Результаты через 18 месяцев после начала наблюдения
за третье полугодие в первой группе умерло 3 пациента, что составило 6,4 % от численности группы. общее количество умерших с начала наблюдения – 19 человек, что составило 40,4 % от численности группы. за третье полугодие от начала лечения выполнена одна высокая ампутация. общее количество высоких ампутаций за 18 месяцев составило 18 (38,3 % от численности группы).
из 3 трофических язв, закрывшихся самостоятельно к указанному сроку все язвы рецидивировали. из 4 пациентов с трофическими язвами, которые закрылись при помощи аутодермопластики, на момент осмотра был жив один человек, состояние культи стопы после операции Sharp оставалось удовлетворительным. из 7 пациентов у которых реваскуляризация не способствовала заживлению трофических язв при осмотре в указанном сроке у 2-х обследуемых обнаружены признаки гангрены соседнего с язвой пальца, что потребовало выполнения резекции стопы по McKittrick. из оставшихся 5 пациентов указанной подгруппы один умер от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. в подгруппе с гангреной одного пальца у одного пациента после ампутации пальца с головкой плюсневой кости в области культи возникла трофическая язва, а также появились очаги некроза на соседнем пальце, что привело к выполнению ампутации стопы по Sharp. остальных пациентов данной подгруппы состояние конечности оставалось без динамики.
в подгруппах пациентов с гангреной не-
|
|
|
скольких пальцев изменений в указанный срок не отмечено. среди пациентов с гангреной нескольких пальцев, осложненных абсцессами или флегмонами, выполнена одна высокая ампутация. среди пациентов с осложненными трофическими язвами один пациент умер от развития гангренозного процесса культи конечности после высокой ампутации бедра, выполненной на первом этапе лечения.
за третье полугодие во второй группе умер 1 пациент, что составило 2,9% от численности группы. общее количество умерших с начала наблюдения составило 3 человека, что составило 8,6% от численности группы. за третье полугодие от начала лечения выполнено 2 высокие ампутаций конечности, что составило 5,8% от численности группы. общее количество высоких ампутации за 18 месяцев составило 6 (17,1% от численности группы). на этом сроке выполнено 3 повторные ангиографии и одна повторная ангиопластика.
среди пациентов с неосложненными трофическими язвами у одного (после аутодермопластики) язва рецидивировала, у остальных по сравнению с предшествующим этапом изменений не было. в подгруппах пациентов с гангреной од-
ного или нескольких пальцев изменений по сравнению с предшествующим этапом не отмечено. в подгруппе пациентов с осложненными
|
|
|
трофическими язвами один умер от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, у второго после повторной Чбта, выполненной на предварительном этапе, зажила трофическая язва.
в подгруппе с гангреной нескольких пальцев, осложненной абсцессами или флегмонами стопы, выполнена одна высокая ампутация конечности пациенту, у которого на предшествующем этапе была диагностирована язва культи стопы (после операции McKittrick), по поводу которой была выполнена повторная ангиопластика. у остальных пациентов изменений по отношению к предшествующему этапу не было. за третье полугодие в третьей группе умер 1 пациент, что составило 5,6% от численности группы. причиной смерти пациента с гангреной пальцев, осложненной флегмоной стопы, которому на первом этапе лечения была выполнена ампутация конечности на уровне бедра, явилась сопутствующая сердечнососудистая патология. общее количество умерших с начала наблюдения – 3 человека, что составило 16,8 % от численности группы. за третье полугодие от начала лечения высоких ампутаций не выполнялось. общее количество высоких ампутаций за 18 месяцев составило 4 (22,4% от численности группы). изменений конечности по отношению к предшествующему этапу не отмечено.
|
|
|
Результаты через 24 месяца после начала наблюдения
в первой группе за 2 года наблюдения умерло 20 пациентов, что составило 42,5% от численности группы. выполнено 23 ампутации конечности на уровне бедра (48,9% от численности группы). только у одного пациента из 20 с трофическими язвами за 2 года (5%) не было рецидива. в подгруппе с трофическими язвами при осмотре на этом сроке один пациент умер от сопутствующих цереброваскулярных осложнений. еще одному выполнена ампутация конечности на уровне бедра после резекции стопы по McKittrick, произведенной на предшествующем этапе из-за развития гангрены соседнего пальца. у 6 пациентов имелись трофические язвы. у остальных культя стопы была в удовлетворительном состоянии (у одного пациента после операции McKittrick и у одного – после операции Sharp).
в подгруппе с гангреной пальца одному пациенту выполнена ампутация конечности на уровне бедра после ампутации стопы по Sharp, произведенной на предшествующем этапе. еще у двоих пациентов выполнена высокая ампутация после операций McKittrick и Syme, выполненных 2 года назад. у остальных культя стопы была в удовлетворительном состоянии (1 пациент после операции Syme, 2 – после McKittrick, один – после ампутации пальца). у 2-х пациентов культя конечности, ампутированной на уровне бедра была в удовлетворительном состоянии. в подгруппе пациентов с гангреной не-
|
|
|
скольких пальцев, у 2-х оставшихся в живых пациентов культя конечности после высокой ампутации была в удовлетворительном состоянии. из двух, оставшихся в живых, пациентов
с осложненными трофическими язвами у одного язва зажила после первого этапа лечения и за два года не рецидивировала, у второго – культя бедра в удовлетворительном состоянии.
среди пациентов с гангреной нескольких
пальцев, осложненной абсцессами и флегмонами стопы, за четвертое полугодие от начала наблюдения один пациент умер от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. у одного культя бедра оставалась в удовлетворительном состоянии, у остальных культи стопы и голени были в удовлетворительном состоянии (один пациент после операции Sharp, второй – после операции Burgess-Bruckner).
во второй группе за 2 года наблюдения умерло 4 пациента, что составило 11,4% от численности группы. выполнено 6 ампутаций конечностей на уровне бедра (17,1% от численности группы). у 9 пациентов из 15 (60%) с трофическими язвами за два года рецидивов не было. в подгруппе с неосложненными трофиче-
скими язвами одному пациенту на этом сроке выполнена резекция стопы по McKittrick изза развития гангрены на соседнем пальце. у 8 пациентов язвы зажили, в 2-х наблюдениях рецидивировали. у одного пациента культя стопы после операции McKittrick была в удовлетворительном состоянии. среди пациентов с гангреной пальца за
четвертое полугодие один умер от сопутствующих цереброваскулярных осложнений. у остальных культя стопы (8 пациентов) и бедра (1 пациент) была в удовлетворительном состоянии. в подгруппе с гангреной нескольких пальцев культя стопы (у 2-х пациентов после операции McKittrick и у одного пациента после операции Syme) и культя бедра (у одного пациента) была в удовлетворительном состоянии. среди пациентов с осложненными трофи-
ческими язвами рецидивов не отмечено.
в подгруппе пациентов с гангреной не-
скольких пальцев, осложненной абсцессами и флегмонами стопы в 3-х наблюдениях культя бедра и в одном случае культя стопы (после операции McKittrick) оставались в удовлетворительном состоянии. в третьей группе за 2 года наблюдения умерло 4 пациента, что составило 22,2% от численности группы. выполнено 6 ампутаций конечности на уровне бедра (33,3% от численности группы). у двоих пациентов из 7 с трофическими язвами (28,6%) в течение 2-х лет рецидива не было. в подгруппе с неосложненными трофиче-
скими язвами одному пациенту на этом сроке выполнена резекция стопы по McKittrick изза развития гангрены на соседнем пальце. в двух наблюдениях имелся рецидив язвенных дефектов, у остальных трофические язвы зажили.
среди пациентов с гангреной пальца культя стопы была во всех наблюдениях в удовлетворительном состоянии (3 после McKittrick, один после Syme). из 5 пациентов с гангреной нескольких пальцев один умер за четвертое полугодие от начала наблюдения после высокой ампутации, выполненной год назад. у 2-х пациентов культя стопы после операции Syme была в удовлетворительном состоянии. у одного пациента после операции Sharp в области культи имелась трофическая язва.
из двух пациентов с осложненными трофическими язвами культя бедра и культя голени была в удовлетворительном состоянии (таблица 3).
при обследовании через 12 месяцев после начала наблюдения применение критерия р показало достоверное увеличение частоты высоких ампутаций нижней конечности в группе пациентов, получавших только консервативное лечение по отношению к пациентам, перенесшим ангиопластику (р=0,011), в то время как по отношению к группе пациентов, перенесших рот увеличение частоты ампутаций оказалось недостоверным (р=0,057). при обследовании через 24 месяца после начала наблюдения отмечено достоверное увеличение частоты высоких ампутаций конечности в группе пациентов, получавших только консервативное лечение по отношению как ко 2-й группе (р=0,002), так и к третьей (р=0,043).
при обследовании через 12 месяцев по-
сле начала наблюдения отмечено достоверное увеличение числа умерших в первой группе по отношению ко второй группе (р=0,005) и по отношению к третьей группе (р=0,044). Через 24 месяца подобное увеличение сохранялось только между первой и второй группами (р=0,012) и отсутствовало между второй третьей (р=0,120).
наши данные подтверждают результаты
других авторов о том, что наиболее перспективным методом реваскуляризации конечности у пациентов, страдающих сдс, который в комплексном лечении способен существенно снизить частоту высоких ампутаций является Чбта [12, 13, 14].
несмотря на противоречивое отношение
исследователей к операции рот для улучшения кровотока в стопе у пациентов с гнойнонекротическими формами сдс, наши данные показали, что она может быть использована для реваскуляризации стопы при сдс, хотя, как и следовало ожидать ее эффективность ниже, чем у эндоваскулярных вмешательств, но превышает эффективность консервативного лечения, особенно в отдаленные сроки.
раннее использование непрямых методов реваскуляризации способствует улучшению репарационных процессов после некрэктомий и резекционных вмешательств на стопе, увеличивают вероятность заживления трофических язв [15]. представляется актуальным дальнейшее совершенствование показаний к рот, с тем чтобы выделить два контингента пациентов: во-первых, из числа тех, которые в настоящее время для улучшения кровотока в стопе получают только консервативное лечение; во-вторых, из числа тех, у которых эффективность ангиопластики невысока.
эффективность различных методов реваскуляризации конечности у пациентов с СДС в отдаленном периоде
примечание: * – достоверность различий исследуемых показателей между 1-й группы и 2-й группами (р<0,05). |
таблица 3
Выводы
1. Эндоваскулярные методы реваскуляризации являются эффективным способом в комплексном лечении гнойно-некротических форм сдс, что позволяет уменьшить количество высоких ампутаций в отдаленном периоде.
2. у части пациентов с гнойно-некротическими формами сдс, которым невозможно произвести прямые реваскуляризирующие операции эффективной является рот, позволяющая сохранить опорную функцию конечности в отдаленном периоде.
3. использование методов хирургической реваскуляризации в комплексном лечении пациентов с гнойно-некротическими формами сдс позволяет снизить летальность в течение двух лет.
4. необходимы дальнейшие исследования по совершенствованию методики отбора пациентов для рот при невозможности проведения прямой реваскуляризации.
ЛИТЕРАТУРА
1. ангиореконструкции и резекционные операции на стопе в лечении критической ишемии при синдроме диабетической стопы / и. н. игнатович [и др.] // новости хирургии. – 2010. – т. 18, № 4. – с. 49–56.
2. Conte M. Diabetic revascularization: endovascular versus open bypass–do we have the answer? / M. Conte // Semin Vasc Surg. – 2012. – Vol. 25, N 2. – P. 108–14.
3. Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major amputation rates / M. Weck [et al.] // Cardiovasc Diabetol. – 2013 Mar 13. – Vol. 12. – P. 45.
4. Wukich D. Severity of diabetic foot infection and rate of limb salvage / D. Wukich, K. Hobizal, M. Brooks // Foot Ankle Int. – 2013 Mar. – Vol. 34, N 3. – P.
351–58.
5. Чур н. н. синдром диабетической стопы: патогенетические подходы к лечению / н. н. Чур // мед. новости. – 2007. – № 13. – с. 54–56.
6. национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (рос. соглас. док.) / под ред. л. а. бокерии. – Ч. 1 : периферические артерии. – м. : изд-во нЦссх им. а. н. бакулева рамн, 2010. – 176 с.
7. Beckman J. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management / J. Beckman, M. Creager, P. Libby // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 2570–81.
8. Lanzer P. Topographic distribution of peripheral arteriopathy in non-diabetics and type 2 diabetics / P. Lanzer // Z Kardiol. – 2001 Feb. – Vol. 90, N 2. – P. 99–103.
9. хирургическое лечение пациентов с синдромом диабетической стопы / р. з. лосев [и др.] // рмЖ. – 2010. – т. 18, № 14. – с. 924–28.
10. комплексное хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротическими поражениями на фоне синдрома диабетической стопы / а. и. аникин [и др.] // рмЖ. – 2010. – № 17. – с. 1055–59.
11. Kono Y. Identifying the incidence of and risk factors for reamputation among patients who underwent foot amputation / Y. Kono, R. Muder // Ann Vasc Surg. – 2012. – Vol. 26, N 8. – P. 1120–26.
12. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) / L. Norgen [et al.] // J Vasc Surg. – 2007 Jan. – Vol. 45. – Suppl. – P.
S5–67.
13. Angiosome-targeted infrapopliteal endovascular revascularization for treatment of diabetic foot ulcers / M. Sцderstrцm [et al.] // J Vasc Surg. – 2013 Feb. – Vol. 57, N 2. – P. 427–35.
14. The role of interdisciplinary team approach in the management of the diabetic foot: a joint statement from the Society for Vascular Surgery and the American Podiatric Medical Association / B. Sumpio [et al.] // J Vasc Surg. – 2010 Jun. – Vol. 51, N 6. – P. 1504–506. 15. результаты лечения больных с дистальными формами атеросклероза нижних конечностей / е. п. кривощеков [и др.] // Фундам. исследования // мед. науки. – 2011. – № 11. – с. 519–21.
Адрес для корреспонденции
210023, Республика Беларусь,
г. Витебск, пр-т. Фрунзе, д. 27, УО «Витебский государственный медицинский университет», кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и детской хирургии, тел. +375 212 34-08-21, e-mail: eroshki@rambler.ru, Ерошкин Сергей Николаевич
Сведения об авторах
Ерошкин С.Н., ассистент кафедры госпитальной УО «Витебский государственный медицинский хирургии с курсами урологии и детской хирургии университет».
Поступила 20.05.2013 г.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 87; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!