Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной
программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
____________________ N _________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________
село ___________________ улица _______________________ дом N ______________
корпус ______________ квартира _____________ телефон ______________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________
улица _______________ дом __________________ телефон ______________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ______
___________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _______________________.
9. Форма социального обслуживания ________________________________________.
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
| N п/п | Наименование социально-бытовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
|
|
|
II. Социально-медицинские
| N п/п | Наименование социально-медицинской услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
III. Социально-психологические
| N п/п | Наименование социально-психологической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
IV. Социально-педагогические
| N п/п | Наименование социально-педагогической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
|
|
|
V. Социально-трудовые
| N п/п | Наименование социально-трудовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
VI. Социально-правовые
| N п/п | Наименование социально-правовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного
потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения
жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
| N п/п | Наименование услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
|
|
|
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей
единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях,
когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата
начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных
услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с
указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг: ______________________________
(указываются необходимые
условия,
___________________________________________________________________________
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
социальных услуг с учетом формы
__________________________________________________________________________.
социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
| Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) |
|
|
|
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
| Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
| Вид социального сопровождения | Получатель <1> | Отметка о выполнении <2> |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг
согласен _______________________________________ __________________________
(подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)
или его законного представителя <3>)
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления
социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации
________________________________________________ __________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<1> Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.
<2> Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).
<3> Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!