Этиология и патогенез воспалительных вазопатий
В зависимости от причин возникновения воспалительные вазопатии подразделяют на:
1) инфекционные васкулиты. Являются проявлением целого ряда инфекционных заболеваний (вирусных геморрагических лихорадок, сыпного тифа, сепсиса);
2) иммунные васкулиты. Развиваются как следствие иммуноком-плексных заболеваний (аллергических реакций III типа по классификации Кумбса и Джелла), например, при системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите (болезнь Шенляйн-Геноха);
3) инфекционно-иммунные васкулиты. Объединяют оба предыдущих механизма.
В патогенезе воспалительных вазопатий ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия, которое может быть обусловлено:
а) цитопатическим действием эндотелиотропных вирусов;
б) токсинами микробов, например веротоксином, выделяемым бактериями кишечной группы;
в) комплексами антиген—антитело и комплементом.
Следствием повреждения эндотелия сосудов являются:
1) диапедез эритроцитов, который клинически проявляется точечными кровоизлияниями (петехиями);
2) интенсивное микротромбообразование, вызывающее нарушения микроциркуляции и питания тканей;
3) тромбоцитопения потребления (результат образования микротромбов).
Этиология и патогенез диспластических вазопатий.
В основе диспластических вазопатии лежат приобретенные или наследственно обусловленные нарушения соединительной ткани стенки кровеносных сосудов.
|
|
|
Примерами таких нарушений являются:
1. Гиповитаминоз С. Аскорбиновая кислота — необходимый компонент реакции гидроксилирования пролина, в результате которой он превращается в оксипролин. Эта реакция считается одной из ключевых в образовании коллагена. При гиповитаминозе С нарушается образование полноценного коллагена (ломкость сосудов, выпадение зубов и т.д.).
2. Телеангиэктазии. Это наследственно обусловленные локальные дефекты соединительной ткани сосудов, обусловливающие истончение их стенки и расширение их просвета. Телеангиэктазии являются источником опасных для жизни кровотечений, особенно при локализации во внутренних органах.
3. Гемангиомы. Это сосудистые опухоли, которые часто кровоточат.
4. Синдром Элерса-Данло. Его основу составляют генетически обусловленные дефекты коллагена.
В патогенезе диспластических вазопатий имеют значение:
1) истончение стенок микрососудов и расширение их просвета;
2) неполноценный локальный гемостаз. Из-за недостаточного количества или неполноценности коллагена в субэндотелии сосудов нарушается адгезия тромбоцитов;
3) легкая ранимость сосудов.
Проявляются вазопатии в виде капиллярно-пурпурной кровоточивости. Петехии и экхимозы возникают спонтанно или от незначительных воздействий, могут быть положительные эндотелиальные пробы (более 10 петехий).
|
|
|
Болезнь Шёнляйна – Геноха (приобретенный геморрагический иммунный микротромбоваскулит)
Это одно из самых распространенных геморрагических заболеваний. В основе его развития лежит множественный микротромбоваскулит, который поражает сосуды кожи и внутренних органов. Болезнь чаще всего встречается в детском возрасте. Онаможет быть спровоцирована инфекционными (вирусные, бактериальные, чаще стрептококковые инфекции) и неинфекционными факторами (прививки, лекарственные препараты, пищевые аллергены, паразитарные инвазии, холод).
В основе патогенеза заболевания лежит иммуннокомплексное воспаление сосудистой стенки. В состав иммунных комплексов, оседающих на стенках мелких сосудов, входят антитела класса IgA, С-3 компонент системы комплемента, пропердин. Иммунные комплексы фиксируются в стенках сосудов и активируют систему комплемента, процессы деструкции стенки сосуда с последующим кровотечением (геморрагический синдром) и внутрисосудистым свертыванием крови (тромботический синдром). Одновременно ингибируется процесс фибринолиза.
|
|
|
Для клинической картины заболевания характерны:
1. Кожные проявления: симметричное поражение конечностей, разгибательных поверхностей рук, ягодиц папулёзно-геморрагической сыпью, возвышающейся над поверхностью кожи (пальпируемая пурпура), что может осложниться центральными некрозами и покрытием корочками;
2. Суставной синдром: боли разной интенсивности в крупных суставах (коленных, голеностопных);
3. Абдоминальный синдром: сильные, постоянные или схваткообразные боли в животе, обусловленные кровоизлияниями в стенку кишки, геморрагиями в субсерозный слой и брыжейку, что может сопровождаться кровавой рвотой, меленой, появлением свежей крови в кале, осложнениями такими как инвагинация, перфорация кишечника, перитонит.
4. Почечный синдром: развивается по типу острого или хронического гломерулонефрита с макро- или микрогематурией, протеинурией, цилиндрурией. Возможно развитие нефротического синдрома;
5. Неврологические проявления: головные боли, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки;
6. Лёгочные проявления, возникающие в результате поражения сосудов лёгких, обусловливающие тяжёлое (иногда смертельное) кровотечение.
|
|
|
Специфических лабораторных маркёров пурпуры Шёнляйна – Геноха нет.
В крови обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при обильных кровотечениях – картина острой постгеморрагической анемии, содержание тромбоцитов увеличено или в пределах нормы, СОЭ ускорена.
Показатели коагулограммы: время кровотечения увеличено, содержание фибриногена и фактора Виллебранда повышено (последний показатель отражает степень тяжести повреждения эндотелия), уровень антитромбина IIIснижен, при иммунологическом исследовании обнаруживается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов иIgA; у 30% детей выявляется повышение титра антистрептолизина О.
5. Коагулопатии, виды, этиология, патогенез, проявления. Гемофилия.
Коагулопатии – это группа заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системы крови. При этом поражены могут быть разные звенья данной системы: тромбоциты, фибрин, сывороточные факторы свертывания.
Коагулопатии бывают наследственными и приобретенными.
Наследственные коагулопатии — это заболевания, обусловленные дефицитом ряда факторов, прежде всего VIII и IX, это наиболее распространённые наследственные коагулопатии (более 95 % случаев). Дефицит факторов VII, X, V, XI составляет до 1,5 %; других факторов (XII, II, I, XIII) встречается крайне редко (в единичных случаях).
Гемофилия А (дефицит фактора VIII) наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Болеют ею лица мужского пола (10 случаев на 100 тыс. мужчин).
Дефицит ФVIII приводит к резкому увеличению времени образования протромбиназного комплекса, что сопровождается длительным, практически не прекращающимся кровотечением при незначительной травматизации сосудов (прикусывание языка, ушибы и т. д.). Для гемофилии А характерен гематомный тип кровоточивости.
Клиническая картина заболевания зависит от степени его тяжести, которая определяется мерой сохранения активности фактора VIII. При лёгкой форме заболевания (более 5 % активности) кровотечения возможны лишь при значительных травмах или оперативных вмешательствах. Болезнь протекает субклинически и часто не диагностируется. При тяжёлой или очень тяжёлой форме (2 % и менее 1 %, соответственно) развиваются рецидивирующие кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), приводящие к анкилозированию; крупные меж- и внутримышечные, забрюшинные гематомы с последующей деструкцией мягких тканей, тяжёлые и частые спонтанные кровотечения, упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения.
Гемофилия В (болезнь Кристмаса, дефицит ФIX) наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Данный дефект приводит к значительному замедлению процесса формирования протробиназного комплекса, что обусловливает развитие кровоточивости гематомного типа.
Клиническая картина гемофилии В также, как и гемофилии А, характеризуется кровотечениями (гемартрозы, гематомы), но частота их в 5 раз ниже, чем при дефиците ФVIII.
Приобретенная коагулопатия - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, синдром дефибринации, ДВС-синдром.
ДВС-синдром — неспецифический общепатологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза–антигемостаза, при котором происходит рассогласование систем регуляции агрегатного состояния крови.
Этиологическим фактором заболевания являются:
- генерализованные инфекции, септические состояния;
- шок любого происхождения;
- обширные хирургические вмешательства, в том числе и акушерская патология (разрыв плаценты, эмболия околоплодными водами, криминальный аборт);
- злокачественные опухоли;
- обширные повреждения тканей, тканевая эмболия, ожоги;
- иммунные, аллергические и иммунокомплексные болезни;
- массивные кровопотери, трансфузии;
- отравления гемокоагулирующими змеиными ядами, химическими и растительными веществами, внутрисосудистый гемолиз любого происхождения;
- острые гипоксии, гипотермия, гипертермия с дегидратацией.
- первичная или вторичная депрессия противосвёртывающей системы (антикоагулянтной — дефицит антитромбина III и фибринолитической — резкое повышение антиплазминовой активности, дефицит плазминогена и его активаторов).
Основными звеньями патогенеза тромботического синдрома являются: повреждение тканей, которое сопровождается поступлением в кровоток огромного количества прокоагулянтов (тканевого тромбопластина) и генерализованной активацией факторов свёртывающей системы крови с преобладанием внешнего механизма свёртывания;системное поражение сосудистого эндотелия, которое может быть обусловлено действием бактерий (менингококки), эндотоксинов, вирусов; оно сопровождается выделением эндотелиальных прокоагулянтных факторов, активацией тромбоцитов и гиперактивацией внутреннего механизма свёртывания крови, нарастающего потребления и, как следствие, — дефицита факторов противосвёртывающей системы (антитромбина III, протеинов С и S и др.);стимуляция тромбоцитов и макрофагов, когда при бактериальных, вирусных инфекциях, при действии иммунных комплексов, эндотоксинов происходит прямая или опосредованная (через активацию макрофагов и выделение цитокинов) активация тромбоцитов, которая сопровождается формированием внутрисосудистых тромбоцитарных микроагрегатов (тромбов); следствием этого являются тромбоцитопения потребления и нарастающая капилляро-трофическая недостаточность.
Для патогенеза геморрагического синдрома характерны: гиперактивация механизмов коагуляции крови, сопровождающаяся нарастающим потреблением факторов свёртывающей системы и тромбоцитов, что приводит к тотальному дефициту факторов свёртывания (коагулопатия, тромбоцитопения потребления) и к развитию геморрагического синдрома; образование тромбина в сосудистом русле, сопровождающееся значительной активацией фибринолитической системы, которая также играет важную роль в развитии практически не останавливающихся кровотечений.
6. Тромбозы. Этиология, патогенез, исходы. Принципы патогенетической терапии тромбозов.
Тромбоз — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному току крови по кровеносной системе. Сгусток, который свободно циркулирует по всему кровеносному руслу, называется эмбол.
Выделяют следующие факторы, способствующие развитию тромбоза (триада Вирхова):
состав крови (гиперкоагуляция или тромбофилия)
повреждение сосудистой стенки (повреждение клеток эндотелия)
характер кровотока (стаз, турбулентность)
современные контрацептивы могут вызывать (Диане-35 и другие)
Гиперкоагуляция вызывается, например, генетическими дефектами или аутоиммунными заболеваниями.
Повреждения клеток эндотелия могут происходить по причине травмы, хирургического вмешательства, инфекции или турбулентного потока в бифуркации. Основным механизмом является воздействие тканевого фактора на свертывающую систему крови
Нарушение кровотока. Причины нарушенного кровотока включают застой крови, который возникает из-за обтекания кровью места травмы, венозный застой, который может возникнуть при сердечной недостаточности или вследствие длительного сидячего образа жизни
Разделяют 2 формы тромбоза: венозный тромбоз и артериальный тромбоз, каждый из них в свою очередь подразделяется на несколько подтипов.
Патогенез тромбоза сложен и складывается из участия как местных, так и общих факторов, которые, взаимодействуя друг с другом, ведут к образованию тромба. К местным факторам относят изменения сосудистой стенки, замедление и нарушение тока крови, к общим факторам — нарушение регуляции свертывающей и противосвертывающей системами жидкого состояния крови в сосудистом русле и изменение качества крови.
К благоприятным исходам тромбоза относится асептический аутолиз, возникающий под влиянием протеолитических ферментов лейкоцитов. Тромб размягчается и расплавляется, превращаясь в жидкую массу (асептическое размягчение, или расплавление, тромба).
Мелкие тромбы могут полностью подвергаться асептическому аутолизу. Крупные тромбы замещаются соединительной тканью, т. е. организуются. Врастание соединительной ткани в тромб начинается в области головки со стороны интимы сосуда, ему предшествует асептический аутолиз тромботических масс.
Из неблагоприятных исходов тромбоза следует назвать отрыв тромба или его части и превращение в тромбоэмбол, который переносится с кровью и является источником тромбоэмболии. Тяжелым исходом тромбоза является септический аутолиз тромба, который возникает при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий из крови или окружающей ткани. Происходит гнойное септическое расплавление тромба. Он распадается и частички его, содержащие бактерии, разносятся по организму, вызывая тромбобактериальную эмболию сосудов различных органов и тканей.
Принципы патогенетической терапии:
1. Повышение активности антикоагулянов (введение гепарина и активаторов фибринолиза - уро- и стрептокиназы), но затем отмена гепарина вызовет реакцию всех систем в виде противодействия,
2. Снижение активности коагулянтов (путем введения антикоагулянтов непрямого действия, подавляющих синтез коагулянтов в печени - дикумарин - эта терапия управляемая, легкая, если нет угрозы тромбоза),
3. Введение препаратов, снижающих агрегационную способность тромбоцитов (антиагреганты), ацетилсалициловая кислота.
4. Активация фибринолиза трипсином (как ферментом, расщепляющим белок) требует постоянного введения, но в большом количестве (может быть сенсибилизация организма). Сам фибринолизин не проникает внутрь сгустка (его активируют урокиназа, стрептокиназа).
Современная терапия тромбоза - применение ферментов (трипсина), иммобилизованных на мелких индифферентных частицах (1-2 мкм). Они оседают в участках замедления кровотока и эффект - на несколько дней (а доза снижается в 200-400). Стрептодеказа - препарат стрептокиназы - Чазов (Ленинская премия), но выпуск сложен, наш приоритет, более 10 лет работали десятки НИИ.
5. Хирургическое удаление или рассечение тромба через катетер.
7. ДВС
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) (коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, синдром внутрисосудистого свёртывания фибринолиза) - неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывании крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции множества микросгустков и агрегатов клеток, вызывающих блокаду микроциркуляции органов, чтопри неблагоприятном течении и декомпенсации, сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и часто (в 25-85% случаев) приводит к летальному исходу. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада и развитием тяжёлого тромбогеморрагического синдрома.
ДВС-синдром развирается при всех терминальных состояниях, при шоке, сепсисе, травмах, ожогах, обширных травматичных операциях смассивной кровопотерей и гемотрансфузией, в ряде неотложных состояний в акушерстве (отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью), гемолизе, лейкозах, злокачественных новообразованиях становясь важнейшим фактором прогрессирования, отягощения, а зачастую и неблагоприятного исхода заболевания.
Несмотря на значительное число публикаций, до настоящего времени отсутствует общепринятая классификация ДВС-синдрома, недостаточно разработаны методы диагностики, профилактики и патогенетически обоснованной эффективной интенсивной терапии. В ряде случаев ДВС-синдром диагностируется на этапе геморрагических проявлений данного состояния и/или развития СПОН, что приводит к позднему началу направленной интенсивной терапии, и, к сожалению, часто заканчивается гибелью пациентов.
Этиология патогенез
ДВС-синдром полиэтиологичен, многолик имеет разнообразные гемостазиологические формы, степени тяжести и различные клинические проявления. ДВС-синдром всегда вторичен, осложняет течение основного заболевания или патологического состояния, маскируясь при этом его клиническими проявлениями.
В литературе описано более 100 заболеваний, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома. При этом развитие ДВС-синдрома при одних заболеваниях закономерно, при других он развивается часто, но не всегда.
Наиболее частыми причинами ДВС-синдрома являются:
-инфекции и гнойно-септические осложнения (менингококковый сепсис, стафилококковый сепсис с очаговой деструкцией лёгких и т.д.);
-все виды шока (геморрагический, септический, травматический, анафилактический);
-акушерско-гинекологическая патология (тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, антенатальная гибель плода и др.);
-тяжёлые травматические повреждения;
-обширные и травматичные хирургические вмешательства;
-ожоги;
-опухоли;
-кровотечения различного генеза;
-массивные переливания крови;
-гемолитические трансфузионные реакции;
-острый внутрисосудистый гемолиз;
-длительное искусственное кровообращение;
-злокачественная гипертермия;
-укусы змей и т.д.
В подавляющем большинстве случаев главным инициатором процесса свертывания крови при ДВС-синдроме является тканевой тромбопластин. Он поступает в кровоток с тканевой жидкостью из поврежденных тканей (травмы, операции, некрозы, деструкции), а при участии активированных тромбоцитов из эндотелия сосудистой стенки и моноцитов. Начавшееся свертывание крови быстро истощает внутренние резервы противосвёртывающей системы, в частности антитромбина III (AT III) и системы протеина С, которые расходуются на нейтрализацию активированных факторов свертывания и образующегося тромбина.
Таким образом, при ДВС уровни естественных антикоагулянтов AT III и протеине С снижаются рано и неуклонно, что ведет к накоплению избытка тромбина и, следовательно, превалированию свертывающего потенциала крови. Появление избытка тромбина в циркуляции - ключевой момент патогенеза ДВС-синдрома. Быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к дроблению молекул фибриногена и образованию большого количества свободно циркулирующих в крови фибрин-мономеров, которые, соединяясь между собой, приводят к формированию сгустков фибрина. Развивается неконтролируемое внутрисосудистое свертывание крови с повсеместным формированием микротромбов. В ответ на образование в сосудистом русле фибрина активируется система фибринолиза, основная функция которой - поддержание жидкого состояния крови. Плазмин начинает активно лизировать появившиеся в крови сгустки фибрина, что приводит к появлению и накоплению в крови продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в том числе D-димеров.
Часть фибрин-мономеров не успевает полимеризоваться в фибрин, но может соединяться с другими молекулами фибриногена с образованием макромолекулярных комплексов. ПДФ также могут соединяться с фибрин-мономерами, препятствуя их полимеризации. Фибрин-мономеры, олигомеры. а также их комплексы с ПДФ называют растворимыми фибрин-мономерными комплексами (РФМК). Таким образом, развитие неконтролируемого внутрисосудистого свертывания крови с повсеместным образованием микротромбов идет на фоне расслоения фибринового пула плазмы на ряд компонентов: исходный фибриноген, фибрин-мономеры, фибринопептиды А и В, ранние и поздние фрагменты деградации молекул фибрина и фибриногена. Качественно измененный пул фибриногена уже не может обеспечить формирование полноценных фибриновых сгустков.
Истощение плазменных факторов свертывания крови, потребление антикоагулянтов, качественные изменения пула фибриногена на фоне резкого повышения активности фибринолиза, приводят к дисбалансу между свертывающей системой крови и системой фибринолиза, что клинически проявляется тромбогеморрагическими осложнениями.
Таким образом, при ДВС-синдроме организм больного испытывает тяжелейшее двоякое повреждение. С одной стороны, развивается рассеянное внутрисосудистоесвертывание крови с блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах, развитием гипоксии, глубокой дисфункции этих органов с дальнейшим формированием синдрома полиорганной недостаточности. С другой стороны, истощаются регуляторные механизмы гемостаза, что, в конечном счете, приводит к патологической кровоточивости.
Патологический процесс при ДВС-синдроме включает следующие стадии:
I.Гиперкоагуляционная стадия. Характеризуется гиперкоагуляцией и повышенной агрегацией тромбоцитов. Степень выраженности и длительность стадии гиперкоагуляции зависит от остроты и тяжести основного заболевания. Эта стадия клинически сопровождается микротромбозами и нарушениями микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии. Наиболее чувствительна слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, где могут образовываться острые стрессовые язвы.
II.Переходная стадия (гипер-гипокоагуляционная). Нарастает коагулопатия потребления. Характеризуется разнонаправленными сдвигами в коагуляционных тестах, чаще регистрируется нормокоагуляция.
III.Гипокоагуляционная стадия (коагулопатия потребления). Характеризуется выраженной гипокоагуляцией вплоть до полной несвертываемости крови. Выраженный геморрагический синдром с возможным развитием профузных кровотечений.
IV.Восстановительная стадия (стадия исходов). В этой стадии происходит восстановление гемостатического потенциала. При неблагоприятном течении развитие коагулопатии потребления заканчивается летальным исходом. Летальность, по данным различных авторов, колеблется от 24 до 50 % в зависимости от сроков начала и качества проводимой комплексной интенсивной терапии.
Некоторые авторы выделяют два клинико-лабораторных варианта доминирующего механизма первоначальной активации системы гемостаза при ДВС-синдроме - фибринолиз-доминирующий и коагуляция-доминирующий.
Фибринолиз-доминирующий ДВС-синдром наиболее часто развивается при острой промиелоцитарной лейкемии, когда гемостатические тромбы, вызывающие дисциркуляторные нарушения, быстро удаляются из крови аномально повышенным фибринолизом (уровень ПДФ более 40 мг/мл), обычно проявляется клиникой геморрагического синдрома.
Коагуляция-доминирующий ДВС-синдром сопровождается развитием тяжелой органной дисфункции и характеризуется клинической картиной тромбоза артериального и венозного русла. Фибринолиз при этом варианте остается в пределах нормы или снижен (уровень ПДФ менее 10 мг/мл). Чаще всего причиной развития является сепсис.
Принципы терапии синдрома
При лечении ДВС-синдрома необходимо придерживаться следующих принципов:
•комплексность;
•патогенетичность;
•дифференцированность в зависимости от стадии процесса.
!!! смыслом терапевтических мероприятий является остановка внутрисосудистого тромбообразования
В первую очередь действия врача должны быть направлены на ликвидацию или активную терапию основной причины ДВС-синдрома. К ним следует отнести такие мероприятия, как применение антибиотиков (широкого спектра действия с подключением направленных иммуноглобулинов), цитостатиков; активная противошоковая терапия, нормализация ОЦК
Инфузионно-трансфузионная терапия ДВС-синдрома. Высокая эффективность лечения достигается ранним подключением струйных трансфузий свежезамороженной плазмы (до 800–1600 мл/сут в 2–4 приема).
В III стадии ДВС-синдрома и при выраженном протеолизе в тканях (гангрена легкого, некротический панкреатит, острая дистрофия печени и др.) показаны плазмаферез и струйные трансфузии свежезамороженной плазмы
На поздних этапах развития ДВС-синдрома и при его разновидностях, протекающих на фоне гипоплазии и дисплазии костного мозга(лучевая, цитотоксическая болезни, лейкозы, апластические анемии), для купирования кровотечений необходимо производить трансфузии концентратов эритроцитов или эритроцитной массы и концентратов тромбоцитов (по 4–6 доз в сутки).
Важный компонент терапии – раннее подключении искусственной вентиляции легких.
Выведению больного из состояния шока способствует применение препаратов антиопиоидного действия
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!