебная тактика.

Ответ:

1. Острый аппендицит, сальпингоофарит, внематочная беременность, перекрут ножки кисты яичника, некроз миоматозного узла.

2. Общий анализ крови, мочи, пункция брюшной полости через задний свод, биохимия крови, лапароскопия, УЗИ, бактериологическое исследование.

3. Хирург, инфекционист, терапевт.

4. Правосторонний пиосальпингс на фоне хронического сальпингоофарита. Пельвиоперитонит. Дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, оперативное лечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №14

Больная А., 24 года, поступила с болями в правой паховой области, тошноту, головокружение и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. Было 2 беременности: Роды - 1, аборты - 1, после аборта воспаление придатков матки. В течении 3-х лет от беременности не предохраняется. В последний месяц была задержка менструаций, больная считала себя беременной.

Накануне вечером появились скудные кровянистые выделения, появились боли в правой паховой области, тошнота, позывы на дефекацию, затем рвота, головокружение. Состояние удовлетворительное, температура - 37, 2 С, PS- 74 уд. в 1 мин., ритмичный. Кожные покровы видимые слизистые нормальной окраски. А\Д - 110\70 мм. рт. ст. Со стороны сердечно- сосудистой системы и легких изменений нет. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность. Изменений перкуторного звука нет.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы. При осмотре с помощью зеркал выявляется легкий цианоз слизистой влагалищной части ш\матки. Из наружного зева отмечаются темно кровянистые выделения. Матка в anteflex., слегка увеличена, грушевидной формы, несколько размягчена, подвижна, болезненна при смещении кпереди. Левые придатки не увеличены, область их безболезненна. Справа и кзади от матки пальпируется тестоватой консистенции увеличенные и болезненные придатки матки. При пальпации заднего свода влагалища отмечается умеренная болезненность.

Вопросы:

1. Каков диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать.

2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса способствующих правильной диагностике следует уточнить?

3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. Специалистов какого профиля вы считаете нужным пригласить в качестве консультантов?

5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения.

Ответ:

1. Нарушенная внематочная беременность. Апоплексия яичника, начавшийся выкидыш, перекрут кисты яичника, острый аппендицит.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, лапароскопия, УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод.

4. Хирург.

5. Оперативное лечение: сальпингоэктомия.( удаление труб матки).

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №15

Менструации первый раз наступили в 14 лет и продолжались 6 дней, затем их не было 7 месяцев. Последние менструации начались 10 дней назад и приняли характер кровотечения АД - 110\65 мм.рт.ст., PS - 92 уд. в 1 мин., ритмичный., температура - 36,2 С. Со стороны внутренних органов патологии нет. При осмотре наружных половых органов установлено оволосение по женскому типу, развитие соответствует возрасту, клитор не инфильтрирован. Девственная плева цела, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.

Анализ крови: Hb - 95 г\л, L - 8200; в моче белка нет.

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?

3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?

5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения.

Ответ:

1. Ювенильное кровотечение.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, коагулограмма, гормональное исследование крови, УЗИ, вагиноскопия, проба Манту, мазки на гормональный профиль.

4. Консультации гематолога, фтизиатра, нефролога, терапевта, хирурга.

5. Гемостатическая, общеукрепляющая терапии, регуляция менструального цикла.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №16

Больная 48 лет, поступила с жалобами на кровотечение из половых путей.

Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, по 4-5 дней, через 28-30 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни, родов, абортов характер менструального цикла существенно не изменился.

В течении последних 2-х лет отмечается нарушение менструального цикла: менструации стали приходить с опозданиями на 5-7 дней, более продолжительными, обильными. Дважды было ациклическое маточное кровотечение. До нарушения менструального цикла чувствовала себя хорошо. Гинекологических заболеваний не было. Нарушения менструальной функции совпали с ухудшением общего состояния (слабость, повышенная утомляемость, приливы по 4-5 раз в день, нарушения сна, временами повышение АД до 170\100 мм. рт. ст . После 2-го кровотечения в 1977г.было проведено диагностическое выскабливание матки с патологическим заключением- полипы эндометрия. Лечение не было назначено.

Масса тела 78 кг, рост 168 кг, температура - 36,8 С, удовлетворительного питания. Зев не гиперемирован. АД - 160\80 мм. рт. ст., PS - 82 уд. в 1 мин.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Ш\матки цилиндрической формы, со следами разрывов после родов. Во влагалище сгустки крови. В зеркалах на шейке матки патологических изменений не обнаружено. Матка увеличена соответственно размерам 6-7 нед. Беременности, округлой формы, плотной консистенции, в правильном положении, подвижна, с гладкой поверхностью, безболезненная при пальпации и перемещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды влагалища без инфильтратов.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь?

3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?

5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения?

Ответ:

1. Дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода. Фибромиома матки, рак тела матки, эндометрия, опухоль яичника, заболевание крови.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ внутренних органов, мазки на флору.

4. Терапевт, онколог, гематолог.

5. Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №17

Больная, 34 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота и пояснице.

У женщины в анамнезе 3 беременности, из них 1 роды, 2 искусственных аборта, без осложнений. При последнем аборте обнаружена эрозия шейки матки ( произведена диатермокоагуляция). Бели не беспокоят. В течении последнего года отмечает изменения менструального цикла, проявившееся в удлинении и усилении менструального цикла, менструации сопровождались болями, которые возникали за 2-3 дня до месячных. Иногда принимала анальгин.

Последнии месячные начались с сильными болями. АД - 110\70,PS -90уд в 1 мин, ритмичный. Легкие и сердце без патологии. Язык чистый. Живот мягкий, слегка чувствительный в нижних отделах, принимает участие в акте дыхания, перитониальные симптомы отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей женщины. Из половых путей выделяется темная кровь. При осмотре шейки матки с помощью зеркал на ее задней губе обнаружено несколько точек темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, а из наружного маточного зева темная кровь с примесью слизи. Матка слегка увеличена, в правильном положении, округлая, плотная, с гладкой поверхностью, безболезненная при пальпвации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь.

2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить.

3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов.

5. Лечение заболевания наиболее вероятного с вашей точки зрения.

Ответ:

1. Эндометриоз тела матки, шейки матки. Сальпингоофарит, острый аппендицит, фибромиома матки, перекрут ножки кисты яичника, мочекаменная болезнь, рак эндометрия, тела матки.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ исследование, гистероскопия, лапароскопия, гормональное исследование крови, бактериологическое исследование, кольпоскопическое исследование.

4. Хирург, уролог.

5. Обезболивание лечебно-диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Гормональное лечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №18

Больная С. 40 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на затянувшиеся кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание, общую слабость, головокружение.

В анамнезе: 3 беременности; роды-1, самопроизвольный выкидыш-1, искусственный аборт – 1. Перенесла эндометрит после родов, хронический сальпингоофорит.

Соматический анамнез: состоит на учете у участкового терапевта по поводу гипертонической болезни. За последний месяц стала отмечать загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, усиливающиеся при физической нагрузке. В анамнезе - оперирована по поводу гангренозного аппендицита.

На момент осмотра: кожные покровы, видимые слизистые бледные.

АД-150/100 мм.рт.ст; РS-72 уд. в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, акцент второго тона на аорте. В легких везикулярное дыхание.

При пальпации: живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона.

В правой подвздошной области послеоперационный рубец спаянный с подлежащими тканями.

Мочеиспускание частое, с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Отмечает частые запоры.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей, бледно-розового цвета. Шейка матки не эрозированна, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Матка увеличена до 15 недель беременности, по передней поверхности определяется узел до 8 см в диаметре, без болезненный при пальпации. Область придатков безболезненная. Выделения из половых путей кровянистые умеренные.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Специалистов какого профиля надо привлечь в качестве консультантов?

4. Лечение заболевания.

Ответ:

1.Симптоматическая миома матки. Гипертоническая болезнь. ИБС. Спаечный процесс в брюшной полости. Анемия.

2. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, Узи органов брюшной полости и малого таза, гистероскопия, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, иригоскопия.

3. Онколог, терапевт, хирург.

4. Оперативное лечение, после соответствующей подготовки.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №19

Больная, 46 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на затянувшиеся кровянистые выделения из половых, слабость, частое мочеиспускание, головокружение.

В анамнезе: 2 беременности; роды - 1, искусственный аборт - 1. Состоит на учете у кардиолога по поводу суставного ревматизма. Последнее обострение полгода назад, стационарное лечение.

Перенесла эндометрит после родов, хронический сальпингоофорит.

АД - 120\60 мм. рт. ст., PS - 58 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения.

Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед. Беременности со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются. Выделения слизистые, умеренные.

Вопросы:

1.О каких заболеваниях может идти речь?

2.Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?

3.Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4.Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?

5.Лечение заболевания, с вашей точки зрения, наиболее вероятного?

Ответ:

1. Миома матки. Киста яичника, рак яичника, дисфункциональное маточное кровотечение, рак тела матки, рак эндометрия, рак шейки матки.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ, гистероскопия, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, ирригоскопия, рентгенографическое исследование ЖКТ.

4. Онколог, терапевт.

5. Оперативное лечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №20

Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 С. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. Страдает гипертонической болезнью, состоит на учете у терапевта. В течений последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 в мин, АД 160\100 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина- Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства?

3. Каковы основные направления этиотропной и патогенетической терапии в послеоперационном периоде?

Ответ:

1. Эндометрит на фоне применения ВМС

Перфорация тубоовариального абсцесса.

Разлитой перитонит.

2.Экстренное чревосечение.

Экстирпация матки с придатками; дренирование брюшной полости.

3.Воздействие на патогенную микрофлору с использованием антибактериальных, антисептических и физических средств, борьба с эндогенной интоксикацией, восстановление нарушенных функций различных органов и систем, профилактика хирургических осложнений.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №21

Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, отсутствие беременности в течении 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, от беременности не предохранялась. В анамнезе частые острые респираторные вирусныце инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, обращает на себя выраженность надключичных ямок, температура тела 37С, пульс 78 в 1 мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, болезненная; с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции неправильной формы размерами 5\6 и 7\5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести для уточнения дтагноза?

3. Имеется ли у пациентки какое-либо экстрагенитальное заболевание.

4. Укажите возможные причины нарушения репродуктивной функции у данной больной?

Ответ:

1. Туберкулез женских половых органов.

Гипоменструальный синдром. Бесплодие 1.

2. Туберкулиновые пробы. Рентгенография легких. Рентгенография органов малого таза.

3. Не исключается специфическое заболевание органов грудной клетки.

4. Туберкулезное поражение матки и маточных труб.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №22

Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5 С, диарею до 3 раз в сутки. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе один мед. аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. При осмотре: общее состояние средней тяжести, пульс 110-120 в 1 мин, АД 125\70 мм.рт.ст., язык сухой, обложен белым налетом; живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании: шейка матки с явлениями эндоцервицита; тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки; задний свод влагалища нависает, резко болезненный.

Вопросы:

1. При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина?

2. Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии?

3. Какие методы исследования помогут Вам уточнить диагноз?

Ответ:

1. Разлитой перитонит.

2. Частая смена половых партнеров. Острое начало болезни на 5 день менструального цикла. Данные вагинального статуса.

3. Развернутый анализ крови. Пункция через задний свод влагалища.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №23.

Повторнобеременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность пятая. Предшествующие четверо родов протекали без осложнений. Последние роды были 5 лет назад, сопровождались явлениями гестоза, стационарно не лечилась. В послеродовом периоде стала отмечать частые головные боли, которые последнее время стали постоянными. Участковый терапевт и невропатолог при обращении обращали внимание на наличие вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Исходное АД 125/80 мм.рт.ст. В последние две недели настоящей беременности были отеки на ногах. АД- 170/100 мм.рт.ст., определялся белок в моче.

Данные исследования: температура-36С. Пульс –100 в минуту. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна, полностью не расслабляется. Положение плода из-за напряжения матки определить не удается. Сердечные тоны плода не выслушиваются, из влагалища – кровянистые выделения. Зев матки закрыт, через свод определяется головка. Больная бледная, беспокойная, мечется. Жалуется на головную боль, временами впадает в обморочное состояние.

Вопросы:

1.Какое осложнение беременности возникло?

2.Причины осложнения?

3.Состояние плода?

4.Диагноз? Что делать?

5.Какой должна была быть тактика врача женской консультации?

Ответ:

1.Тяжелая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

2.Гестоз тяжелой степени (преэклампсия).

3.Антенатальная гибель плода.

4..Беременность пятая.

Продольно-головное положение плода.

Преэклампсия на фоне вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Сочетанный тяжелый гестоз.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты III степени тяжести.

Антенатальная гибель плода.

Кровотечение.

Отягощенный акушерский и соматический анамнез.

Срочная лапаратомия. Кесарево сечение.

7.Проведение мероприятий по профилактике гестоза с 12-14 недель беременности.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №24

Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.

Вопросы:

1.Диагноз при поступлении?

2.Можно ли было избежать припадка?

3.Оцените таз роженицы.

4.Есть ли условия для родоразрешения?

5.Метод родоразрешения?

6.Ошибки в ведении беременной?

Ответ:

1.II период срочных родов

Затылочное предлежание

Запоздалое вскрытие плодного пузыря

Преэклампсия, перешедшая в эклампсию

2.Можно

3.Общеравномерносуженный таз

4.Есть

5.Амниотомия, наложение полостных щипцов под общим обезболиванием.

6.Отсутствие своевременной госпитализации, влагалищное исследование без обезболивания.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №25.

Первородящая, 24 лет. В течение нескольких дней – головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой.

В анамнезе: два года назад перенесла пиелонефрит, находилась на стационарном лечении в нефрологическом отделении.

Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи – большой хлопьевидный осадок. Артериальное давление 180/100 мм.рт.ст.

Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебиение плода слева выше пупка, 140 в минуту. Размеры таза: 25-28-31-20 см.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При производстве влагалищного исследования возник припадок судорог, продолжающийся 3-4 мин., с потерей сознания.

Вопросы:

1.Оцените состояние роженицы при поступлении.

2.Какой период родов?

3.Причина, спровоцировавшая припадок?

4.Диагноз?

5.Что делать?

6. Какие ошибки допущены во время беременности и родов.

Ответ:

1.Тяжелое. Преэклампсия.

2.II период родов

3.Влагалищное исследование, произведенное без обезболивания

4.II период I родов в 24 года

Неполное ножное предлежание

Эклампсия

5.Кесарево сечение.

6.Своевременно с появлением симптомов гестоза не госпитализирована в ОПБ. Осмотр и влагалищное исследование производилось без обезболивания.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №26.

Больная Д. 29 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота и общую слабость.

В анамнезе мочекаменная болезнь, хронический гастрит, частые ангины, ОРЗ.

Менструации с 15 лет, установились через 1,5 года, по 3-5 дней, через 30 дней, умеренные, болезненные в первый день. Последняя менструация 26/04. Замужем с 21 года, брак первый. Было 4 беременности: 1-роды; 3-мед. Аборта, последний аборт осложнился воспалением придатков. Периодически лечится амбулаторно по поводу хронического воспаления придатков матки. Беременности больше не наступало.

Ожидаемая 24/05 менструация, не наступила. 8/06 в 6час. Утра появились резкие боли в животе, сопровождавшиеся головокружением, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Боли иррадиировали в поясницу и в задний проход.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы, видимые слизистые резко бледны. Пульс 112 ударов в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения, дыхание учащено (32 в минуту). Температура тела 37,7˚. АД 80/55 мм.рт.ст. Живот несколько напряжен, резко болезнен при пальпации, особенно в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии в нижних отделах живота определяется притупление; при перемещении больной на бок, границы притупления смещаются на ту же сторону.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно; влагалище рожавшей женщины. Шейка матки не эрозированна, из цервикального канала незначительные темные кровянистые выделения; задний свод сглажен, резко болезнен при пальпации; матка антефлексии, несколько увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при перемещении; справа в области придатков определяется образование овоидной формы, тестоватой консистенции без четких границ, резко болезненное при пальпации; справа определить придатки не удается.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь?

2. С какими заболеваниями дифференцировать данную патологию?

3. Специалистов какого профиля надо привлечь в качестве консультантов?

4. Лечение заболевания.

Ответ:

1.Внематочная беременность

2. Перекрут ножки кисты яичника, аппендицит, почечной коликой.

3. Хирург.

4. Оперативное лечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача № 27

В хирургическом отделении госпитализирована первобеременная 30 лет с жалобами на боли в нижних отделах живота, интенсивные боли в правом подреберье, подложечной области, рвоту, выраженный кожный зуд, темное окрашивание мочи. Срок беременности 20 недель. Больной себя считает в течение 4 дней, когда впервые появились ноющая боль в правом подреберье, рвота. Начало заболевания связывает с приемом жирной жареной пищи. Объективно: кожа желтушная со следами расчесов. АД 95/60 мм рт. ст. Пульс 72 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, симптомы Ортнера, Керра, Мерфи положительны. Печень не увеличена. Матка в гипертонусе, родовой деятельности, нет. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение приглушено, ритмичное.

При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена.

Костное кольцо таза без патологических изменений. Из половых путей — слизистые выделения.

Общий анализ крови: гемоглобин 125 г/л, эритроцитов 3,8 х 10 /л, лейкоцитов 12,8 х 10 ⁹/л, п — 5, с — 68, м -6, л — 21. Гематокрит 41%. СОЭ 34 мм/ч.

Билирубин крови: общий — 28,2 мкмоль/л; АлТ — 48 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ — 35 ЕД/л (норма метода 8—33 ЕД/л), Общий белок крови — 48 г/л.

Общий анализ мочи: удельный вес 1014, лейкоцитов 4—6 в поле зрения, желчные пигменты.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Каких специалистов следует привлечь к осмотру беременной?

3. Какие дополнительные методы исследования следует произвести?

4. Окончательный диагноз.

5. Тактика ведения беременных.

Ответ:

1. Угрожающие преждевременные роды. Обострение хронического холецистит.

2. Хирурга, гастроэнтеролога..

3. УЗИ органов брюшной полости.

4. Беременность 30 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерский анамнез. Острый холецистит.

5.Сохраняющая беременность терапия, спазмолитики, обезболевание, инфузионная терапия, седативная терапия, сердечные гликозиды.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №28.

Роженица 38 лет, поступила в роддом 25.02. в 12 часов дня. Беременность пятая. Роды пятые. Все беременности протекали без осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16.05. Первое шевеление плода 9.10. Схватки начались 25.02. в 6 часов утра. При поступлении схватки по 25-30 секунд, через 3-5 минут.

При осмотре: таз 26-29-31-20. Окружность живота –110 см. ВДМ –38 см. Брюшная стенка дряблая. Живот растянут в поперечном направлении, головка определяется справа, сердцебиение плода –134 в минуту, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре отощли воды.

Произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется.

Вопросы:_

1. Диагноз.

2. О каких осложнениях беременности можно думать?

3. Оценить тактику врача женской консультации.

4. Правильно ли расположен плод?

5. Что делать?

Ответ:

1.II период родов у возрастной многорожавшей.

Поперечное положение плода.

Отягощенный акушерский анамнез.

2.О возможном преждевременном излитии околоплодных вод.

Внутриутробной гипоксии и асфиксии плода.

Разрыве матки.

3.Тактика врача неверна.

Необходима была досрочная плановая госпитализация в отделение патологии беременных в 36-37 недель.

4.Плод расположен поперечно – неправильно.

5.Кесарево сечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №29.

В родильный дом поступила беременная 21 года. В анамнезе: ходить начала после 2-х лет. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги – 3 часа тому назад. Воды отошли за 4 часа до поступления. Температура – 36,5С. Пульс –76 в минуту.

При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная конъюгата 10 см., потуги сильные через 3-4 минуты.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Причина особенностей конфигурации черепа и конечностей у беременной?

3. Возможные осложнения для матери и плода в родах?

4. Что делать?

Ответ:

1.Роды первые, срочные; II период родов.

Продольное положение.

Головное предлежание. Передний асинклитизм.

Плоскорахитический таз; II степень сужения.

Клинически узкий таз

2.Перенесенный в детстве рахит.

3.Матери угрожает разрыв матки, плоду – интранатальная гибель.

4.Экстренное кесарево сечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №30.

Беременная, 27 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на слабость, повышение t до 37,4⁰С, частое мочеиспускание, першение в горле, насморк, кашель. Со слов, 3 дня назад появились признаки ОРЗ (насморк, кашель, субфебрильная температура, першение в горле), затем боли в поясничной области, был озноб, t – 39⁰С, частое мочеиспускание, боли в нижних отделах живота, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Из анамнеза: страдает пиелонефрнитом с 10-летнего возраста, неоднократно получала стационарное лечение. С 16 лет на «Д» учете не стоит. Беременность III, протекала в I половине с угрозой прерывания в сроки 10-12 недель, анемией, в 18 недель – обострение гестационного пиелонефрита с повышением t до 37,8⁰С, получала лечение в отделении урологии; во II половине – угроза прерывания беременности и обострение пиелонефрита в 28-29 недель беременности; получала антибактериальную и сохраняющую терапию в акушерском стационаре. Общая прибавка массы тела – 12 кг. Из анамнеза: I беременность завершилась самопроизвольным абортом в 10-11 недель на фоне гестационного пиелонефрита. II беременность- нормальные срочные роды. III беременность- родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарево сечение в 37-38 недель в связи с отслойкой плаценты на фоне тяжелого плода. Ребенок живой. У беременной Rh - отрицательный фактор крови O(I) группа крови. Состояние относительно удовлетворительное. АД – 130/90 мм рт.ст. Д=S. Ps – 92 ударов в 1 минуту. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, зев гиперемирован. В легких везикулярное дыхание. Сor – тоны ритмичные, приглушены.Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует 35-36 недель. Матка возбудима. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 в 1 мин. Рубец на матке безболезненный при пальпации. Отеки на нижних конечностях. Симптом «поколачивания поясницы»отрицательный с обеих сторон. Данные УЗИ: срок беременности 35-46 недель. Миометрий в области рубца 45 мм, рубец однородный данные допплерографии: нарушение кровотока в обеих артериях пуповины I “Б” степени.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз?

2. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Консультации каких специалистов необходимы?

5. Определите план лечения?

6. Уточнить метод и сроки родоразрешения?

Ответ:

1. Беременность 35-36 недель.

Головное предлежание.

Рубец на матке.

Обострение хронического пиелонефрита.

Нефропатия беременности I степени.

Сибифизит.

Фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. ОРЗ.

2. -Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови. Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Анализ мочи по Нечипоренко.

Проба Реберга.

Проба Зимницкого.

Посев мочи.

- Инструментальные исследования:

УЗИ почек.

Допплерография сосудов.

ЭКГ.

3. Пиелонефрит во время беременности необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной коликой, мочекаменной болезнью, карбункулом почки. Общими инфекционными заболеваниями.

4. Консультация терапевта, уролога, нефролога, ЛОР-врача, травматолога

5. -Полноценная диета.

Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.

Седативные средства: новопассит, персен, валерьяна.

Антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя.

Глюкозо-новокаиновая смесь.

Гипотензивная терапия – допегит (250 мг 2 раза в день),

атенолол 25 мг 2 раза в день,

биопорокс, гексорал, нео-ангин.

Метаболические препараты:

Спазмолитическая терапия.

Мочегонные сборы.

6. Родоразрешение путем операции кесарево сечение в 38-39 нед.

Ситуационная задача №31.

В отделение патологии беременных поступила М., 38 лет, с жалобами на кашель с мокротой, субфебрильную температуру, одышку, повышение АД , отеки на нижних и верхних конечностях, общую слабость при сроке беременности 36-37 недель. Считает себя больной в течении 10 дней, когда появились симптомы ОРВИ и отеки на нижних конечностях, прибавка массы тела за время беременности составила 19 кг.

Настоящая беременность -1, в анамнезе бесплодие -1. Беременность протекала с угрозой прерывания в 1 половине, во 11 половине беременности дважды перенесла ОРВИ с повышением температуры в 28 - и 34-35 недель, получала лечение в амбулаторных условиях. В 32-33 нед. беременности выявлена гипергликемия. При поступлении кожные покровы бледно-розовой окраски. Масса тела – 102 кг, рост 160 см. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. АД- 140/100 мм РТ ст на обеих руках. Температура -37,5. Ps-96 ударов в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах – влажные хрипы и ослабленное дыхании. Со стороны других органов патологии нет. Живот мягкий, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки -37см, окружность живота 112 см. Положение плода продольное, предлежит головка. .Сердцебиение плода ясное, 148 ударов в 1 минуту. Воды целы. На ногах и руках- выраженные отеки. При влагалищном исследовании: шейка сохранена, зев закрыт.Выявлено: белок-1,4 г\л , гиалиновые цилиндры. В анализу крови- лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево. На КТГ обнаружены признаки гипоксии плода. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока 1Б степени.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Консультации каких специалистов необходимы?

3. Составьте план обследования и лечения беременной .

4. Определите акушерскую тактику и метод родоразрешения.

5. Какие осложнения возможны у данной беременной?

Ответ:

1.Беременность 36-37недель

Головное предлежание.

Гестоз 1 половины беременности

Нефропатия 1 степени.

Двусторонняя пневмония?

Гестационный диабет?

Хроническая внутриутробная пневмония.

ОАА. Ожирение 1 класса

2.Консультация терапевта, пульмонолога, эндокринолога, анестезиолога, окулиста.

3.ОАК,мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, сахарная кривая, рентгенография легких и сердца, анализ мокроты на БК, ЭКГ , КТГ в динамике, контроль за АД , весом и диурезом.

Лечение гестоза, профилактика плацентарной недостаточности, возможна противовирусная терапия и антибактериальные средства, коррекция гипогликемии.

4. Полное клинико-лабораторное обследование, оценка полученных данных и решение вопроса о сроке родоразрешения. Метод родоразрешения - кесарево сечение.

5. Прогрессирование гестоз, ухудшение состояния внутриутробного плода: нарастание гипоксии и ухудшение показателей допплерометрии. Развитие РДС на фоне гестоза и пневмонии .

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №32.

В роддом доставлена А.,23лет, при сроке беременности 36 недель с жалобами на головную боль , слабость, боли в эпигастральной области, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры, ухудшение зрения. Данная беременность 1, в 1 половине отмечена – угроза прерывания, во 11 половине- обострение хронического пиелонефрита в 12 недель и 28-29 недель беременности, анемия 1степени. В 34 недели беременности появились отеки , в течение 3 дней отмечает слабость и головную боль. У врача женской консультации была в 32-33 недели беременности.

Объективно: состояние средней тяжести. АД-140\100 мм.рт.ст . Пульс- 98 удара в минуту, ритмичный. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Язык обложен белым налетом, суховат.

Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное , ритмичное , 140 ударов в минуту. Выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки ( « лимонная корка»), кистей рук. Мочеиспускание свободное, диурез снижен. Прибавка массы 15

кг.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной 2см, умеренно размягчена, расположена в центре малого таза. Цервикальный канал проходим для 1-го исследующего пальца. Мыс не достижим.

В анализе мочи: белок 2,8 г\л . гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения. В анализе крови – гемоглобин 94 г\л.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2. Консультации каких специалистов Вам необходимы?

3.Определите план обследования. 4.Перечислите принципы лечения данной больной.

5. Обоснуйте тактику ведения данной больной.

6.Какие осложнения могут возникнуть?

Ответ:

1.Беременность 36 нед.

Головное предлежание.

Тяжелый гестоз.Преэклампсия.

Хронический пиелонефрит.

Анемия беременных.

2. Консультации терапевта, окулиста, уролога.

3. Анализ мочи, крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ внутренних органов и плода, допплерометрия маточно-плацентарного кровотока, КТГ плода.

4. Реанимационные мероприятия при преэклампсии( нормализация ЦНС, ОЦК, гипотензивные средства, улучшение реологических свойств крови, состояния биологических мембран, водно-солевого обмена, состояния плода).

5. Лечение и наблюдение беременной проводится в реанимационном отделении роддома. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 12 часов показано прерывание беременности. Учитывая состояние родовых путей, родоразрешение путем операции кесарево сечение..

6. Эклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, отслойка сетчатки, отек мозга.

Ситуационная задача №33.

В отделение патологии беременных госпитализирована Л., 25 лет, при сроке беременности 28 -29 недель по направлению женской консультации по поводу нарушения маточно-плацентарного кровотока 11 степени и задержки развития плода. Данная беременность – 4, в анамнезе 3 неразвивающиеся беременности в 10, 12 и 18 недель беременности. Проводилась обследование и предгравидарная подготовка беременной. Соматический анамнез отмечает хроническим пиелонефритом, отмечается дефицит веса. Состоит на учете в женской консультации с 5-6 недель беременности. 1 половина беременности протекала с угрозой прерывания, получала сохраняющую терапию 2 раза амбулаторно. При УЗИ-скрининге патологии не выявлено, консультирована генетиком. В 25-26 недель беременности женщина перенесла ОРВИ с повышением температуры, к врачу не обращалась. При допплерометрии выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока 1 Б степени, на УЗИ –признаки плацентарной недостаточности и ЗВУР 1 степени плода.

Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120\80 мм.рт.ст. Пульс 078 ударов в минуту. Кожные покровы нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца громкие , ритмичные.

Матка в нормальном тонусе. ВСДМ-24 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,140 ударов в минуту. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В анализе крови : гемоглобин 98 г\л; в анализе мочи-лейкоцитурия.

Вопросы:

Каковы причины неразвивающейся беременности?
Сформулируйте клинический диагноз.
Были ли допущены ошибки врачом женской консультации.
Определите план обследования беременной .
Обоснуйте тактику ведения беременной

Ответ:

1.Причины неразвивающейся беременности – генетические нарушения, хронические инфекции, антифофолипидный синдром, истмико-цервикальная недостаточность.

2. Беременность 28-29недель. Хроническая плацентарная недостаточность. ЗВУР 1степени. Хронический тонзиллит. Хронический ринит. Язвенная болезнь 12 –перстной кишки. Хронический колит.

Дефицит веса. Отягощенный акушерский диагноз.

3. Врачом женской консультации были допущены ощибки: не было плановой госпитализации в критические сроки, не проводилась профилактика плацентарной недостаточности. При ОРВИ беременная должна была получать терапию в условиях стационара.

4.Анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови , развернутая гемостазиограмма, ПЦР-диагностика ИППП, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

Консультация лорврача, гастроэнтеролога,уролога, терапевта.

5. В условиях отделения патологии беременная будет получать лечение плацентарной недостаточности( глюкоза 5%, актовегин, эссенциале, пентоксифиллин, инстенон, аскорбиновую кислоту, кардионат и др.) Будет проведена профилактика дистресс синдрома плода. При отсутствии улучшения на фоне проводимой терапии показано родоразрешение.

Ситуационная задача №34.

В роддом поступила беременная В., 22 лет , с жалобами на повышение температуры до 38 градусов, слабость, боли в поясничной области справа и в нижних отделах живота. Срок беременности 28-29 недель. Состоит на учете в женской консультации с 10 недель беременности. Данная беременность - первая

В анамнезе отмечает хронический ларингит, хронический пиелонефрит с частыми обострениям с детства. В 1 половине беременности при сроке 11-12 недель получала лечение по поводу обострения хронического пиелонефрита в урологическом отделении. 3 для назад после переохлаждения повысилась температура и появились боли в области почек, к врачу не обращалась.

Объективно: состояние средней тяжести . АД-100\60 мм.рт.ст., пульс-102 удара в минуту. Температура 38,2 градуса. Живот увеличен за счет беременной матки , соответствующей 28 неделям беременности. Матка в тонусе, расслабляется. Положение плода продольное. Воды целы. Отеков нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Отеков нет. Мочеиспускание - диурез снижен, за 12 часов- 200 мл мочи

В анализе крови: лейкоцитоз , палочкоядерный сдвиг влево, гемоглобин- 96г\л. В анализе мочи- подсчет лейкоцитов затруднен, бактериурия +++.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2. Консультации каких специалистов Вам необходимы.

3.Определите план обследования беременной.

4. Определите план дальнейшего ведения больной.

5. Какие осложнения могут возникнуть?

Ответ:

1.Беременность 28-29 недель.

Обострение хронического пиелонефрита с нарушением пассажа мочи.

Угроза прерывания беременности.

Анемия беременных.

2.Консультация уролога, терапевта.

3.Анализ крови, мочи. Моча по Нечипоренко. Проба Зимницкого. Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Биохимическое исследование крови, коагулограмма. ЭКГ. УЗИ почек. УЗИ плода. Допплерометрия сосудов маточно-плацентарного комплекса.

4. Дезинтоксикационная терапия, антибактериальная, антианемическая терапия,сохраняющая терапия. Урологи могут определить показания к стентированию или чрезкожному пункционному дренированию почки.

5. Гнойный пиелонефрит, бактериальный шок. Могут произойти преждевременные рода, развитие плацентарной недостаточности, гипоксия плода. Многоводие. Антенатальная гибель плода.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №35.

Первобеременная А., 20 лет, доставлена в приемный покой с жалобами на боли в животе. Заболела 8 часов назад, появились боли в подложечной области, была однократная рвота. Боли нарастали, распространились на нижние отделы живота, больше справа. Была повторная рвота. Срок беременности 25-26 недель. Состоит на учете в женской консультации

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 градуса. Язык сухой , слегка обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки, дно матки на 2 см выше пупка. Матка безболезненная, слегка возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Воды целы. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный справа. Здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные.

Анализ мочи без особенностей. В анализе крови - лейкоцитарный сдвиг влево, лейкоцитоз, СОЭ-20 мм\час, гемоглобин-108 г\л

Вопросы:

1.Перечислите наиболее частые заболевания органов брюшной полости, которые сопровождаются болями в животе и рвотой.

2.Поставьте клинический диагноз.

3.Какие данные служат подтверждением поставленному диагнозу.

4. Консультации каких специалистов Вам необходимы?

5.Принципы терапии, особенности хирургической тактики и послеоперационного ведения беременных?

Ответ:

1.Острый холецистит, острый аппендицит, панкреатит, непроходимость кишечника, пиелонефрит . Во время беременности- преэклампсия, преждевременаая отслойка нормально расположенной плаценты.

2.Беременность 25-26 недель .

Острый аппендицит.

3.Повышение температуры, учащение пульса, сухость и обложенность языка, болезненность внизу живота, боли, провоцируемые смещением матки вправо, наличие положительных симптомов Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского , лейкоцитоз со сдвигом влево.

4.Консультация хирурга, уролога.

5.Показана срочная операция под эндотрахеальным наркозом, максимально бережно. В послеоперационном периоде проводить профилактику преждевременных родов, плацентарной недостаточности.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №36.

Больная 15 лет доставлена в стационар с жалобами: на боли в правой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли появились внезапно. Последняя менструация – 2 недели назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм.рт.ст, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, перитонеальных симптомов нет. При двуручном ректо - абдоминальном исследовании: матка не увеличена, плотная, безболезненная, придатки не увеличены, слева безболезненные, справа – область придатков болезненная.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Дополнительные методы исследования?

3. Дифференциальный диагноз ?

4. Диагностика ?

5. Тактика ведения?

Ответ:

1.Диагноз: Апоплексия правого яичника.

2.Дополнительные методы:

1.Общеклиническое обследование

2.УЗИ малого таза

3.Дисфункция яичников. Внематочная беременность. Аппендицит.

4.Лапароскопия

5.При наличии внутрибрюшинного кровотечения- оперативное лечение

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №37.

Больная 54 года, постменопауза -4 года. В анамнезе 2 родов и 4 медицинских аборта. Последние 3-4 месяца отмечает увеличение живота. Общее состояние удовлетворительное. АД 140/90, пульс 82 уд./мин., ритмичный. Живот мягкий, малоболезненный внизу справа. При двуручном исследовании: влагалище без особенностей, шейка матки без патологических изменений, матка нормальной величины и консистенции, придатки слева без особенностей, справа в области придатков определяется образование округлой формы, гладкой поверхности, эластичной консистенции, безболезненное, размером 20 на 20см.

Вопросы:

1. Диагноз ?

2. Дополнительное обследование ?

3.Консультация смежных специалистов?

4.Выбор метода лечения?

5.Объем предполагаемой терапии?

Ответ:

1 Диагноз: Опухоль правого яичника. Серозная цистаденома.

2.Предоперационное исследование:

1.Общеклиническое

2.УЗИ органов малого таза

3.Обследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия)

4.Рентгенограмма грудной клетки

5.Мазки из шейки матки на онкоцитологию

3. Кардиолога.

4.Хирургический

5.Надвлагалищная ампутация матки с придатками.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №38.

Больная 49 лет, обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей после коитуса. В анамнезе 2 родов, 2ые роды осложнились разрывами шейки матки. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты нормально; при осмотре в зеркалах: стенки влагалища чистые, шейка с рубцовой деформацией. На передней губе шейки матки имеется мелкобугристая опухоль в виде цветной капусты. При влагалищном исследовании: тело матки обычных размеров, область придатков безболезненная. Инфильтратов и опухолевых образований в малом тазу нет. Выделения после осмотра кровянистые.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Необходимые исследования для уточнения диагноза?

3.Консультация других специалистов ?

4.Выбор и объем лечения?

Ответ:

1.Диагноз: Рак шейки матки, экзофитная форма.

2 Обследование: мазки на онкоцитологию, кольпоскопия, биопсия шейки матки, ректороманоскопия.

3 Консультация онколога для решения вопроса о тактике лечения.

4.Экстерпация матки с придатками, операция Вертгейма.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №39.

Повторнобеременная 30 лет, поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 40-45 секунд через 2-3 минуты. Воды не отходили. Настоящая беременность третья, роды вторые. Первые роды были пять лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком сердца. В конце настоящей беременности появилась одышка и сердцебиение, лечилась амбулаторно.

При осмотре: кожные покровы бледные, одышка. Пульс –100 в минуту. АД – 100/60 мм.рт.ст. Появились потуги. Головка в полости малого таза. Воды излились при осмотре, светлые. Размеры таза: 25-28-30-20.

При влагалищном исследовании найдено: открытие зева полное, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, седалищные ости не достигаются. Задняя поверхность лонного сочленения занята головкой.

Вопросы:

1. Какой период родов?

2. В какой части малого таза находится головка?

3. Оцените состояние роженицы.

4. В чем опасность для матери?

5. Акушерская тактика?

Ответ:

1.II период родов в 30 лет

2.В узкой части полости малого таза

3.Относительно удовлетворительное

4.Не исключается осложнения ревматического митрального порока в виде острой левожелудочковой недостаточности с последующим отеком легкого.

5.Наложение атипичных полостных щипцов.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №40.

Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением. Беременность четвертая, две первые закончились искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Отмечает повышенную кровоточивость при порезах, длительные menses. Беременность 39 недель, последние два месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-40 секунд. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс –88 в минуту. АД – 110/65 мм.рт.ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 136 в минуту. Обильные кровянистые выделения. Воды не изливались.

Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Непосредственная причина возникновения кровотечения?

3. Имеется ли какая-либо патология кроветворной системы?

4. Что делать?

5. Можно ли диагностировать данную патологию до родов?

6. Оценить тактику врача женской консультации.

Ответ:

1.I период II родов в 39 недель

Головное предлежание.

Центральное предлежание плаценты.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Кровотечение.

2.Центральное предлежание плаценты – отслойка плаценты от нижнего сегмента при раскрытии шейки матки.

3.Можно предположить нарушения в свертывающей системе крови.

4.Срочное кесарево сечение (абсолютное показание).

5.Можно. УЗИ-диагностика.

6.Неудовлетворительная. Отсутствовал УЗИ-скрининг, не диагностировано центральное предлежание плаценты. Не было своевременной госпитализации в отделение патологии роддома.

Ситуационная задача №41.

Повторнобеременная К., 27 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на боли в правом подреберье, подложечной области, тошноту, рвоту, кожный зуд, темное окрашивание мочи, боли в нижних отделах живота. Больная состоит на учете в женской консультации по поводу беременности, срок беременности 19-20 недель. Больной себя считает в течении 3 дней, когда появилась тошнота, рвота, боли, ноющего характера, в правом подреберье. Начало заболевания связывает с приемом жирной пищи. Объективно: на желтушной коже отмечаются следы расчесов. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд. в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии, симптомы Мерфи, Ортнера, Керра положительны. Печень увеличена на 1,5 см. Матка в гипертонусе. Положение плода поперечное; сердцебиение приглушено, ритмичное 160 уд. в мин.

Влагалищное исследование: шейка матки сохранена, костное кольцо таза без патологических изменений, из половых путей - слизистые выделения.

Общий анализ крови: гемоглобин – 127 г/л, эритроцитов 3,7 × 10 в 12 степени /л, лейкоцитов 12,8 × 10 в 9 степени/л, п - 5, с – 68, м – 6, л – 21. Гематокрит – 41 %. СОЭ 36 мм/ч.

Билирубин крови: общий – 29,2 мкмоль/л, АлТ – 49 ед/Л ( норма метода 4 – 36 ЕД/л, АсТ – 35 ЕД/л ( норма метода 8 – 33 ЕД/л), общий белок крови – 49 г/л.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1015, лейкоциты: 4 – 6 в поле зрения, в наличии желчные пигменты.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какова тактика ведения пациентки?

5. Какие возможны осложнения, их профилактика?

Ответ:

1. Беременность 19-20 недель, угроза прерывания беременности. Острый холецистопанкреатит.

2. УЗИ плода, кардиотокографию плода, УЗИ печени и поджелудочной железы, дуоденальное зондирование, уровень холестерина в крови.

3. Холецистит необходимо дифференцировать с стенокардией, самопроизвольным абортом, пиелитом, воспалением придатков матки и аппендицитом, инфекционным мононуклеозом, желтушным лептоспирозом или болезнью Васильева-Вейля, желчнокаменной болезнью, интоксикацией организма.

4. Назначить сохраняющую терапию, антигипоксантное лечение плода, строгая диета, терапия холецистопанкреатита.

5. Прерывание беременности, гибель плода, необходимость хирургического лечения, острый жировой гепатоз беременных – системная жировая дистрофия печени и почек, процессы диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, отек, судороги, кома и летальный исход; профилактика направлена на проведение мероприятий, препятствующих развитию холецистопанкреатита.

Ситуационная задача №42.

Больная А., 40 лет, обратилась к врачу-гинекологу женской консультации с жалобами на обильные молочного вида жидкие выделения из влагалища с неприятным рыбным запахом, усиливающийся после половых сношений. Сопутствующие жалобы на боли в пояснице, периодически отмечает субфебрильную температуру тела – 37.3-37.4.

Из анамнеза: считает себя больной в течение трех месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, пациентка проводила влагалищные спринцевания раствором марганцево-кислого калия, питьевой соды, которые практически не давали эффекта.

В детстве перенесла корь, страдала частыми ангинами. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из них закончились родами, две – медицинскими абортами. С целью контрацепции использует ритм-метод и влагалищные спринцевания раствором перманганата калия.

Осмотр при помощи зеркал: воспалительная реакция стенок влагалища отсутствует (нет гиперемии и отека слизистой). В заднем своде в значительном количестве жидкие, серо-белого цвета, гомогенные бели с неприятным рыбным запахом. При влагалищном исследовании патологии не выявлено.

Общий анализ крови: гемоглобин – 127 г/л, эритроцитов 3,7 × 10 в 12 степени /л, лейкоцитов 9,8 × 10 в 9 степени/л, п - 5, с – 68, м – 6, л – 21. Гематокрит – 41 %. СОЭ 16 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1008, лейкоциты: 6 – 8 в поле зрения, единичные эритроциты.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. В чем заключается лечение больной при подтверждении диагноза?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Ответ:

1. Бактериальный вагиноз. Хронический пиелонефрит.

2. Мазок (окрашенный по Грамму) из влагалища на флору, рH-метриявлагалищного отделяемого, проведение аминового теста, бакпосев отделяемого влагалища с антибиотикограммой, проведение ПЦР для исключения ЗППП, анализ мочи по Нечипоренко, Земницкому.

3. Неспецифический и специфический кольпит, лимфорея при раке шейки матки или раке эндометрия.

4. Проведение курса местносанирующей терапии в течении 7-10 дней (местно свечи или тампоны с антибиотиками антианаэробного действия – далацин, клотримазол, трихопол, метрагил и др.). затем эубиотики в течении 7-10 дней. Терапия, назначенная нефрологами.

5. Исключить бесконтрольное применение антибиотиков. Исключить использование влагалищных спринцеваний с целью контрацепции, своевременное лечение эндокринных расстройств и иммунологических нарушений. Профилактика заболеваний мочевыводящих путей.

Ситуационная задача №43.

Больная М., 54 года, жалобы на слабость, потливость, субфебрильную температуру, иногда ознобы, похудание, чувство распирания и тупые ноющие боли внизу живота, отдышку, затрудненное дыхание, кашель. Анамнез: менопауза год назад, половой жизнью не жила. Объективно: кожные покровы бледно-серого цвета, пульс 88 уд./мин., ритмичный, АД 140/90 мм рт. ст. Перкуторно в нижних отделах легких притупление перкуторного звука, здесь же отмечается ослабленное дыхание при аускультации. Живот увеличен в размерах, при перкуссии отмечается притупление в отлогих местах, в нижних отделах живота определяется образование, исходящее из малого таза, верхняя граница которого не середине между пупком и лонным сочленением, поверхность его крупнобугристая, консистенция плотная. Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без патологии, выделения слизистые. Вагинально: весь малый и большой таз выполнен конгломерантным образованием с крупнобугристой поверхностью, плотной консистенции, чувствительным при пальпации, через задний свод пальпируются шиповидные, болезненные разрастания расположенные на нижнем полюсе опухоли. Влагалищные своды уплощены, задний свод нависает. На обзорной рентгенограмме легких имеются несколько очагов затемнения в прикорневой зоне бронхиального дерева.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Какой объем операции при данном заболевании является радикальным?

Ответ:

1. Рак яичников. Асцит. Метастазы в легкие. Гипертоническая болезнь 1-2 ст. Легочно-сердечная недостаточность.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ внутренних органов и почек, ирригоскопия, ректороманоскопия, маммография, кульдоцентез с цитологией пунктата, возможно лапароскопия с биопсией яичников, цистоскопия, по возможности, - КТ органов малого таза и брюшной полости, ЭКГ.

3. Злокачественное новообразование кишечника, мочевого пузыря.

4. Оперативное лечение + полихимиотерапия.

5. Тотальная или субтотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №44.

Пациентка Р., 45 лет, в гинекологическом стационаре по поводу маточного кровотечения произведено выскабливание слизистой матки. В соскобе: гистологическая картина железисто-кистозной гиперплазии эндометрия с очаговым аденоматозом на фоне хронического эндометрита. Из анамнеза: менархе в 12 лет, менструации до 44 лет регулярные, через 28-30 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В течении последнего года отмечает задержки месячных до 1.5-2 месяцев с последующими обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Выскабливание слизистой матки произведено впервые, до этого пользовалась гемостатическими фитосборами. К гинекологу до этого не обращалась. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Использует барьерную контрацепцию. В анамнезе 6 беременностей, из которых одни роды и 5 медабортов. При росте 145 см, вес 93 кг. Объективно: кожные покровы бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 86 уд/мин, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии, выделения слизисто-сукровичные, незначительные. Вагинально: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какое лечение наиболее целесообразно в данном случае?

3. Каков объем операции в случае оперативного лечения?

4. Какие препараты возможно применять в случае выбоа гормонотерапии?

5. Какую операцию можно произвести больной в случае отказа от гистерэктомии?

Ответ:

1. Предрак эндометрия. Гипертоническая болезнь II ст. Ожирение II-III степени.

2. Оперативное лечение.

3. Тотальная гистерэктомия без придатков.

4. Прогестагены, антагонисты гонадотропинов, агонисты гонадолиберина в непрерывном режиме.

5. Аблацию эндометрия.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача № 45.

В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с просьбой подбора метода контрацепции. Пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 3 родов, медицинских абортов не было. Из соматических заболеваний: хронический холецистит, хронический гастрит, заболевания вен нижних конечностей, иногда отмечает аллергическую реакцию на фармпрепараты. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

Вопросы:

1. Подберите оптимальный вид контрацепции.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите сроки контрольных посещений врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

Ответ:

1. ВМС.

2. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий и органов брюшной полости, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки, мазки на флору из влагалища и цервикального канала, цветное доплеровское кортирование сосудов нижних конечностей, ФГДС, консультация аллерголога.

3. Нарушения менструального цикла, болевой синдром, альгодисменорея, воспаление внутренних гениталий.

4. Через 1 месяц, затем 1 раз в 6 месяцев.

5. Стойкий болевой синдром, рецидивирующие маточные кровотечения, подозрение на наличие внутриматочной патологии.

Ситуационная задача №46.

Больная А., 35 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологический стационар в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей, головокружением, слабостью.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, регулярные, через 28 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и два медицинских аборта, со слов больной без осложнений. Контрацепция — презерватив. Данное кровотечение началось на 20-й день менструального цикла, продолжается в течение 10 дней, в последние три дня оно усилилось, появилось головокружение, слабость. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Из соматической патологии: ожирение III степени.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы несколько бледны, чистые. Пульс 82 уд/мин. Ад 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии, из наружного зева обильные кровянистые выделения с небольшой примесью слизи.

Влагалищное исследование: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные.

Анализ крови: Hb — 103 г/л, эритроцитов 3,8:х10¹²л.

Вопрос:

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Тактика ведения больной при поступлении в стационар?

4. Составьте перечень необходимого дообследования больной.

5. От чего будет зависеть дальнейшая тактика ведения данной пациентки?

Ответ:

1. Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода. Постгеморрагическая анемия I степени. Ожирение III степени.

2. Прервавшаяся маточная или внематочная беременность, рак матки, миома матки, аденомиоз, полип эндометрия или шейки матки, травма половых органов, опухоли яичников, заболевания крови, эндокринные и системные заболевания.

3. Проведение фракционного лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов.

4. Развернутый и биохимический анализы крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗП гениталий, консультации эндокринолога, невропатолога, гормоны плазмы крови, тесты функциональной диагностики, определение ХГ, кульдоцентез.

5. От результатов гистологического исследования соскобов слизистой матки.

Ситуационная задача №47.

В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года.

Анамнез: было двое нормальных родов и три медицинских аборта (срок беременности 8—10 нед.). Менопауза длится 4 года. В 52 года было предпринято диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу мажущих кровяных выделений. При гистологическом исследовании обнаружены единичные железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение капронатом 17-оксипрогестерона (по 125 мг ежедневно в течение 6 мес.).

При контрольном диагностическом выскабливании слизистой полости матки патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь появились нерегулярные кровяные выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД — 170/110 мм рт. ст. Масса тела 95 кг, рост 154 см.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки несколько отечна. Слизистая ее имеет цианотичный оттенок. Зев закрыт. Из шейки матки отходят умеренные кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна, безболезненна.

Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется.

Гистологическое исследование: в соскобе обнаружена аденоматозная гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромно окрашенными ядрами. Контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии).

Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной.

Ответ:

Диагноз: Ракматки (?). Гипертоническая болезнь II стадии. Хроническая постгеморрагическая анемия. Ожирение III степени.

Клинический диагноз: атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия.

План лечения: возраст больной, патологическая продукция эстрогенного гормона при недостаточном количестве прогестерона в организме являются показанием для выполнения операции — экстирпации матки с придатками.

Ситуационная задача №48.

В гинекологический стационар поступила больная Ю., 32 лет, с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.

Менструации без особенностей, последняя менструация — три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Страдает хроническим сальпингоофоритом. Контрацепция—КОК.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений. Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0x3,0x3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.

В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые.

Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?

4. В чем заключается лечение больной?

5. В чем заключается профилактика рецидивов данного заболевания?

Ответ:

1. Абсцесс бартолиновой железы слева.

2. Индуративный отек, острый парапроктит.

3. Анализ крови на RW, ректальный осмотр, мазки и бак. посевы на флору с антибиограммой отделяемого из влагалища и содержимого абсцесса, проведение ПЦР для исключения ИППП.

4. Вскрытие абсцесса, санация полости растворами антисептиков с последующей обработкой капсулы 50-процентным раствором нитрата серебра, общая антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая терапия.

5. Санация хронических очагов инфекции в области гениталий» своевременная диагностика и лечение ИИПП, соблюдение гигиенических норм, адекватная санация гнойной полости абсцесса и тщательная обработка ее химическими веществами (солковагин, раствор нитрата серебра).

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №49.

Больная С., 29 лет, предъявляет жалобы на чувство дискомфорта во влагалище, жжение, зуд, обильные бели творожистого характера. Считает себя больной в течение недели.

Из анамнеза: 3 недели назад перенесла о. пневмонию, по поводу чего получала лечение антибактериальными препаратами в стационаре. В детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Имела две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормональные препараты.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с трудом снимаются марлевым шариком, и обильные выделения творожистого вида. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение в случае подтвердившегося диагноза?

5. Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?

Ответ:

1. Кандидозный кольпит.

2. Мазки на флору (нативные и окрашенные по Грамму) и бак. посев отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала на флору с антибиограммой, проведение ПЦР для исключения ИППП, анализ крови на сахар, RW и ВИЧ.

3. С кольпитом специфической этиологии.

4. Проведение местносанирующей терапии (влагалищные ванночки растворами антисептиков + свечи Клотримазол, Клион-Д, Пимафуцин и др.) или назначение системных антимикотиков (флюконазол), затем эубиотики per os и per vaginum; коррекция нарушений иммунитета, витаминотерапия.

5. Длительный прием комбинированных оральных контрацептивов, лечение антибиотиками по поводу пневмонии.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №50.

Женщина, 45 лет, жалуется на обильные длительные менструации, схваткообразные боли внизу живота во время месячных, слабость, снижение трудоспособности. Во время гинекологического осмотра отмечается увеличенная до 7-8 недель округлая, плотная, безболезненная матка. Заподозрена субмукозная миома матки. С 40 лет сахар крови 7-9.

Вопросы:

1) Составьте перечень дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза.

2) Какой из перечисленных методов является в данном случае наиболее информативным?

3) На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания?

4) На какой день менструального цикла необходимо проводить гистеросальпингрграфию для диагностики данного заболевания?

5) Какие характерные рентгенологические симптомы субмукозной миомы матки?

6) Полный диагноз

Ответ:

1.УЗИ гениталий, гистероскопия, гистеросальпингография.

2.Гистероскопия

3.5-7-й день менструального цикла.

4.5-7-й день цикла.

5.Расширение и деформация полости матки, полость матки приобретает округлую или чашеобразную форму, наличие дефекта наполнения в полости матки с четкими ровными контурами.

6.DS: Лейомиома матки (субмукозный узел). Сахарный диабет II типа.

Ситуационная задача №5 1.

Вопросы:

1. Какое осложнение беременности возникло?

2. Причины осложнения?

3. Состояние плода?

4. Диагноз? Что делать?

5. Какой должна была быть тактика врача женской консультации?

Ответ:

1. Тяжелая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

2. Гестоз тяжелой степени (преэклампсия).

3. Антенатальная гибель плода.

4. Беременность пятая.

Продольно-головное положение плода.

Преэклампсия на фоне вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Сочетанный тяжелый гестоз.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты III степени тяжести.

Антенатальная гибель плода.

Кровотечение.

Отягощенный акушерский и соматический анамнез.

Срочная лапаратомия. Кесарево сечение.

Проведение мероприятий по профилактике гестоза с 12-14 недель беременности

5. Госпитализировать в отделение патологии роддома при первых клинических симптомах гестоза.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №52.

Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, отсутствие беременности в течении 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, от беременности не предохранялась. В анамнезе частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, обращает на себя выраженность надключичных ямок, температура тела 37С, пульс 78 в 1 мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, болезненная; с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции неправильной формы размерами 5\6 и 7\5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Имеется ли у пациентки какое-либо экстрагенитальное заболевание.

4. Укажите возможные причины нарушения репродуктивной функции у данной больной?

Ответ:

1.Туберкулез половых органов.

Опсоменорея

I бесплодие

Отягощенный соматический анамнез.

2.Туберкулиновые пробы.

Тесты функциональной диагностики

3.Можно предположить наличие туберкулеза легких

4.Внутриматочные синехии (синдром Ашермана), хроническая анавуляция, нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №53.

Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на 3-м месяце беременности. Вторые роды были длительными, 36 часов. Плод весом 2500 г умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья, наступила после 3-х лет вторичного бесплодия. В детстве перенесла рахит. В анамнезе менархе в 16 лет, установились не сразу. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд через 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча спущена катетером, содержит примесь крови.

Вопросы:

1.Диагноз.

2.Какова форма, степень и причина сужения таза?

3.О чем свидетельствует положительный признак Вастена?

4.Оцените состояние плода.

5.Ошибки, допущенные при ведении беременности и родов.

6.Что делать?

Ответ:

1.II период II родов

Головное предлежание

Вторичная слабость родовой деятельности

Плоскорахитический таз II степени сужения

Преждевременное излитие околоплодных вод

Клинически узкий таз

Угрожающий мочеполовой свищ

Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода

Отягощенный соматический и акушерский анамнез

2.Плоскорахитический, II степени

3.О несоответствии размеров головки и таза

4.Тяжелая прогрессирующая гипоксия, состояние близкое к интранатальной гибели

5.Беременная в сроке 37-38 недель должна была быть госпитализирована в ОПБ для планового родоразрешения.

В родах было показано оперативное радоразрешение сразу после излития вод с учетом анамнеза

6.Произвести плодоразрушающую операцию.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №54.

Роженица 25 лет. Роды третьи. Первые роды без осложнений, вес ребенка – 2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г. Страдает хроническим пиелонефрнитом. В сроке 28 недель лежала в нефрологическом отделении по поводу обострения пиелонефрита. В посеве мочи стафилококк 10 .Схватки начались 8 часов тому назад, воды отошли 4 часа назад.

При поступлении температура тела – 36,7С, пульс –92 в минуту. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. С-м поколачивания поясницы отрицательный. Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы – 148 см. Размеры таза: 23-25-29-18, диагональная конъюгата – 11см. Окружность живота –110 см., ВДМ – 37см. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода –140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.

Вопросы:

1.Диагноз?

2.Какой период родов?

3.Какова форма таза? Степень сужения?

4.Возможны ли самопроизвольные роды?

5.Что делать?

6.Какие осложнения могут иметь место в послеоперационном периоде?

Ответ:

1.II период III родов

Общеравномерносуженный таз I степени

Крупный плод

Затылочное предлежание

Клинически узкий таз

Отягощенный акушерский анамнез

Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Стафилококконосительство

2.II период родов

3.Общеравномерносуженный I степени

4.Нет. Клинически узкий таз

5.Кесарево сечение

6.Инфекционно-септическое поражение матки, обострение хронического пиелонефрита.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №55.

Вопросы:

1.Диагноз.

2.О каких осложнениях беременности можно думать?

3.Оценить тактику врача женской консультации.

4.Правильно ли расположен плод?

5.Что делать?

Ответ:

1.II период родов у возрастной многорожавшей.

Поперечное положение плода.

Отягощенный акушерский анамнез.

2.О возможном преждевременном излитии околоплодных вод.

Внутриутробной гипоксии и асфиксии плода.

Разрыве матки.

3.Тактика врача неверна.

Необходима была досрочная плановая госпитализация в отделение патологии беременных в 36-37 недель.

4.Плод расположен поперечно – неправильно.

5.Кесарево сечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №56.

Вопросы:

1.Оцените состояние роженицы при поступлении.

2.Какой период родов?

3.Причина, спровоцировавшая припадок?

4.Диагноз?

5.Что делать?

6. Какие ошибки допущены во время беременности и родов.

Ответ:

1.Тяжелое. Преэклампсия.

2.II период родов

3.Влагалищное исследование, произведенное без обезболивания

4.II период I родов в 24 года

Неполное ножное предлежание

Эклампсия

5.Кесарево сечение.

Ситуационная задача №58.

АД - 130\90 мм.рт.ст. , PS -74уд в 1 мин., хорошего наполнения.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь?

2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса необходимо уточнить?

3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. Специалистов какого профиля необходимо привлечь в качестве консультантов?

5. Лечение заболевания, наиболее вероятное с вашей точки зрения.

Ответ:

1.Предменструальный синдром, посттравматическое поражение головного мозга

2.Наличие симптомов вегето - сосудистой дистонии, невротическое состояние

3.Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ, РЭГ, ЭКГ, гормональные исследования крови

4.Невропатолог, терапевт, психиатр

5.Седативная терапия, гормональное лечение (гестагены, простагландины), физио- процедуры, санаторно-курортное и общеукрепляющее лечение.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №59.

В анамнезе одни срочные роды, три мед. аборта, последний из них произведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит.

При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 72 в 1мин, АД 125/80 мм.рт.ст., уровень гемоглобина периферической крови 100 г/л.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована; матка в ретрофлексии, увеличена до размеров, соответствующих 8-9 нед. беременности, плотная, ограниченно подвижная; придатки с обеих сторон не определяются, параметрии свободны, выделения слизистые светлые.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной?

3. В какие дни менструального цикла наиболее целесообразно произвести гистеросальпингографию данной больной?

4. Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день менструального цикла)?

Ответ:

1.Внутренний эндометриоз тела матки

2.Гиперменорея, альгодисменорея

3.В фолликулиновую фазу цикла (на 5 день менструального цикла)

4.Фаза секреции. Кистозно-ячеистая структура эндометрия, полипоз

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №60.

Первородящая 29 лет, поступила в родильный дом с хорошими схватками по 35-40 секунд через 3-5 минут.

При осмотре незначительные отеки голеней, брюшной стенки. АД – 135/90 мм.рт.ст. Таз: 25-28-31-20. Окружность живота – 112 см. Положение плода продольное, сердцебиение – 140 в минуту, приглушенное, слева ниже пупка. Над входом в малый таз плотная округлая часть, пальпируется нечетко, определяется много мелких частей.

При поступлении отошли воды в обильном количестве.

При влагалищном исследовании: открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, опустившаяся на дно малого таза, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди. Через 8 минут родился плод, массой 2680г., длиной 47см. После рождения первого плода обнаружен второй плод, в поперечном положении, при головке, расположенной слева. Сердцебиение плода на уровне пупка, 138 в минуту, ритмичное

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Какой период родов по данным влагалищного исследования?

3. Последовательность действия акушера при обнаружении второго плода?

4. Возможные осложнения 3 периода в данном случае?

5. Ведение 3 периода родов.

Ответ:

1. II период I родов в 29 лет

Многоплодие

Головное предлежание I плода

Поперечное положение II плода

Нефропатия беременных I степени

2. II период родов

3. Влагалищное исследование, общий наркоз, амниотомия, наружно-внутренний поворот плода на ножку с последующим извлечением

4. Кровотечение

5. Профилактика кровотечения–в/венно инфузия окситоцина, метилэргометрин в/м. Длительная послеродовая инфузия окситоцина.

Ситуационная задача №61.

Вопросы:

1.Диагноз при поступлении?

2.Можно ли было избежать припадка?

3.Оцените таз роженицы.

4.Есть ли условия для родоразрешения?

5.Метод родоразрешения?

6.Ошибки в ведении беременной?

Ответ:

1.II период срочных родов

Затылочное предлежание

Запоздалое вскрытие плодного пузыря

Преэклампсия, перешедшая в эклампсию

2.Можно

3.Общеравномерносуженный таз

4.Есть

5.Амниотомия, наложение полостных щипцов под общим обезболиванием.

6.Отсутствие своевременной госпитализации, влагалищное исследование без обезболивания.

Ситуационная задача №62.

Больная, 23лет, в связи с резкими болями внизу живота и кратковременными обморочными состояниями была доставлена в стационар.

Считает себя больной с 14.00, когда среди полного здоровья внезапно почувствовала сильные боли внизу живота с иррадиацией в область заднего прохода, которые в течении последующих 2-х часов усилились, было кратковременное обморочное состояние.

Последние менструации 15 дней назад, в срок. В браке беременностей не было. Гинекологических заболеваний не было.

При осмотре: общее состояние средней тяжести, выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 120 уд. в 1 мин. слабого наполнения, АД - 90\50 мм.рт.ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений нет. Язык чистый, слегка суховат. Передняя брюшная стенка несколько напряженна. Живот принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижнем отделе живота, больше слева. Симптом Щеткина слабо положительный в левой подвздошной области. При перкуссии отмечается притупление в боковых отделах живота. Влагалищное исследование ш/матки цилиндрической формы, патологических изменений на ней нет. Выделений из цервикального канала нет. Пальпация матки затруднена из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создается впечатление, что она не увеличена. Придатки пальпировать не удалось, область их резко болезненна, больше слева. Надавливание на задний свод болезненно.

Вопросы:

1. О каких заболеваниях может идти речь?

3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?

5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения.

Ответ:

1. Апоплексия яичника (анемическая форма).

Внематочная беременность, перекрут ножки кисты яичника, непроходимость кишечника, острый аппендицит, перфорация язвы желудка, острый панкреатит.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ, лапароскопия, мазки на флору.

4. Хирург.

5. Оперативное лечение.

Ситуационная задача №63.

Больная Л., 27 лет обратилась в гинекологическое отделение КБСП с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 С, боли внизу живота, пояснице, плохое самочувствие. В анамнезе 4 беременности; 1 и 2 беременности закончились N срочными родами, 3 и 4 беременности - искусственными абортами с осложненным течением после абортного периода (повторное выскабливание, кровотечение, проводилась противовоспалительная терапия). У больной через 2 месяца после выписки из стационара отмечается обострение воспалительного процесса придатков матки, к врачу не обращалась. 4 дня назад заболела гриппом с высокой температурой (до 38,6 С) появились боли внизу живота, на 6 дней раньше срока началась менструация. Отметила появление рези при мочеиспускании, в связи с чем, больная обратилась в стационар. Состояние средней тяжести. Жалобы на головную боль, боли внизу живота, пояснице. Кожные покровы гиперемированы, миндалины увеличены; температура 38,9С, PS - 120 уд. в 1 мин., АД - 120\70 мм. рт. ст. Имеется небольшой кашель, насморк. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений нет. Живот принимает участие в акте дыхания, округлой формы, резко болезненна при пальпации в нижних отделах. Отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки в н/отделах живота. Аппендикулярные симптомы отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При вагинальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, имеется небольшая эрозия ш/матки. Из зева темно-кровянистые выделения в небольшом количестве. Матка не увеличена, обычной консистенции и формы, в правильном положении, чувствительна при пальпации. С обеих сторон пальпируются болезненные, увеличенные в размерах придатки.

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса способствующих правильной диагностики необходимо уточнить?

3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?

5. Лечение заболевания, наиболее вероятное с вашей точки зрения?

Ответ:

1. Острый сальпингоофарит.

2. Острый аппендицит, апоплексия яичника, внематочная беременность, острый пиелонефрит

3. Хирург, терапевт, нефролог.

4. Общий анализ крови, пункция брюшной полости через задний свод, мазки на флору, культуральная диагностика.

5. Инфузионная терапия, антибактериальная терапия, метаболическая терапия, обезболивающие средства.

Ситуационная задача №64.

Больная, 34 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота и пояснице.

Последние месячные начались с сильными болями. АД - 110\70,PS -90уд в 1 мин, ритмичный. Легкие и сердце без патологии. Язык чистый. Живот мягкий, слегка чувствительный в нижних отделах, принимает участие в акте дыхания, перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей женщины. Из половых путей выделяется темная кровь. При осмотре шейки матки с помощью зеркал на ее задней губе обнаружено несколько точек темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, а из наружного маточного зева темная кровь с примесью слизи. Матка слегка увеличена, в правильном положении, округлая, плотная, с гладкой поверхностью, безболезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Вопросы:

1.О каких заболеваниях может идти речь.

2.Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить.

3.Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?

4.Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов.

5.Лечение заболевания наиболее вероятного с вашей точки зрения.

Ответ:

1. Эндометриоз тела матки, шейки матки.

Сальпингоофарит, острый аппендицит, фибромиома матки, перекрут ножки кисты яичника, мочекаменная болезнь, рак эндометрия, тела матки.

4. Хирург, уролог.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №65.

Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, отсутствие беременности в течении 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, от беременности не предохранялась. В анамнезе частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, обращает на себя выраженность надключичных ямок, температура тела 37С, пульс 78 в 1 мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, болезненная; с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции неправильной формы размерами 5х6 и 7х5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Имеется ли у пациентки какое-либо экстрагенитальное заболевание.

4. Укажите возможные причины нарушения репродуктивной функции у данной больной?

Ответ:

1.Туберкулез женских половых органов.

Гипоменструальный синдром. Бесплодие 1.

2.Туберкулиновые пробы. Рентгенография легких. Рентгенография органов малого таза.

3.Не исключается специфическое заболевание органов грудной клетки.

4.Туберкулезное поражение матки и маточных труб.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №66.

Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременностей в течении 5 лет. Считает себя больной около 3 лет. В анамнезе один самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5-6 нед. В возрасте 20 лет оперирована по поводу разрыва кисты яичника, произведена резекция правого яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не знает. При влагалищном исследовании: шейки матки не эрозирована, матка в антефлексии, ограничено подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 8\8см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное; левые придатки не увеличены; выделения из половых путей слизистые.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какое дополнительное обследование целесообразно провести этой больной для уточнения диагноза?

3. Оптимальная лечебная тактика?

Ответ:

1.Эндометриоз яичника.

2.УЗИ, лапароскопия.

3.Лапаротомия, удаление опухоли.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №67.

Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять мед. абортов. Вторые роды оперативные с наложением акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермо - коагуляция. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах.

Вопросы:

1. Какое дополнительное обследование требуется этой больной?

2. Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной больной?

3. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной?

4. Какое лечение следует рекомендовать больной?

Ответ:

1.Мазок на цитологию. Биопсия шейки матки.

2.Эрозия шейки матки. Дисплазия шейки матки. Лейкоплакия, не исключается рак шейки матки.

3.Травмы шейки матки в родах.

4.Электроконизация шейки матки после получения результата гистологического исследования биоптата.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №68.

Больная 45 лет предъявляет жалобы на обильные болезненные менструации, «мажущие» кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Считает себя больной в течении 2 лет, за медицинской помощью не обращалась. В анамнезе одни срочные роды, три мед. аборта, последний из них произведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит. При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 72 в 1мин, АД 125/80 мм.рт.ст., уровень гемоглобина периферической крови 100 г/л.. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована; матка в ретрофлексии, увеличена до размеров, соответствующих 8-9 нед. беременности, плотная, ограниченно подвижная; придатки с обеих сторон не определяются, параметрии свободны, выделения слизистые светлые.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной?

Ответ:

1.Аденомиоз матки.

2.Гиперполименорея.

3.На 3 -5 день.

4.Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

ФГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

Государственная итоговая аттестация.

Ситуационная задача №69.

Вопросы:

1. При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина?

3. Какие методы исследования помогут Вам уточнить диагноз?

Ответ:

1.Разлитой перитонит.

2.Частая смена половых партнеров. Острое начало болезни на 5 день менструального цикла. Данные вагинального статуса.

3.Развернутый анализ крови. Пункция через задний свод влагалища.

Ситуационная задача №70.

Вопросы:

1.Какое осложнение беременности возникло?

2.Причины осложнения?

3.Состояние плода?

4.Диагноз? Что делать?

5.Какой должна была быть тактика врача женской консультации?

Ответ:

1.Тяжелая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

2.Гестоз тяжелой степени (преэклампсия).

3.Антенатальная гибель плода.

4. .Беременность пятая.

Продольно-головное положение плода.

Преэклампсия на фоне вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Сочетанный тяжелый гестоз.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты III степени тяжести.

Антенатальная гибель плода.

Кровотечение.

Отягощенный акушерский и соматический анамнез.

Срочная лапаратомия. Кесарево сечение.

5.Проведение мероприятий по профилактике гестоза с 12-14 недель беременности

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!