Физиологические роды: классификация по сроку и продолжительности, периоды родов. Изгоняющие силы. Методы регистрации родовой деятельности.

2. Предлежание плаценты. Этиология, клиника, диагностика, методы родоразрешения. Исход для матери и плода.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - неправильное прикрепление плаценты, расположение ее впереди предлежащей части плода. Причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. При полном предлежании кровотечение из половых путей наблюдается в конце беременности, при неполном - в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Лечение. Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении - кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. Профилактика санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Классификация:
1. Частичное предлежание - плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки. 2. Полное предлежание - при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Другие авторы: 1. Центральное предлежание - при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань. 2.&n bsp;Боковое предлежание плаценты - в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты. 3. Краевое предлеж-е -в зеве опр. околоплод. оболочки и лишь край плаценты.

Клиника: Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характ. его особенность - повторное возникновение.
Диагностика: 1. Анамнез. 2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз. 3. Влагалищное исследование при раз вернутой операционной! Дифференциальный диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней - 500-1000 мл, при тяжелой - больше 1000 мл. Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод - асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает. Акушерская тактика: 1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной - пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки - магния сульфат, партусистен). 2. При полном предлежании плаценты - даже при небольшом кровотечении кесарево сечение.3. При частичном предлежании плаценты - вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты - кесарево сечение.

3. Внутриутробное инфицирование плода.

Инфекционные заболевания - TORCH

Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ. Анецефалы, микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия, хориоретинит, менингит, энцефалит.

О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь, эпидемический паротит.

R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота, микрофтальмия, поражение ЦНС .

С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.

Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.

Гепатит В, туберкулез, парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность.

1. Вирус краснухи:∙ пороки развития нервной системы - микроцефалия, двигательная и умственная отсталость, менингоэнцефалит;∙ пороки ССС - незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, дефекты предсердно-желудочковой перегородки;∙ дефекты зрения - катаракта, микрофтальмия, патология сетчатки, слепота;∙ дефекты внутреннего уха вплоть до нейросенсорной глухоты;∙ внутриутробная задержка развития плода.2. Цитомегаловирус:∙ микроцефалия и гидроцефалия;∙ хориоретинит;∙ гепатоспленомегалия;∙ кальцинаты в головном мозге;∙ умственная отсталость;∙ блокады проводящих систем сердца.3. Вирус простого герпеса:∙ задежка роста;∙ микроцефалия;∙ хориоретинит;∙ кальцинаты в головном мозге;∙ микрофтальмия.4. Токс оплазма:∙ самопроизвольный аборт;∙ перинатальная смерть;∙ врожденные аномалии плода;∙ нарушение перинатального развития;∙ возможна физическая или умственная неполноценность ребенка;∙ в тяжелых случаях - хориоретинит, гидро- или микроцефалия, кальцификаты в головном мозге.5. Бледная трепонема:∙ преждевременные роды или выкидыш;∙ гибель плода;∙ после рождения развитие раннего или позднего врожденного сифилиса.6. Вирус ветряной оспы:∙ у внутриутробно инфицированных детей повышен риск развития лейкоза;∙ кожные покровы - многочисленные шарики на коже, возможны везикулярные или геморрагические высыпания;∙ костно-мышечная система - гипоплазия вехних конечностей, нижней челюсти, гр. клетки, рудиментарные пальцы, косолапость;∙ нервная систеиа - микроцефалия, атрофия коры головного мозга, кальцификаты в гол. мозге, задержка психомоторного развития, суд ороги;∙ расстройство зрения - микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, катаракта.7. Вирус эпидемического паротита:∙ фиброэластоз эндокарда;∙ пороки развития ушей и глаз;∙ пороки развития мочеполовой системы.8. Энтеровирусы:∙ порок сердца;∙ некроз коры надпочечников;гепатит, пневмония, панкреатит.

Билет 14
1. Механизмы развития родовой деятельности.

2. Критические формы гестоза. Клиника, диагностика, особенности ведения беременности и тактика родоразрешения.
Это послед которые могут привезти к тяжелым исходам, вплоть до летального: экламся, экламсическая и постэкламсическая кома; тяжелые гепатопатии (HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острая почечная недостаточность, разрыв капсулы печени); преждеврем отслойка нормально расположенной плаценты; осложнения тяжолой гипертензии (инсульты, кровоизлияния и отслойка сетчатки глаза); тяжелоя полиорганныя недостаточность, ДВС синдром. Критические формы гестоза требуют немедленного родоразрешения.

Клиника: основные симптомы: отеки, протеинемия, гипертензия, состовляющие триаду Цангенмейстера.

Отеки 1 ст-локал нижение конечности, 2 ст-распростр на переднюю брюшную стенку, 3 ст- генерализация отеков (лицо, анасарка),.

Гипертензияповышени уров АД на 25-30% от исходного, приводик к кровоизлиянию, в ткани и органы, в т ч и жизневажныепреждеврем отслой плацет и разв ДВС синдрома 1 степень АД до 150/90, диаст дав 90-100, сист АД да 120, вторая ст АД до 170/100, диаст 100-110, систол 120-130, 3-я тепень АД юольше 170/100, диаст больше 110, систол юольше 130.

Протеинурия появл белка более 0,33 промилей для гестоза хар быстрое нарастании или первичное возникновение и прогрессирование с20-22, с быстрым мнижением ур-нея белка в моче после родов.

Диагностика : Своевременная диагностика прегестоза является одной из основных задач врача женской консультации. Алгоритм обследования для выявления прегестоза включает:

Прогнозирование гестоза (выделение групп риска).

При наличии экстрагенитальной патологии — консультации профильных специалистов.

Составление индивидуального плана обследования с указаниемкратности сроков обследования, профилактических мероприятий.

Клинико-лабораторный скрининг (табл. П.6) в группах рискадолжен начинаться с 14—16 недель и проводится в динамике с кратностью 1—2 недели. В обязательном порядке обследование проводится в14-16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 недель.

Измерение массы тела проводится I раз в неделю (возможно самой беременной с ведением таблицы).

Определение диуреза после 20 недель 1 раз в неделю (возможносамой беременной).

Измерение АД во 2 и 3 триместрах беременности 2—4 раза в день.

Определение ДД, САД, пульсового давления (в норме 40—50 ммрт. ст.), выявление асимметрии АД.

Исследование состояния сосудов глазного дна.

10. УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия, биофизический профиль плода, исследование почек беременной

3. Период острой адаптации. Пограничные, физиологические и патологические состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде. Уход за новорожденным

В послеродовом периоде ежедневно новорожденного взвешивают, измеряют температуру тела. Глаза обрабатывают двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина (1:5000), обработку производят от наружного к внутреннему углу глаза.

Подмывание ребенка проводят под проточной водой в направлении спереди назад. Ребенок укладывается на руку так, чтобы голова находилась у локтевого сгиба матери (медицинской сестры), а кисть ее зажимает бедро ребенка . « Ежедневный осмотр ребенка врач начинает с обработки остат-Щ ка пуповины. Повязку снимают при первом осмотре на отделении новорожденных. Культю пуповины обрабатывают 3% раствором перекиси водорода или 70'с раствором этилового спирта, затем — 5% раствором калия перманганата. Ежедневно под зажим (скобку) накладывается стерильная лигатура для стимуляции отпадении остатка пуповины.

В родах в момент схваток ребенок испытывает нарастающую гипоксию и большие физические нагрузки («болевой стресс») во время продвижения его по родовым путям. После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются, он сразу попадает в совершенно иную окружающую среду, где значительно более низкая температура по сравнению с внутриматочной («термический стресс»), появляются гравитация, масса тактильных, звуковых, зрительных, вестибулярных («сенсорный стресс») и других («оксидантный стресс») раздражителен. Становятся необходимыми иной тип дыхания и способ получения питательных веществ, что требует перестройки физиологической работы практически всех функциональных систем организма.

Адаптация

Процессы и реакции, отражающие ход приспособления (адаптации) ребенка к родовому стрессу, новым условиям жизни, называют пограничными (переходными, транзиторными, неонатальными физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологйческих особенностей новорожденных, характерно то, что они появляются (развиваются) в родах или после рождения и затем проходят (исчезают). Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что, обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода жизни и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты.

Билет15
1. Диагностика ранних сроков беременности. Лабораторные методы диагностики. Гигиена и питание беременных.
Предположительные признаки беременности

К этим признакам относится проявление общих изменений, связанных с беременностью:

изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам;

изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.);

изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д.

пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:

прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;

появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

изменение величины, формы и консистенции матки.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем опроса; ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и двуручного исследования.

О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.

Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки:

1 лунный месяц - с куриное яйцо;

2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак);

3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона

С-м Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.

Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.

Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда.

Особое внимание следует уделять рациональному питанию во время беременности. В ранние сроки и на протяжении первой половины беременности энергетическая ценность рациона для женщин со средней массой тела может составлять 2400-2700 ккал. Тем не менее, составляя рацион питания беременной, надо учитывать характер ее трудовой деятельности и учитывать осуществляемые энергозатраты. Во второй половине беременности, поскольку увеличивается масса плода и наступают изменения в всем организме, энергетическую ценность рациона следует увеличить до 2800-3000 ккал в сутки. Рацион питания можно считать полноценным, когда в нем сбалансировано соотношение белков, жиров и углеводов при достаточном количестве витаминов и микроэлементов. В І триместре беременности пищевой рацион не требует особых изменений. Тем не менее, пища должна быть разнообразной и содержать нужное количество необходимых питательных веществ. Организм беременной требует большого количества белков. Полноценные белки содержатся в молоке, простокваше, сыре, мясе, рыбе. В этих продуктах содержатся необходимые аминокислоты. Из растительных продуктов рекомендуется фасоль, горох, овсяная и гречневая крупы. Пищу следует принимать 3-4 разы в день.

Во второй половине беременности женщины не должны употреблять экстрактивные вещества (рыбные, мясные, грибные бульоны, подливки). Рекомендуются овощные, молочные блюда, фруктовые соки. Важное значение имеет обеспечение организма беременной минеральными веществами, в особенности кальцием, фосфором, калием, натрием. Они принимают участие в формировании скелета плода и в подготовке к родам. Эти соли содержатся во всех продуктах животного и растительного происхождения. Источником солей кальция является творог. Солями калия богаты яблоки, сливы, курага, абрикосы, крыжовник, смородина, печеный картофель, овсяная крупа. Особое внимание следует уделить употреблению продуктов, которые содержат железо и витамины (овощи, ягоды, фрукты). Количество соли надо уменьшить до 10-12 г в первой половине беременности, до 6-8 г - во второй, а количество жидкости - с 1,5-2 л в начале беременности до 1-1,2 л в конце ее.

Гигиена беременных. - Одно из главных условий нормального течения беременности - соблюдение ряда гигиенических и диетических правил. Следует избегать резких движений, подъема тяжестей и значительного утомления. Нужно спать не менее 8 часов в сутки, перед сном совершать прогулки. Беременной необходимо оберегаться от инфекционных заболеваний, тщательно следить за чистотой кожи, так как с потом выходят вредные для организма продукты обмена веществ, мыться лучше под душем. Здоровые женщины могут принимать воздушные и солнечные ванны, избегая перегревания тела. В осенне-зимнее время применять УФ-облучение. Беременная, дважды в день, должна обмывать теплой водой с мылом наружные половые органы, а также молочные железы. Для предупреждения трещин на сосках их обтирают жестким полотенцем. Если соски плоские или втянутые, желательно делать их массаж. Надо проверить состояние полости рта и произвести необходимую санацию. Половые сношения должны быть ограничены. Запрещается алкоголь и курение, т.к. они оказывают токсическое действие на организм и отрицательно влияют на плод. Одежда максимально свободная и удобная, не следует носить тугие бюстгальтеры, стягивающие пояса и др. Во второй половине беременности рекомендуется бандаж, который должен поддерживать, но не сдавливать живот. Обувь, особенно в последние месяцы беременности - на низких каблуках. Наряду с общими гигиеническими мерами полезны специальные гимнастические упражнения, рассчитанные на укрепление брюшного пресса, углубление дыхания и улучшение в организме крово- и лимфообращения.

2. Разрыв матки: причины, диагностика, классификация, лечение.
Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки. Классификция: 1. По времени возникновения:∙ во время беременности;∙ во время родов; 2. По наличию внешнего воздействия:∙ самопроизвольные - происходят без внешнего воздействия;∙ насильственные - возникают в результате постороннего вмешательства. 3. По степени повреждения: полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость; неполный разрыв - не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки. 4. По локализации: ∙ в обл. нижнего сегмента матки; ∙ обл. дна; ∙ тело матки; ∙ отрыв матки от сводов влагалища. 5. По механизму: ∙ по Бандлю - при тазово-головной диспропорции; ∙ гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин. 6. По клинич еской картине: угрожающий разрыв; ∙ начавшийся разрыв; ∙ свершившийся разрыв Этиология: 1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода. 2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов. Клиника: 1. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов. 2. Начавшийся разрыв матки. Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увел ичивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление. 3. Свершившийся разрыв. Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость. Тактика: 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки: ∙роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг; кесарево сечение. 2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): ∙ пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве; ∙ надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л. Разрыв матки: осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрии неповрежденный. Причины: (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения родового канала, опухоли малого таза), изменениях ее стенки ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец после кесарева сечения.

Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка), контуры матки напоминают песочные часы. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться

при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода. Начавшемуся разрыву симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода. Совершившийся разрыв В момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь. Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).Профилактика. женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов. Лечение: экстрен опер. Объем опер завис от: -тяж сост; -налич признак инфицир; -локализац и велич разрыва; -возраста. При отсутств признак инф у женщин с нереализ репродукт ф-цией возможно зашив матки. Показан к экстирпации матки: -разрыв мат в ниж сегм с образ гемат; - разрыв мат с переход на шейку или своды влаг; -отрыв мат от сводов влаг; -налич инфекц проц у рожениц; -развит синдр ДВС

3. Интранатальная охрана плода. Причины внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах.

Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается паралледьно ↑ фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное.

Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС, и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболе физиологич. во вр. потуг – полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей.

Оперативное родоразрешение: Все операции характ. ↑ травматичн-тью для плода. В тоже время они помогают ↓ перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов – может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение – позволяет сущ. ↓ перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние п\на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности.

Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимционных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко – стимуляторы дых. и серддеч. деят-ти. Частота осложнений – достигает 10,9% (операция в родах) и 1,7% (плановая).Прогноз зависит от характера А. патологии. Прогноз улучшается, если операция была произведена в плановом порядке.

Родовая травма: различают родовую травму, родовые повреждения и акушерсткую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств. осложн. родам. Вторые чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах. При острых или хронич. заб-ях ♀, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании/недонашивании беременности, быстрых/затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы.

Причины внутриутроб гипоксии и гибели плода в родах: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая – 1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я). 2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. 3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития.

Острая – 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. 2. Отслойка плаценты. 3. Пережатие пуповины. 4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки.

Причины гибели плода в родах: 1. Асфиксия плода. 2. Гемолитич. болезнь. 2. Родовые травмы. 3. ВУИ. 4. Пороки развития плода.

Билет 16

1. Плод как объект родов. Строение и размеры головки доношенного плода.

Причины измерения/изучения головки:

1. Головка первой проходит через родовой канал, совершая ряд последовательных движений.

2. Явл. объемной и наиболее плотной частью.

3. Четкопальпируемые во время родов роднички позволяют уточнить характер вставления головки в малом тазу.

4. От стпени плотности костей черепа и их подвижности зависит способность головки сжиматься в одном направлении и ↑ в другом.

головка плода имеет бобовидную форму. Состоит из 2-х частей: личика и мозговой (объемной) части. Череп – состоит из 7 костей, соединенных между собой швами.

ШВЫ: 1. Лобный – между 2-мя лобными костями. 2. Стреловидный – между 2-мя теменными костями. 3. Лямбдавидный – между обеими теменными и затылочными костями. 4. Венечный – между обеими теменными и лобными костями.

РОДНИЧКИ: фиброзные пластинки в месте соединения швов. Главные из них:

1. Большой (передний) – между задними частями обеих лобных и передними частями обеих теменных. Представляет собой соед. тк. пластинку, в виде ромба (3O3 см). Место пересечения 3-х швов: 1,2,4.

2. Малый (задний) – имеет ф-му тр-ка. Между задними частями обеих теменных и затылочной костью.

Большой и малый родничок соед. стреловидный шов.

3. Боковые (второстепенные): переднебоковые, заднебоковые.

7 размеров головки: 1) Прямой – S от переносицы до затылочного бугра. L=12см, d=34-35см.

2) Большой косой - S от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка. L=13,5см, d=39-41см.

3) Малый косой – S от подзатылочной ямки до середины большого родничка. L=9,5см, d=32см.

4) Средний косой - S от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (волосистой части головы). L=10см, d=33см.

5) Большой поперечный - S между самыми отдаленными точками теменных швов. L=9,5см.

6) Малый поперечный – между наиболее отдаленными точками венечного шва. L = 8см.

7) Вертикальный (отвесный) – S от середины большого родничка до подъязычной кости. L=9см, d=32-34см.

2. Травмы мягких родовых путей. Классификация разрывов промежности и шейки матки. Диагностика, лечение, профилактика.

В время родов до 20% возник травматич поврежд мягк родов путей, некотор случ встречается расхожден или разрыв лонн сочленен. При длит прижатии головки к костям таза – формир мочеполовые свищи. Разрыв промежности: встречаются у 8-10%, у повторнород в 2-3р меньше. Возникн разрывов, связ с анатомо-функц сост род путей и техник веден родов. Чаще происход – у первород старш возр (сниж эластич), рожениц с высок промежностью, при налич рубца после разрыва (рассеч), в момент прорезыв головки неблагопр размером (разгиб вставлен), при крупн плоде, перенош берем, быстр и стремит роды, при выполн опер налож акуш щипцов, неправ оказан акуш пособия (преждевр разги головки) разрыв промеж происх во 2м периоде род, когда головка осущ значит давлен на мягк род путиè прижат венозн сплетен, наруш отткоа кр и вен застойè цианоз кожи + выход жидк части из сосуд в тканиè кожа отечн и блестящè сдавлен артерè кожа бледной, на коже появл трещè разрыв таканей. Классифик (от глубин) – 1ст.разрыв зад спайки (мышцы промеж неповрежд), 2ст.разрыв кожи пром, стенки влаг и мышц промеж (кроме наруж сфинктра прям к-ки). 3ст.+сфинктр прям к-ки и перед стенка её. Диагностика в зеркала. Лечение: восст целостности под мест или проводник анестез, в случ обширн в\в анестезия. Зашив начин с верх угла разрыва – отдельн кетгут швы. Важно прав сопост тканей. Первыми сшив края раны влаг, затем наклад швы на мышцы, на кожу отд шелк швы. При разрыве 3ст. – сначало восст наруш стенку прям к-ки. Затем отыск концы разорв сфинктера и сшив их, после зашив раны и промеж. В случ угрож разрывом – перинеотомии или эпизиотомии. Разрыв шейки мат – чаще у первородящ 30% и у второ- 5%. Бывают самопроизв и насильств. Самопроизвольные – с налич на шейке измен воспалит рубцевого хар-ра, ригидность тканей, длит сдавл при узк тазе, аномал род деят-ти, больш размер головки плода (разгиб вставл, крупн плод). Насильств – при выполн акушер родоразреш операц (акушерск шипцы, вакуум эстракция). Классиф разрывов – 1ст.длина разрыва до 2см, 2ст.более 2х, но не доход до свода влаг, 3ст.разрыв доходит до свода и переходит на него. Клиника: 1ст сопровожд незначит кровотеч, более глубок разрывы проявл кровотеч после рожд плода. При 3ст (переход на свод влаг) незначит наруж интенсивным внутр кровотеч с вовлеч сосуд параметр Кл-ки и развит профузн кровотеч. Диагностика – в зеркалах для лучш визуалзации шейку захват 2я окончат зажимами и перемещ давая др край осмотру. Лечение: зашив отдельн кетгут швом, начин с верх угла раны, перв шов неск выше места начала разрыва (надежность гемостаза). м\б развитие послерод цервицита и восход инф в послерод периоде. Если разрыв небыл обнаруж – отдален период формир рубц деформац, выворот слизист оолочки цервик канала, появл эктопии цилиндрич эпит и др фоновых проц для онкологич трансформац. Профилак – подготовка род путей к родам (первород позд возр, приперенаш берем), применен спазмолит и анальгет при род, соблюд правил налож акуш щипцов, регулир темпа род дея

3. Асфиксия новорождённого. Первичная реанимация в родильном зале.

Отсутствие дыхания. Это патологическое состояние, при котором нарушается газообмен в организме ребенка в виде недостатка кислорода и избытка СО2 и метаболического ацидоза. Шкала Апгар: норма 8 – 10 баллов, 7 – 6 баллов – 1 степень, 5 баллов – 2 степень, 3 – 4 балла – 3 степень.

Помощь при асфиксии по системе ABCD (по порядку):

A - обеспечить доступ воздуха

B – очистить дыхательные пути вакуум-отсосом

C – сердце

D – медикаментозная терапия

Асфиксия легкой степени.

Если после одной буквы состояние улучшается, то другие мероприятия не надо.

маска

проходимость дыхательных путей – с помощью катетера отсасывается слизь из носа, рта, трахеи, бронхов (чем тяжелее степень, тем глубже отсасывание), отсасывание из бронхов с помощью ларингоскопа. Обязательно отсосать жидкость из желудка, чтобы не было вторичной асфиксии.

если сердцебиения нет – закрытый массаж сердца

введение адреналина. Если в течение 7 – 10 минут нет признаков жизни, то реанимацию прекращают. Если есть хоть один признак, продолжают.

Билет 17
1. Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления. Клинические особенности течения родов. Влияние на плод и новорождённого.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода включает пять моментов. Первый момент — сгибание головки плода. Проводной точкой во входе в малый таз становится область между ее малым и большим родничком макушка. Второй момент — внутренний поворот головки плода, который может происходить двумя способами. Либо малый родничок поворачивается кзади, к крестцу, а большой родничок — к лобковому симфизу, либо головка плода, совершая поворот на 135°, малым родничком устанавливается кпереди, т. о. образуется передний вид затылочного предлежания, механизм Р. при котором описан выше При сохранении заднего вида затылочного предлежания третьим моментом механизма Р. является дополнительное сгибание головки плода во время прорезывания: головка плода, упираясь на границе лба и волосистой части в лобковую дугу (первая точка фиксации), сильно сгибается, при этом прорезываются теменные и затылочные бугры. Четвертый момент — разгибание головки плода: головка в области подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковый сустав и разгибается, при этом из-под лобковой дуги освобождаются лоб и личико плода. Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода.

Понятие о сегментах головки.

Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует.

Головка слегка прижата ко входу в малый таз – это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается.

Головка прижата в малый таз – это норма при отсутствии родов у первородящих.

Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа.

Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа.

Головка в полости малого таза: а) в широкой части полости таза

б) в узкой части полости таза. 7. Головка в полости выхода.

2. Многоводие и маловодие: этиология, клиника, лечение, особенности ведения родов.

Многоводней принято считать количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Частота его составляет 0,3—0,5%.

Этиология.

Наиболее часто многоводие выявляется у беременных с хронинеской инфекцией. Например, такой, как пиелонефрит, воспалительные заболезания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции [сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция).

с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, резус-конфликтная беременность); при наличии многоплодной зеременности, пороках развития плода

Различают острое и хроническое многоводие, чаще развивающееся во II и III триместрах беременности.

Клиническая картина

Появляется общее недомогание, болезненные ощущения и тяжесть в животе и пояснице. Острое многоводие из-за высокого стояния диафрагмы может сопровождаться одышкой, нарушением сердечной деятельности.

Хронигеское многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беременная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышая их. Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация.

Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует

Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое

данные влагалищного исследования: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткрывается, определяется напряженный плодный пузырь.

ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фетометрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод,

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, пузырным заносом, асцитом и гигантской кистомой яичника. Неоценимую помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование.

Самым частым осложнением является невынашивание беременности

Особенности течения беременности. Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.

Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пуповины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

У беременных с многоводием часто наблюдается развитие синдрома сдавления нижней полой вены

. Женщины в положении на спине начинают жаловаться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами.

Ведение беременности и родов. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

В последние годы появилась тенденция влиять на количество околоплодных вод, действуя на плод. Индометацин, получаемый женщиной в дозе 2 мг/кг в сутки, снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуацией лишних вод.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необходимо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение. Назначают спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

Роды при наличии многоводия протекают с осложнениями. Часто наблюдается слабость родовой деятельности

Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды выпускать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсутствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввести внутривенно метилэргометрин или окситоцин.

Маловодие. Цели количество околоплодных вод при доношенном сроке беременности мене 600 мл, то это считается маловодием. Встречается оно очень редко.

Этиология. До настоящего времени этиология маловодия не ясна

При наличии маловодия часто наблюдается синдром задержки развития плода

, возможно, в этой ситуации имеется обратная зависимость: у гипотрофичного плода нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества амниотической жидкости.

Клиническая картина. Симптомы маловодия обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезненные шевеления плода.

Диагностика

Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности. В таком случае необходимо провести ультразвуковое исследование, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорионбиопсии.

Течение беременности. Маловодие часто приводит к невынашиванию. Возникает гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода.

введение метилэргометрина или окситоцина в конце II периода.

Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельности назначают родостимулирующую терапию.

Последовый и ранний послеродовой периоды нередко сопровождаются повышенной кровопотерей. Одной из мер по предупреждению кровотечения является профилактическое

3. Законодательство РФ по охране труда матери и беременной.

Билет 19

1. Биологическая готовность к родам. Подготовительный период (предвестники, прелиминарный период). Методы подготовки к родам.

Биологическая готовность к родам.Судить о готовности организма беременной женщины к наступлению родов можно при наличии ряда признаков:

сформированной родовой доминанте;

«зрелой» шейке матки;

положительном кольпоцитологическом тесте;

положительных функциональных тестах;

появлении предвестников родов.

На смену «доминанте беременности» в центральной нервной системе формируется очаг возбуждения — «доминанта родов», который по законам индукции тормозит менее необходимые реакции. Повышается возбудимость спинного мозга, рефлекторная и мышечная возбудимость матки. На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие течение акта родов, тогда как другие рефлексы, не имеющие в данное время решающего значения, тормозятся (пищевой, оборонительный). Перед родами наблюдается преобладание биоэлектрической активности высокоамплитудного а-ритма.

Нестрессовый тест (НСТ). С помощью кардиотокографа в течение 40—60 минут регистрируют спонтанную активность матки и тахограмму плода. При готовности организма к родам на гистерограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна адекватная реакция плода на схватки.

Маммарный тест (МТ) - механическое раздражение соска и ореолярной области в течение 10—15 минут вызывает (нервным и гуморальным путем) выделение окситоцина гипофизом и сокращение матки. МТ считается положительным, если сокращения матки появляются в течение 3-х минут после начала проведения теста и наблюдаются 3 сокращения по 40 секунд в течение 10-минутного интервала. Отсутствие сокращений матки указывает на отрицательный тест.

Нормальный предродовой подготовительный период характеризуется развитием симптомокомплекса предвестников родов. В современном акушерстве к предвестникам родов принято относить следующие признаки:

перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи счем плечи и голова отводятся назад, т. н. «гордая поступь»;

«опущение живота» беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного прессаи связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед. дородов);

выпячивание пупка;

— необычные для последних месяцев беременности ощущенияженщины — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной

Состояние шейки:

Время подготовки шейки к родам от 3 до 7 дней. На процесс созревания оказывают: эстрогены, прогестерон, простогландины Е2 и релаксин структур изменения закан к 38 нед.

Кольпоскопическое измерение: разл 4 типа мазков 1 тип-(поздний срок беременности) преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в оот 3:1 лекоц и слизь отсут эозин менее 1% пикнотический инд 3% роды обыч наст через 10 дн

2-ой тип (незадолго до родов) преоблад клет промежуточ слоя 1:1-соот ладьев и промеж, опред поверхн клет лейк и слизь отсут эозинофильный индекс2% пикнотическийдо 6% роды через4-8 дней

3 тип (срок родов) преобл промежут клет соотн с ладьев 3:1, поверх клет 25-35%, кол слиз и лейк увел эозиноф инд 8%, пикнотический 15-20% роды 1-5 дн

4 тип (несомненный срок родов) преобл поверх Кл 40-80%промежут клет мало, ладьев отсут эозиноф инд 20%, пикнотич 40% большое кол слизи и лейкоцит роды 1-3 дня

2. Особенности течения и ведения родов и беременности при крупном плоде.

Крупным плодом принято считать детей, имеющих массу тела при рождении более 4000 г, гигантским — свыше 5000 г. Увеличению массы тела сопутствует увеличение длины плода и других показателей. В настоящее время беременность крупным плодом встречается в 10—14%.

В группу риска возможного рождения крупного плода относятся:

— многорожавшие женщины в возрасте старше 30 лет;

женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более170 см;

беременные с прибавкой массы тела более 15 кг;

беременные с сахарным диабетом;

женщины с перенашиванием беременности;

женщины с предшествующим рождением крупного плода.

Основной причиной развития крупного плода является неправильное питание матери. Чаще крупные дети рождаются у многорожавших женщин, многие из которых находятся в состоянии «предиабета», а также страдающих сахарным диабетом или ожирением.

Течение беременности при крупном плоде нередко сочетается с развитием гестоза второй половины.

Диагностика крупного плода в антенатальном периоде и даже перед родами часто бывает затруднительной. Клинический диагноз основывается на данных измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, головки плода, пальпации и вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятным признаком крупного плода является значительное увеличение размеров матки, высота стояния дна которой над лоном находится выше 42 см. Однако подобное увеличение отмечается также при многоплодной беременности и многоводии. Поэтому наиболее томным методом диагностики крупного плода считается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела.

При наличии крупного плода в родах часто наблюдаются различные осложнения. К ним относятся: первичная и вторичная слабость родовой деятельности;

преждевременное и раннее излитие

околоплодных вод; большая длительность родов; несоответствие между размерами головки плода и таза матери; затруднения при выведении плечевого пояса.

При ведении родов профилактика слабости родовой деятельности заключается в своевременном создании гормонально-витамино-глюко-зо-кальциевого фона, лечение — в проведении мероприятий, направленных на усиление сократительной деятельности матки.

При выявлении выраженных признаков клинически узкого таза показано кесарево сечение. Во втором периоде родов при возникновении угрозы разрыва промежности выполняют эпизио- или перинеотомию. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.

Роды крупным плодом характеризуются большой частотой травматизма матери и плода. Родильницы также заслуживают большего внимания, так как в послеродовом периоде у этих женщин чаше наблюдается субинволюция матки.

Наиболее характерными перинатальными осложнениями являются асфиксия в родах, родовая травма и аспирационный синдром

3. Гормональная функция плаценты. Значение белковых и стероидных гормонов плаценты.

Плацента (П.) – «детское место», железа внутренней секреции, кот. объед-ет функц. системы ♀и плода. К концу беременности М = 500гр., d= 15-18см. В плаценте различают детское место, материнскую сторону, плодовую сторону. Пл. – дольчатый орган (50-70 долек). Ф-ии: газообмен, эндокринная функция, защитная, выделительная. Материнский и плод. кровоток не сообщаются друг с другом.

Гормональная ф-я: Пл. вместе с плодом образ. единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В Пл. осущ. пр. синтеза, секреции, превращения гормонов белковой и стеройдной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Гормоны Пл.:

- плацентарный лактоген (ПЛ) – синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает ф-ю плаценты.

- хорионический гонадотропин (ХГ) – синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода.

- пролактин – синтез. плацентой и децидульной тк. – играет роль в образ-и сурфактанта.

Из холестерина, содерж. в крови матери, в плаценте образ. прегненолон и прогестерон. К стеройдным гормонам относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Они вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме этих, Пл. способна продуц. тестостерон, КС, тироксин, паратгормон, кальцитонин, серотонин и др.

Билет 20
1. Клиническое течение и ведение первого периода родов. Показания и виды амниотомии.
Периоды родов.

I период – раскрытия. I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час.

II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.

III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см.

II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа.

III период – последовый – от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах – 2 часа).

Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа.

Поздний послеродовой период – начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов.

Ведение периода раскрытия шейки матки. При целом плодном пузыре роженице разрешают стоять и ходить около кровати. Обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чай.

Профилактика инфицирования. Выделяют индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируют. Каждые 6 ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 5% спиртовым раствором йода или 0,5% раствором хлоргексидина.

Наблюдение: самочувствие (степень болевых ощущений, наличие усталости, головокружения, головной боли, расстройств зрения), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД, Температуру тела, за функцией мочевого пузыря и кишечника, за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Гистерографии — регистрация сократительной деятельности матки.

Определение степени раскрытия шейки матки - измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент Р. и требует особого внимания. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты. Аускультация сердцебиений плода в период раскрытия шейки матки при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин.

Показан и виды амниотомии

Амниотомия –искуственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от времени может быть: преждевременной, ранней, своевременной, запоздалой.

Показание является проведение родовозбуждающей терапии.

Ранняя амниотомия выполн:1) плоский плодный пузырь;

2) многоводие

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

4) провед родостимул терап при слаб род деят

5) поздний токсикоз, заб ССС, герпетическая болезнь и забол почек

Показанием для своевременной амниотомии : раскрытие маточного зева на 7 см и более

2. Клинически узкий таз: причины, диагностика и ведение родов, осложнения.

Клинически узкий таз: это все ситуации, когда головка плода не соответствует таз матери. Прохождение плода через родовые пути невозможно. Может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах; гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки.

Диаг-ка: Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинич. обслед-я, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определ. до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавл. в процессе родов.

Ведение родов: Родоразрешение с КУТ - per vias naturalis, плановое кесарево сечение, КС в экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при аномалиях родовой деятелности. Важную роль играет активность родовой деятельности и способность головки к конфигурации.

ПЛАНОВОЕ КС: При 3й и 4й степени сужения; если в предидущих родах был

разрыв лонного сочленения. При 1й и 2й степени плановое КС делается при сочетании с другими акушерскими показаниями (см. выше).

Если женщина поступает в родах - активно-выжидательная тактика. Оцени-

вается характер родовой деятельности, вставление и темп продвижения головки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.

Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности - родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между

размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение

3. Морфологические и физиологические изменения плода во все периоды внутриутробной жизни.

Билет 21.
1. Изменения в организме родильниц. Лактация. Уход за родильницей.
Послерод. период-закл. стад. гестац. процесса, хар-ся инволюцией изм-й, связ. с бер-ю и родами, станов-м и расцветом лактац. функц. мол. желез, восс-м деят-ти гипоталамо-гипофизарно-яичниковой сис-мы. Нач-ся после рож-я последа и длится 6-8нед. Первые 2ч-ранний послерод. период. Изм-е пол. орг. :уменьш. объема и вел. матки, формир-е шейки и реген-я эндометрия. Высота стояния уменьш. на 1, 5-2см. ежедневно. К 10дн форм-ся вн. зев, нар-й закр-ся, на 3нед. шейка матки приобретает цилин. форму, нар. зев стан-ся щелев. через 2-3ч гемостаз. Эпителизация вн. пов-ти матки-закан-ся к 10дню, восс-е эндометрия на 3нед. , а полная регенерция на 6-8нед. отделемое из матки-лохии:кровяные(2-3дня после родов), серозно-сукровичные(3-4дня), желтовато-белые(с 10дня) и слизь из шеечного канала. На 5-6 нед. выделеня из матки прекр-ся. Эндокр. изм-я:восс-ся выраб-ка гонадотропинов, возобновление овогенеза. У кормящих жен. выс. ур-нь пролактина обесп-т лактац. аменорею, ул. -рефл. мех-м. Гипотония моч. пузыря, расш. мочеточники, лоханки восс-ся через 2-6нед. Понижен тонус киш-ка. Изменение ЦНС-прходящая депрессия(покой, психотропные ср-ва). Становл-е лактац. функции мол. желез. Ведение послеродового периода-в ран. послерод. пер. провод-ся опорож-е моч. пуз. катетером, нар. массаж матки, прикладыв. пузыря со льдом на низ жив. . При неосл. теч. родов-раннее прикл-е реб. к груди. Оптимально раннее вставание родильницы(4-5ч после) для проф. гипотонии матки, моч. пузыря, запоров, томбоэмболии. Наблюд-е:оценка общ. сос-я и самочувст. , контроль гемодинамики, термометрия 2р. , степени нагруб-я мол. желез, наличие трещин на сосках, опред-е высоты стояния дна матки, консис-ю и бол-ть при пальпации, осмотр нар. пол. органов, оценка хар-ра и кол-ва лохий, контроль функ. моч. пузыря и киш-ка, леч. гимнастика. Гиг. душ на 2 сут. (после кес. сеч. на 3 сут), затем ежедневно. В теч. первых 3 сут пол. органы орошают раст-м фурациллина, а швы йодом. Уход за мол. железами-обмывание теплой водой с мылом до и после кормления. В норме железы равномерно плотные безболезн-е, не должно быть трещин. При появл. трещин-УФО, мазевые АБ ср-ва. Питание- 3200 ккал, жидк-2000мл в сут, искл-ть аллергены. Отдых, сон, свеж. воздух. Выписка МЗ РФ №345 и №55 ранняя выписка на 2-4 сут. , в том числе до отпадения пуповины, ОАК. Признаки рожавшей женщ. :щелевидный нар. мат. зев, цилиндр. шейка матки, емкое влаг. , уменьш. складч. , измен. Велич. , форма мол. желез.

2. Причины кровотечения в последовом периоде. Патологическое прикрепление плаценты. Тактика при кровотечении в третьем периоде родов.

В последовом периоде при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов. Симптомы, течение. при сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки; задержкой частей плаценты в матке; разрывом матки; гипофибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа. Кровь из половых путей выделяется или струёй, или вытекает отдельными порциями. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии.

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение сочетается с гипотонией матки. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики у постели больной следует применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Профилактика кровотечений требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска" (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, метипэргометрина

3. Объективные методы оценки внутриутробного состояния плода.

Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель – антенатальный период – период жизни плода при беременности.

Интранатальный период – период жизни плода в родах.

Постнатальный период делится на:

Ранний – неонатальный (первые 7 суток)

Поздний – до месяца жизни.

Роды. Преждевременные – наступают с 28 по 37 недель включительно.

Срочные роды - 37 – 42 недели.

Запоздалые роды – 43 и более недель.

Новые критерии живорождения.

Срок гестации 22 – 27 недель.

Масса плода 500 – 1000 г.

Длина плода – 25 см и более.

Имеется один из признаков: 'сердцебиение', 'спонтанное дыхание', 'рефлексы', 'пульсация пуповины'.

Если прожил 7 суток жизни.

Методы оценки: 1) Неинвазивные: определение уровня α-фетопротеина. Исслед-е проводят в 15-18 нед.Уровень фетопротеина ↑ при пороках развити, патологич. течении беременности.

УЗИ – 3-х кратное – первое обращение ♀- диаг-ка беременности. 2 – в 16-18 нед. оценка темпов роста, выявл-е аномалийразвития. 3- 32-35 нед. – состояние, темпы роста, срок, членорасполож., масса плода.

КТГ, гистерография – непрерывн. одновремен. регистр-я ЧСС плода и тонуса матки. 2) Инвазивные: амниоцентез – пункция амниотической жидкости. Цель – культивирование, кариотипирование. Хорионбиопсия – проводится для кариотипирования. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови.

Билет 22

1. Клиническое течение и ведение периода изгнания. Принципы акушерского пособия при головном предлежании. Показания к рассечению промежности.

Ведение периода изгнания плода: Роженицу помещают на специальную кровать (А.Н. Рахманова). Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, руками держится за специальные ручки. Плод чаще страдает именно в этот период родов, т.к. сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Cледует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать ЧСС после каждой потуги (не реже чем кажд. 10-15 мин).

Момент врезывания головки плода. Наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором. Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки. В паузах между потугами пальцы левой руки лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода. С момента рождения затылка плода и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают (Перинеотомия). Сразу после рождения головки

электроотсосом, удаляют содержимое полости рта и носовых ходов плода.

Родившаяся головка плода поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди, а затем заднего, осторожно «сводя» с него промежность. После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

Показание к рассечению промежности:

необходимость укорочения второго периода родов при: а)акушерской патол (кровот, слабость род деят) б) экстрогенитал патологии (миопиявысокой степени, серд сосуд забол)

пргрессирование позднего гестоза в родах

гипоксия плода во 2-ом периоде родов

угроза разрыва промежности при: а) крупном плоде, б) неправильном вставл голв в) наличие высокой промежности (старый рубец, развитый мыш слой)

тазовом предлежании плода

наложение акушерских щипцов.

Виды: средняя протяженность 3-3,5 см от задней спайки оперц выбора при высокой промежностии, средне-латеральная разрез под 30-45 град в сторону седал бугра или несколько ниже при котор наруш фасциальн образования , что способ хорош регенирац тканей и сниж частот случаев несостоят мышц тазового дна; эпитомия разрез на 2-3 см выше заднее спайки влагалища по напр к сед бугру показана когда другой вид разреза невыполним. Перинеотомия- рассечение промежногсти в направлении от задней спайки к анусу

2. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагностика и терапия гипотонического кровотечения.

Причины: Предлежание плаценты. (см), Преждевременная отслойка н ормально расположенной плаценты. (см), Гипо- и атонические состояния матки. (см), Аномалии прикрепления плаценты, Послешоковые кровотечения.

Причины гипотонических кровотечений.

ОАА, ОГА, ОАГА – группы риска

Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

Мертвый плод

Низкая плацентация

Затяжные, стремительные роды

Диагностика.

Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.

3. Диагностика пороков развития плода в разные сроки беременности. Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика.

Широко применяется пренатальная диагностика плода с целью решения вопроса от прерывании беременности или оперативного лечения плода. Диагностика таких заб-й, как муковисцедоз, фенилкетонурия, гемофилия, б. Вилленбранда, миодистрофия Дюшена, спинальная амиотрофия Вердинга-Гофмана, адреогенитальный синдром, хромосомных болезней в ранние сроки беременности позволяет предотвратить рождение больного ребенка. Все беременные женщины должны пройти обследование на содержание альфа – фетопротеина в сыворотке крови при сроке беременности 15-19 нед, УЗИ при сроке 20-21 нед. Эти исследования явл. скрининговыми и проводятся всем беременным. С помощью УЗИ можно обнаружить пороки развития ЦНС, сердца, брюшной полости, почек. Повышение содержания альфа-фетопротеина может указывать на возможное поражение ЦНС.

Все женщины, > 35 лет, а также – имеющие в анамнезе самопроизвол. выкидыши и рождение детей с различными дефектами, должны пройти генетическое обследование. Генные и хромосомные болезни плода можно диагностировать при сроке беременности 8-9 нед методом биопсии плодных оболочек

Билет 23
1. Клиническое течение и ведение 3 периода родов. Признаки отделения плаценты. Спасобы выделения плаценты.
Ведение последового периода родов. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20—30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки и способы отделения плаценты: Признак Шредера — изменение формы матки и высоты стояния ее дна, матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее ниже пупка по средней линии живота, Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Признак Клейна- рожен предл потужится , при отделив плаценте пуповина остает на месте, если не отделилась то пупов втянется во влагалище. Признак Довженко- рож предлог глубоко дышать; если при выдохе пуповине не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. Признак Альфреда – лигатура наложенная на пупов у пол щели при отделении опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца. Если послед не отделяется: прием Креде — Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед. Способ Абуладзе- после опорожнения мочевого пузыря перед брюшную стенку захват обеими рукамив складку с обеими прямыми мышцами живота. После рожениц предлог потужиться. Отделив полде рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значит уменьшению в объеме брюшной полости

Исследование последа. материнскую поверхность; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной оболочки матки, без дефектов. Плодовая поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. При нарушении целости плаценты необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.

После рождения последа промежность обмывают дезинфицирующим раствором, осматривают вход во влагалище, промежность на разрывы. После родов родильница остается в родильной комнате в течение 2—3 ч. Наблюдают за ее состоянием, пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.

2. Чрезмерная и дискоординированная родовая деятельность: диагностика, дифференцияльная диагностика, ведение родов. Влияние быстрых родов на плод и новорождённого.

Бурная родовая деятельность: Частые сильные схватки в результате повышенной возбудимости и быстрый период изгнания (за 1 – 2 потуги) срочные роды (1 – 3 ч), быстрые роды (3 – 6 ч).

А) частота схваток – 5 за 1 минуту.

Б) в 1 период родов давление в матке повышается до 40 – 50 мм рт ст; во 2 период (+ потуги) – до 90 – 100 мм рт ст.

В) плохо пальпируются части плода.

Осложнения: Родовой травматизм. Кровотечения из разрывов. Гипоксия плода. ГСО. ПОНРП.

Лечение:

Если у женщины в анамнезе стремительн. роды –госпитализ-я в 38 нед.

1 период: Роды на боку, противоположном позиции плода (медленнее вставляется головка).

Снизить болезненность схваток: спазмолитики, бета-адреномиметики (сульфат магния нельзя, т. к. может быть кровотечение).

Седативгые ср-ва.

Наркоз для понижения тонуса матки: эфир, фторотан.

2 период:

Пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма).

Если у женщины в анамнезе стремительные роды с неблагополучным течением для плода, то плановое КС.

Это нарушение координации сокращения различных участков матки в результате неправильного положения водителя ритма.

Диагностика:

Неодинаковые сокращения:

А) вертикальная ДРД – если верхний и нижний сегмент.

Б) горизонтальная ДРД – если правая и левая половины.

Отставание раскрытия ШМ.

Гистерография.

Дифдиагностика: 1) Со слабостью родовой деятельности. 2) С КУТ.

Степени тяжести ДРД: 1 степень:

Одновременное сокращ-е продольных и циркулярных мышечных пучков

Болезненные схватки.

Уменьшение периода расслабления.

↑ тонуса матки перед сокращ-ми, что плохо для маточ.-плацент. кров-ка

При влагалищном исследовании – края зева напряжены во время и вне схватки (в норме вне схватки расслаблены раскрытие).

2 степень – спастическая:

Спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и ШМ.

Открытия нет.

Повышение ЧСС и АД.

Задержка самостоятельного мочеиспускания.

Женщина кричит от боли.

Страдание плода.

Матка в виде песочных часов.

3 степень – торпидная фаза родового шока:

Фибрилляция матки или резкое повышение тонуса.

Нет самостоятельного мочеиспускания.

Контракционное кольцо поднялось в виде шнура и делит матку на верхнюю и нижнюю половины.

Может быть внутриутробная травма плода.

Влагалищное исследование: сужение влагалища, повышение тонуса тазового дна, отек краев зева.

Лечение: 2, 3 степень – КС.

1 степень – консервативно:

Фон готовности.

Ранняя амниотомия.

Спазмолитики, бета-адреномиметики.

Электроанальгезия для формирования родовой доминанты.

Сон по ФОЮ.

Седативные ср-ва (нормализация процессов в ЦНС).

Если нет эффекта, то КС.

3. Родовая опухоль и кефалогематома. Механизмы развития, диагностика, принципы лечения.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли. Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой позиции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости

Наружная кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа — может появиться четко лишь через несколько часов после родов (чаще в области одной или обеих теменных и реже — затылочной кости), наблюдается у 0,2—0,3% новорожденных . Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, наблюдается флюктуация при осторожной пальпации и как бы валик по периферии. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают петехии. В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается желтуха из-за повышенного вне- сосудистого образования билирубина. На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полная резорбция наступает к 6-8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко — нагноение.

Кефалогематомы подразделяются:

по локализации;

по размерам: большие (более 5 см), средние (3—5 см) и маленькие(до 3 см);

по течению: осложненные (напряженные, инфицированные,оссифицирующиеся) и не осложненные.

Причина поднадкостничного кровоизлияния — отслойка налкост-ницы в момент прорезывания головки, реже — трещины черепа. Вследствие этого всем детям с большими кефалогематомами (диаметр более 6 см) необходимо делать рентгенограмму черепа для исключения трещины костей.

Очень редко кефалогематома — первое проявление наследственных коагулопатий. У недоношенных новорожденных кефалогематома может ассоциироваться с генерализованным внутриутробным микоплазмозом.

Дифференцировать надо с родовой опухолью (переходит через швы. исчезает через 2—3 дня), кровоизлиянием под апоневроз (плоское, тес-товатой консистенции, переходит над швами, флюктуирует), мозговыми грыжами — выпячиванием мозговых оболочек и вещества мозга через родничок и дефекты кости (пульсируют, отражая дыхательные движения, расположены чаще в области лба, на рентгенограмме черепа виден дефект кости).

Лечение. Кормить сцеженным материнским молоком из бутылочки первые 3-4 дня жизни, а далее при стабильном состоянии приложить ребенка к груди. Витамин К (если не введен при рождении) однократно внутримышечно. Несмотря на то, что иногда кефалогематомы кальцифицируются и после рассасывания больших (более 8 см в диаметре) кровоизлияний может резко истончаться подлежащая костная пластинка или образовываться костные кистообразные наросты, хирургические вмешательства не производились.

Билет 24
1. Обезболивание родов. Основные требования к препаратам для обезболивания.
Ведение последового периода родов. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20—30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки и способы отделения плаценты: Признак Шредера — изменение формы матки и высоты стояния ее дна, матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее ниже пупка по средней линии живота, Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Признак Клейна- рожен предл потужится , при отделив плаценте пуповина остает на месте, если не отделилась то пупов втянется во влагалище. Признак Довженко- рож предлог глубоко дышать; если при выдохе пуповине не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. Признак Альфреда – лигатура наложенная на пупов у пол щели при отделении опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца. Если послед не отделяется: прием Креде — Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед. Способ Абуладзе- после опорожнения мочевого пузыря перед брюшную стенку захват обеими рукамив складку с обеими прямыми мышцами живота. После рожениц предлог потужиться. Отделив полде рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значит уменьшению в объеме брюшной полости

Медикаментозные ср-ва применяемые для обезболивания родов должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое д-е; устранять нежелательные рефлектоные р-и, возник. при болях во вр. схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность, и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.

Обезболивание родов фармакологич. ср-вами начинается в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см.

Сейчас используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких в-в, облад. определ. направл. д-ем:

Транквилизаторы: нормализуют функционал. сост-е коры большого мозга. У рожениц ↓ острата р-ии на окружающие раздражители, ↓ волнение, беспокойство. При норм. течении родов, роженицам без выраж. нервно-психич. р-ий назнач. транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3-4 см и хорошей род. деят-ти в/мышеч. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновремен. ввод. в/мышеч. спазмолитики.

У рожениц с ↑ нервно-психич. р-ми дозу ↑ в 2 раза (триоксазин – 0,6г, мепробамат – 0,4). В/мышеч. ввод. промедол, пипольфен, димедрол. Для ↑ аналгезии обезболивающ. пр-ты можно повторить в ½ дозы через 3-4 ч.
Нейролептаналгезия (сочетание дроперидола и фентанила) – наступает выраженное обезболивание и сост-е психич. покоя.

При наличии регуляр. род. деят-ти, раскрытии маточ. зева не менее чем на 3-4 см, выраж. болях, в/мышеч. в 1 шприце ввод. смесь из 2-4 мл дроперидола и 2-4 мл фентанила. Повторное введ-е – не ранее чем через 2-3 ч. Фентанил – угнетает дых. центр плода, поэтому – за 1 час до оконч-я родов его прекращ-ют вводить.

Для обезбол-я с успехом примен. сочетание седуксена и промедол. Роженицам с выраж. р-ей тревоги и страха, седуксен назнач. в дозе 10мг в/в.

Неингаляционные анаестетики: ГОМК, виадрил.

К современным методам обезболивания относят перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пр-ва (ур-нь L1-2;3-4) дает возмож-ть длит. управляем. ↑эффективн. анальгезии. В кач-ве анестетика – тримекаин/лидокаин. Это серъезное вмешательство и выполн. она только при определ. А. патологии.

Ингаляционные анестетики – закись азота. Ее сочетают с анальгетиками и нейротропными пр-ми (пипольфен).

2. ПОНРП. Этиология, диагностика. Тактика родоразрешения. Исход для матери и плода.
Преждевременная отслойка плаценты — отслойка плаценты во время беременности или в родах до рождения плода. Различают преждевременную отслойку нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Причины: механические факторы: травму живота, многоводие, многоплодие, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря, васкулопатия — сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения, возникают при заболеваниях пиелонефрит, ГБ и поздних токсикозах. Образуется ретроплацентарная гематома, при отсутствии признаков наружного кровотечения, оказывая давление на стенку матки, растягивая ее; при отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей - наружное кров-е.

Клинически: При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и может быть выявлена при УЗИ или после родов при обнаружении на плаценте небольшого вдавления, заполненного сгустками крови. При среднетяжелой форме: боли в животе и кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Аускультативно нарушения сердечной Дея-ти плода. При тяжелой форме: распирающие боли в животе, головокружения, обморочное состояние, бледность кожи, тахикардия, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не выслушивается.

Лечение: При П. о. п. в родах вскрытие плодного пузыря, а при появлении признаков гипоксии плода экстренное родоразрешение через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец). Среднетяжелая и тяжелая форма П. о. п. служат показанием для немедленного родоразрешения путем кесарева сечения.

Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная

артериальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация. 2. полиамнион, многоплодие. 3. короткая пуповина( менее 35 см).

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Родившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии, девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность развития ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого количества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нормальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря 1000-150мл).

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие мертвого плода не является показанием к кесареву сечению

3. Современные подходы к естественному вскармливанию новорождённого

В период новорожденности тесная психологическая и биологическая связь матери и ребенка продолжает поддерживаться посредством грудного вскармливания.

Выделяют 4 аспекта влияния естественного вскармливании на ребенка:

собственно пищевое обеспечение;

иммунологическая защита (специфическая и неспецифическая);

регуляторная функция (материнское молоко, благодаря содержанию в нем гормонов, ферментов, факторов роста, является биологически активным продуктом, управляющим ростом, развитием и тканевойдифференцировкой ребенка);

эмоциональный и поведенческий фактор (ритм кормлений, скорость поступления молока, наличие психологического контакта с матерью и ряд других факторов).

Кроме того естественное вскармливание способствует:

формированию пищевого поведения и метаболического стереотипа;

предупреждению развития анемии, рахита аллергических и инфекционных заболеваний.

Алкоголь проникает в молоко в тех же концентрациях, что и в кровь матери. При употреблении алкогольных напитков кормящей женщиной прежде всего нарушается гормональная регуляция молокоотдачи т происходит быстрое угасание лактации. При регулярном приеме алко-1 голя и продолжении кормления грудью описаны случаи задержки роста и психомоторного развития у ребенка, а также возникновения синдрома Кушинга.

Никотин имеет свойство накапливаться в женском молоке. Описаны никотиновая интоксикация грудных детей, возникающая при выкуривании 6-12 сигарет в день. Дети становяться вялыми, отказываются сосать, может наблюдаться рвота, запор, задержка мочи.

50. родоразрешающие операции

не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

большой разрез на матке

часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

Частое формирование послеоперационных грыж.

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю - поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.

После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку , ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки.

Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых вов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.

Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины , следовательно формирование спаек сводится к минимуму).

Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо то дренируют брюшную полость.

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.

Небольшая кровопотеря.

Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают , то есть минимальная возможность образования спаек.

Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

Длительный безводный период.

Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Живой плод.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный

возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

Инфекционные осложнения.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью ( профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.). коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400 мл).

Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.

Витамины парентерально.

Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

Анализ крови и анализ мочи.

ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения

Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.

Обезболивание: анальгин, димедрол.

ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.

Антибиотики

витамины

сокращающие средства

очистительные клизмы

На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.

Кесарево сечение — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки через разрез в ее стенке. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное К. с., производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. (интраперитонеальное и экстраперитонеальное). Абдоминальное применяют в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае малое К. с. Влагалищное К. с. является одним из методов прерывания беременности сроком 16—28 нед., применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки.

При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб.

Показания:

со стороны матери:

ПОНРП

ЭГП в стадии декомпенсации

Тяжелый ПТБ (АД=200 мм рт ст – нельзя тужиться)

Миопия высокой степени

со стороны родовой деятельности: слабость потуг

со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода.

Условия для применения:

таз не должен быть узким

ШМ должна быть полностью раскрыта (10 – 12 см) – иначе можно ущемить ШМ отрыв

плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе ПОНРП

головка не должна быть крупной – не удастся замкнуть щипцы. Если маленькая - соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности – щипцы противопоказаны

головка должна быть в выходе из малого таза

Подготовка:

вывести мочу катетером

обработка рук врача и женских половых органов

эпизиотомия – для защиты промежности

ассистент

обезболить: в/в наркоз или пудендальная анестезия

Техника:

3 тройных правила:

направление тракции (это влекущее движение) нельзя поворачивать в 3 позициях

на носки акушера

на себя

на лицо акушера

3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза

3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза.

наложение ложек на головку:

верхушки обращены в сторону проводящей головки

ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка)

проводящая точка лежит в плоскости щипцов

Этапы:

Введение ложек: левая ложка в левую руку как смычок или ручка, правая ложка отдается ассистенту. Правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед. Когда бранша встанет параллельно столу, прекратить. Тоже самое сделать с правой ложкой.

Замыкание щипцов: если головка крупная, то между ручками зажимают пеленку.

Пробная тракция - будет ли двигаться головка за щипцами. На замок кладут 3 палец правой руки, 2 и 4 пальцы на крючки Буша, а 5 и 1 на рукоятку. Пробная тракция +3 палец левой руки на стреловидный шов.

Собственно тракция: поверх правой руки – левую руку.

Снятие щипцов: снять левую руку и развести ей бранши щипцов.

Акушерские щипцы - родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родовых путей роженицы с помощью специальных щипцов.

Наложение щ. производят с целью окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени).

Выполняется только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря.

Кесарево сечение.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.

Сочетанные показания -10.9%.

поперечное и косое положение плода 6.1%.

неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.

экстрагенитальная патология - 3.6%.

Впадение пуповины - 2.4%.

Поздний токсикоз - 1.4%.

Тазовое предлежание 1.2%.

Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая

Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 23

Мы поможем в написании ваших работ!