V І. Акушерський діагноз і його обґрунтування
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова
Кафедра акушерства і гінекології №1
Завідувач кафедри д.м.н., доц. Чайка Г.В.
ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ №___
Куратор:
студент (ка)Безкревна О.Ю. курсу4 групи 8б факультету медичного
Викладач:____________________________________________
Початок курації: ______________________________________
Завершення курації: ___________________________________
Дата захисту історії: ___________________________________
Відмітка викладача про зарахування історії
Паспортна частина історії
1. Прізвище, ім'я, по батькові: Свидова Валентина Олегівна
2. Вік: 20 років
3. Стать: жіноча
4. Домашня адреса: м.Вінниця, вул Л.Ратушної 27\2
5. Місцероботи і професія: студентка ВНТУ
6. Характер поступлення в клініку: звернулась самостійно, направлена
лікарем швидкої допомоги, поліклініки, іншої лікувальної установи _
7. Характер звернення за медичною допомогою: ургентний, плановий
8. Дата і час госпіталізації: 29,04,2014 11:45
9. Дата виписки: _________________________________________
10. Кількість ліжко-днів: _____________________________________
11. Діагноз:
а) при направленні вагітність 39-40 тижнів
б) при госпіталізації вагітність 39-40 тижнів
в) клінічний ____________________________________________
г) заключний: ____________________________________________
ускладнення _________________________________________________
супутні захворювання __________________________________________
12. Операція (назва, дата, час виконання) ____________________
______________________________________________________________
|
|
|
І. Скарги
Скарги при поступлені:переймоподібний біль в нижній частині живота,слабкої інтенсивності,регулярний з частотою через 25-30 хвилин,тривалістю 10-15 секунд
Скарги на момент курації: переймоподібний біль в нижній частині живота,інтенсивний,регулярний кожні 4-5 хвилин тривалістю 40-45 хвилин
II. Спеціальний анамнез
Менструальна функція
Менструація з 13 років,установилась в 15 років,по 7 днів,наступає через 28 днів,помірні,болючість в 1 день
Статева функція
Статеве життя почала вести з 16 років.Завагітніла через 4 роки після початку статевого життя.Протизаплідними засобами не користувалась.останій статевий акт був::::
Репродуктивна функція
Жінка вагітна вдруге,пологи другі
Секреторна функція
Визначити, чи є виділення з піхви у жінки, їх кількість, колір, чи не подразнюють вони шкіру внутрішньої поверхні стегон, зовнішніх статевих органів. Наявність патологічних виділень.
Перебіг даної вагітності в першій і другій половині вагітності: слід вияснити, які були ускладнення, на фоні яких соматичних захворювань вони проходили (нудоти, блювання, головного болю, розладів зору, набряків, серцебиття, задухи, кров'янистих виділень, болю в нижніх відділах живота та ін.).
|
|
|
Необхідно вияснити, чи відвідувала вагітна жіночу консультацію, і з якого терміну стала на облік, досконало розібратися в результатах проведених там досліджень. Чи проводилася в умовах жіночої консультації психопрофілактична підготовка.
ІІІ. Анамнез життя
У цій графі має бути звернута уМаса перш за все на ті детермінуючі фактори, які мають прямий чи опосередкований зв'язок з наявним у вагітної захворюванням: наприклад режим харчування, умови праці, соціально-побутові умови.
Підтвердження або заперечення інфекційних, трансмісивний (вірусний гепатит, малярія, СНІД і ін.), контагіозних (туберкульоз, черевний тиф, дифтерія та ін.), венеричних та онкологічних захворювань, захворювань сечостатевої системи, нервово-психічні захворювання.
Перенесені захворювання і травми: терміни захворювання, вид лікування (консервативний, оперативний; характер операції та вид знеболення, лікувальні процедури, медикаментозні препарати), місце лікування (самолікування, амбулаторне, стаціонарне), ефективність лікування. Особливу увагу слід звернути на гінекологічний анамнез.
Підтвердження або заперечення гемо- і плазмотрансфузії, введення антитоксичних імунних сироваток, вакцин, антибіотиків, гормональних препаратів.
|
|
|
Алергологічний анамнез: чи були алергічні реакції на медикаменти, алергенні продукти, запахи, укуси комах та ін., чим вони проявляються.
Підтвердження або заперечення шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю, наркотиків), шкідливості на виробництві.
Спадковий анамнез: вроджені вади, злоякісні новоутворення, алергічні, ендокринні, психічні, патологія крові та нервової системи, дефекти розвитку та ін. у родичів.
Розвиток вагітної в дитячому та підлітковому віці (коли почала говорити, ходити, чи перенесла рахіт, травми в дитинстві і ін.).
IV. Об'єктивне дослідження
Загальне: Температура тіла, пульс, його частота, характер наповнення, кров'яний тиск на обох руках, маса тіла, зріст, повнота, будова тіла (правильна, є вади), конституція (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна), стан шкіряних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення шкіри, наявність пігментацій, плям, їх локалізація, висипань, новоутворень, рубців). Язик (колір, вологість, обкладеність, наявність тріщин і виразок). Стан зубів, зіву і мигдаликів, щитовидної залози. Стан передньої стінки живота . Будова скелету (стигми перенесеного рахіту - деформація черепа, потовщення реберних хрящів, куряча грудна клітка, потовщення епіфізів, довгих кісток кінцівок, викривлення ніг, шаблевидні гомілки, рубці, кістковий туберкульоз, травми кісток таза). Активність.
|
|
|
Дихальна система
Перкусія: При топографічній перкусії легень (percussio topographica) висота стояння верхівок правої і лівої легень над ключицями – 2 см. Ширина полів Креніга справа - 6 см, зліва – 5 см. Нижня межа легень:
| Топографічні лінії | Справа | Зліва |
| Пригрудинна | V міжребер’я | - |
| Середньоключична | VI ребро | - |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| Лопаткова | X ребро | X ребро |
| Прихребцева | остистий відросток XI грудного хребця | остистий відросток XI грудного хребця |
Активна екскурсія легень по задній пахвовій лінії справа - 6 см, зліва – 6,5 см.
Аускультація легень (auscultatio pulmonum). При порівняльній аускультації легень над і під ключицями, під пахвами, вище лопаток і під лопатками вислуховується везикулярне дихання. В верхній ділянці міжлопаткового простору відмічається бронхіальне дихання. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної стінки, помірна.
порівняльна перкусія меж легень, характер перкуторного звуку (ясний легеневий, металічний, шум "тріснутого горщика"), вказати зони притуплення тупості, тимпаніту.
Аускультація: характер дихання (везикулярне, бронхіальне, амфоричне, ослаблене, відсутність), наявність .хрипів (сухих, вологих, дрібно-, середньо- та крупноміхурцевих), крепітації, шуму тертя плеври. Бронхофонія, голосове тремтіння.
Серцево-судинна система
Пульс однаковий на правій і лівій променевих артеріях, ритмічний, напружений, твердий (pulsus durus), повний (pulsus plenus), величина пульсових хвиль однакова, пульс рівномірний (pulsus aequalis), нормальний по формі, швидкий. Частота пульсу 96 уд/хв. Дефіцит пульсу не відмічається.
При огляді і пальпації серцевої ділянки (inspectio et palpatio regionis praecordii). Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх відмічається в шостому міжребер¢ї при вертикальному положенні хворого, зміщений вліво, до 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії, високий, підсилений, резистентний, площа його близько 3 см – розлитий. Пульсація в ділянці серця і великих шийних судин, в епігастральній ділянці відсутня. Пульсація печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки немає.
Перкуторно (percussio cordis) межа відносної серцевої тупості справа знаходиться на 1 см назовні від правого краю грудини; зверху – на 3 лівому ребрі; зліва – в шостому міжребер¢ї на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії. Розміри поперечника серця становлять 15,5 см (в нормі – 11- 13 см). Межі абсолютної серцевої тупості: справа – по лівому краю грудини, зліва – на лівій середньоключичній лінії, зверху – на ІV лівому ребрі.
Аускультація серця (auscultatio cordis). Ритм серцевої діяльності правильний. Частота серцевих скорочень – 96 за хвилину. І тон, що вислуховується над верхівкою – ослаблений, зниженої гучності. Вислуховується акцент ІІ тона над аортою в другому міжребер¢ї справа від грудини. Розщеплення і роздвоєння тонів не відмічається. Додаткових тонів немає. Шуми під час серцевого циклу і шум тертя перикарду не вислуховуються.
Тиск в плечовій артерії становить 190/110 мм рт.ст. Максимальний тиск – 190 мм рт.ст., мінімальний – 110 мм рт.ст., пульсовий тиск – 80 мм рт.ст. Від проведення ортостатичної проби хвора відмовилась.
Травна система
Огляд ротової порожнини. Язик рожевого кольору, вологий, сосочки помірно виражені; налету, виразок, тріщин немає
Ясна рожеві, без виразок, не кровоточать, гнійних виділень немає. М¢яке і тверде піднебіння рожевого кольору, нальоту, геморагій, виразок немає. Зів звичайних розмірів. Мигдалики не виступають за межі піднебінно-язикових дужок.
Конфігурація живота звичайна. Підшкірні вени не розширені. Видима перистальтика не відмічається. Пупок нормальний. Гіперпігментації шкіри живота немає. Рубці, висипання відсутні. Передня черевна стінка приймає участь в акті дихання.
Поверхнева орієнтовна пальпація (Palpatio abdominis superficialis). Напруження м¢язів черевної стінки відсутнє. Зон болючості і гіперестезій не виявлено. Очеревинний симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м¢язів живота, кил, пухлин не спостерігається.
Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим і Стражеско (Palpatio abdominis profunda). Сигмовидна кишка знаходиться в лівій здухвинній ділянці округлої форми, твердої консистенції, рухома, безболюча, шириною близько 1,5 см, урчання відсутнє. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці шириною приблизно 2,5 см, еластична, рухома, безболюча, урчить під рукою. Червоподібний відросток не пальпується. Кінцевий відділ здухвинної кишки еластичний, безболючий. Висхідний відділ ободової кишки знаходиться в правій бічній ділянці живота еластичний, розміром близько 2,5 см, безболючий, рухомий. Поперечна ободова кишка знаходиться приблизно на 3 см вище від пупка, являє собою поперечно розміщений помірно щільний утвір товщиною 2 см. Нисхідна ободова кишка пальпується в лівій бічній ділянці живота еластична, шириною 2 см, безболюча, рухома. Нижня межа шлунка перкуторно-аускультативно знаходиться приблизно на 5 см вище від пупка, пальпується велика кривизна шлунка і воротар, не болючі.
Перкуторно в межах проекції кишківника відмічається чередування відділів, що дають тимпанічний звук різної інтенсивності, з відділами, що дають притуплений звук внаслідок розподілу в кишківнику рідини, газів і харчових мас. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається.
Пальпаторно край печінки гострий, м¢який, нечутливий. Перкуторно верхня межа печінки по правій середньоключичній лінії знаходиться на рівні четвертого ребра, нижня межа не виступає на рівні правої середньоключичної лінії з-під краю реберної дуги. Розміри печінки за Курловим становлять: по правій серединноключичній лінії – 8 см, по серединній лінії – 7 см, по краю лівої реберної дуги – 6 см. Жовчний міхур не пальпується, Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, “френікус”-симптом негативні. Підшлункова залоза при пальпації не болюча. Селезінка пальпаторно не визначається.
Сечовидільна система
При огляді поперекової ділянки гіперемія шкіри не відмічається. Вибухання ділянки нирок немає. Розміри нирок при пальпації 10-11 см, знаходяться в поперековому відділі, нерухомі, не болючі. Симптом Пастернацького від¢ємний. Сечовий міхур пальпується в надлобковій ділянці у вигляді утвору еластичної консистенції, округлої форми, не болючий.
Лімфатична система
Пальпація підщелепних, шийних, над- і підключичних, пахвових лімфатичних вузлів: болючість, величина, форма, консистенція, фіксація між собою (конгломерат) або з оточуючими тканинами.
Ендокринна система
Пальпується перешийок щитовидної залози м’якої консистенції, зміщується при ковтанні разом із щитовидним та персневидним хрящами, не болючий. Вторинні статеві ознаки розвинені нормально.
Нервова система та психоемоційна сфера
Розумовий розвиток добрий, інтелект збережений, пам¢ять на минулі і сучасні події збережена. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі не порушена. Контакт легкий. Поведінка хворого при обстеженні адекватна. Сон неспокійний. Координація рухів, рівновага в нормі. В позі Ромберга хвора стійка. Нюх, смак, слух збережені. Зір дещо знижений. Дермографізм червоний, з’являється через 45 сек, зникає через 2,5 хв.
V . Акушерський статус
1. Огляд
Живіт: його форма, величина; рубці вагітності; пігментація їх в білій лінії. Стан пупка (вип'ячений, в рівень). Стан черевного пресу.
Молочні залози: форма, величина, розвиток підшкірних вен, сосків, пігментація сосків і навколососкових ареол. Розвиток жиру і залозистих дольок.
Ромб Міхаеліса: його форма і розміри (повздовжній і поперечний).
2. Вимірювання таза:
1) Зовнішні розміри таза: міжостний, міжгребеневий, міжвертлюжний, зовнішня кон'югата.
2) Бокова кон'югата.
3) Діагональна кон'югата.
4) Обвід таза.
5) Розміри виходу таза - прямий і поперечний.
6) Висота лонного зчленування.
7) Зовнішній косий розмір таза.
8) Обвід живота.
9) Висота стояння дна матки (визначається тазоміром або сантиметровою стрічкою в сантиметрах).
10) Зовнішній розмір голівки плода.
11) Променево-зап'ястковий індекс Соловйова.
3. Пальпація
Чотири прийоми Леопольда (положення, позиція, вид, передлегла частина, ступінь вставлення у малий таз). Рівень стояння передлеглої частини. Голівка над входом в малий таз, у вході малим сегментом, у вході великим сегментом, в порожнині таза.
Ступінь відповідності голівки розмірам входу в малий таз. Прийоми Генкель-Вастена. Розкриття шийки матки за Роговіним, за Шатц-Унтербергом (по висоті стояння контракційного кільця).
4. Аускультація
1) Серцебиття плода - локалізація, частота за 1 хвилину, звучність, ритмічність.
2) Шумпуповини.
3) Вислуховування рухів плода.
4) Матковий шум.
5) Кишечникові шуми.
5. Огляд зовнішніх статевих органів
Варикозне розширення вен, висипання, гнійнички, бартолініт, гострокінцеві кондиломи, широкі кондиломи, гемороїдальні вузли. Стан промежини та входу в піхву. Наявність запального процесу слизової входу у піхву. Виділення, їх характер і кількість.
Взяття мазка для аналізу піхвового вмісту на мікрофлору.
6. Дзеркальне дослідження
Стан слизової оболонки піхви; наявність залишків гімена; стан шийки матки: ціаноз, форма – вкорочена, згладжена; розкриття маткового зіву – є , на скільки см, немає; наявність пуповини, плацентарної тканини.
7. Піхвове дослідження
Ширина і довжина піхви, властивість її стінок, стан шийки матки (згладжена, потоншена, вкорочена), розкриття зіву, властивість його країв (товсті, тонкі, набряклі). Розташування плода по відношенню до осі таза. Плідний міхур (цілий, напружений, в'ялий), кількість передніх навколоплідних вод (багато, мало). Передлегла частина (голівка, сідниці). Розміщення швів і тім'ячок на голівці плода по відношенню до таза. Місце знаходження передлеглої частини: над входом в таз, голівка плода притиснута до входу в малий таз, голівка плода малим сегментом, великим сегментом, в порожнині малого таза, голівка на тазовому дні. Діагональна кон’югата. Наявність екзостозів у малому таза.
V І. Акушерський діагноз і його обґрунтування
Цей розділ історії пологів є найважливішим, оскільки віддзеркалює всю повноту знань студента під час курації вагітної, роділлі. Робота ця ґрунтується на набутих навичках, клінічному мисленні та законах логіки. Їх складовими є аналіз, синтез і відповідна наукова інтерпретація результатів повного клінічного обстеження вагітної жінки. Виявлені симптоми складають основу піраміди, вершиною якої має стати заключний акорд клінічного логічного мислення, який називається "діагноз".
При встановленні акушерського діагнозу слід вказати:
1. Яка вагітність за рахунком.
2. Який термін вагітності (в тижнях).
3. Який вік вагітної.
4. Які за рахунком повинні бути пологи.
5. Який період пологів
6. Характер відходження навколоплідних вод.
7. Положення, позиція і вид позиції плода.
8. Яка супутня акушерська і екстагенітальна патологія.
VІI. План ведення пологів
1. Прогноз пологів (сприятливий, несприятливий ).
2. Як вести дані пологи (через природні пологові шляхи, зі збереженням умов для кесарського розтину, шляхом кесарського розтину).
3. Як вести І-й період пологів.
4. Як вести ІІ-й період пологів.
5. Як вести ІІІ-й період пологів.
Наприклад: прогноз пологів сприятливий. Пологи вести через природні пологові шляхи. В першому періоді слідкувати за серцебиттям плода і розвитком пологової діяльності. В другому періоді слідкувати за серцебиттям плода і просуванням голівки. В третьому періоді – профілактика гіпотонічної кровотечі.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!