Послеродовая язва промежности
Послеродовые язвы представляют собой инфицированные раны промежности, слизистой оболочки влагалища, шейки матки. Границы их четкие, слегка отечные, с воспалительной гиперемией и инфильтрацией окружающих тканей. Дно язвы покрыто грязно-серым или серо-желтым налетом с участками некроза.
Клиника: локальной болезненностью, зудом, связанным с раздражением кожи отделяемым из раны, иногда дизурическими явлениями.
Лечение заключается в назначении антибактериальной терапии, местном применении антисептических и противовоспалительных средств. Рана обрабатывается перекисью водорода, гипертоническим раствором хлорида натрия. Хорошие результаты дает применение ферментов (трипсин, химотрипсин) для удаления некротических и фибринозных налетов и ускорения регенерации и эпителизации.
Послеродовый эндометрит
Послеродовый эндометрит (метроэндометрит, эндомиометрит) представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которому обычно присоединяется в той или иной степени воспаление ее мышечного слоя. Частота заболевания составляет от 36,3 до 59,5% всех послеродовых инфекций. Основные возбудители - грамотрицательная микрофлора и анаэробы, которые высеваются почти у 90% больных.
Факторы риска послеродового эндометрита
• Кесарево сечение.
• Длительный безводный промежуток.
• Затяжные роды.
• Частые влагалищные исследования.
|
|
|
• Низкий социально-экономический статус.
• Анемия.
• Ожирение.
• Мекониальные воды.
• Многоплодие
По клиническим проявлениям различают четыре формы эндометрита: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения.
Эндометрит классической, или типичной, формы начинается на 3-5-е сутки после родов, проявляется симптомами общей интоксикации, увеличением размеров матки, чувствительностью ее при пальпации. Выделения из цервикального канала мутные, с характерным зловонным запахом, умеренные или обильные.
Для абортивной формы эндометрита характерно появление симптомов заболевания на 2-4-е сутки послеродового периода. Особенность этой формы - быстрое уменьшение и исчезновение симптомов благодаря интенсивной терапии.
Эндометрит стертой формы начинается сравнительно поздно - на 5-7-е сутки после родов, характеризуется затяжным, без четкой клинической симптоматики течением. Эту форму отличают рецидивирующее течение, запоздалые диагностика и лечение, в последующем возможна генерализация инфекции.
Эндометрит после операции кесарева сечения начинается на 1-5-е сутки. Для него характерны как общие признаки интоксикации, так и местные проявления.
|
|
|
У больных с послеродовым эндометритом в анализах крови наблюдается увеличение СОЭ, повышение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево.
Коагулограмма отражает повышенную готовность организма к возникновению ДВС-синдрома (увеличенное содержание фибриногена - более 5 г/л, снижение фибринолитической активности крови – менее 10%).
При цитохимическом исследовании лейкоцитов крови выявляются повышенные уровни щелочной фосфатазы и увеличенные показатели НСТ-теста (реакция восстановления нитросинего тетразолия).
При допплерографическом исследовании органов малого таза наблюдаются усиление интенсивности кровоснабжения, ускорение кровотока в артериях малого таза, застой и затрудненный отток крови в венах. Температура в полости матки несколько повышена - 37,5 °С и более.
При ультразвуковом исследовании матки - нарушение ее сократительной активности,
Гистероскопия При исследовании наблюдаются три вида поражения полости матки: 1) истинный эндометрит - на стенках матки белесоватый налет как следствие воспалительного процесса; 2) эндометрит с некрозом децидуальной ткани - эндометрий в виде структур черного цвета, тяжей и несколько выбухающий над поверхностью стенки матки; 3) эндометрит с задержкой частей плаценты - наблюдается ткань в виде бугристых структур синеватого оттенка с четкими контурами, резко выделяющаяся на фоне матки.
|
|
|
Лечение: Обязательно удаление из полости матки морфологического субстрата, на котором развивается воспаление производится путем бережного кюретажа или вакуум-аспирации с последующим промыванием дезинфецирущим раствором. После этих манипуляций должны быть созданы условия для свободного оттока отделяемого из полости матки.
Еще один из методов местной терапии послеродового эндометрита - промывное дренирование. В матку вводится катетер, через который производится промывание и орошение ее полости и стенок растворами антисептиков, антибиотиков и т.д.
Кроме местного лечения очага инфекции, необходима интенсивная общая терапия.
Обязательный компонент ее - применение 1) антибактериальных средств, лучше при условии определения возбудителя в содержимом полости матки, а также с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам: ампициллин - по 1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно; оксациллин - по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно (до 6 г в сутки); клафоран - по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (до 4 г в сутки); кефзол - по 0,5-1 г 3-4 раза (до 6 г в сутки) внутримышечно или внутривенно; цефазолин - по 1-2 г 4 раза внутримышечно или внутривенно; амикацин - по 0,5 г каждые 8 ч внутримышечно или внутривенно (до 1,5 г в сутки); гентамицин - по 80 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч (до 240 мг в сутки). Весьма эффективно применение клиндамицина (далацин-С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 600-900 мг, при необходимости дозу можно увеличивать до 2400 мг в сутки.
|
|
|
2) метронидазол (метрожил) - по 500 мг 2-3 раза в сутки внутривенно. Перорально можно использовать трихопол (флажил) - по 0,25 г 3 раза в день или тинидазол - в суточной дозе 2 г однократно.
3) При непереносимости антибиотиков или при сочетанной мочеполовой инфекции целесообразно назначение препаратов нитрофуранового ряда - фурагина, фурадонина, фуразолидона - по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки в таблетках или 300-500 мл 1% раствора фурагина (солафура) внутривенно капельно медленно 1-2 раза в сутки.
4) дезинтоксикационная инфузионная терапия, Объем вводимой жидкости при ненарушенной выделительной функции почек должен составлять 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. При повышении температуры тела на один градус необходимо добавлять 5 мл на 1 кг веса в сутки. В качестве инфузионных сред можно использовать физиологический раствор, раствор Рингера, ацесоль, хлосоль. Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, форсированный диурез под контролем электролитного баланса с соответствующим восполнением дефицита калия и натрия также способствуют дезинтоксикации.
5) стимуляторы защитных сил организма - тималин, тимоген, тактивин, спленин и т.д.
6) гепарин внутривенно путем непрерывной перфузии в суточной дозе 20 000-30 000 ЕД или по 5 000 ЕД с интервалами 4-6 ч. Бывает вполне достаточно подкожного введения минимальных доз гепарина по 2500-3000 ЕД через 4-6 ч под контролем времени свертывания крови, в последнее время используют низкомолекулярный гепарин: фраксипарин, клексан 1 или 2 раза в сутки.
7) десенсибилизирующих препаратов - димедрола, супрастина, пипольфена, тавегила, фенкарола.
8) витаминов А, С, К и группы В.
Сальпингит, а при вовлечении в процесс яичника - оофорит. Послеродовые септические сальпингоофориты возникают чаще всего с одной стороны. При запаивании обоих концов маточной трубы патологическое отделяемое может накапливаться в ее просвете с образованием в последующем пиосальпинкса. Далее могут возникать тубоовариальные абсцессы. При вовлечении в патологический процесс придатков ухудшается общее состояние больной, появляется лихорадка, усиливаются боли в нижних отделах живота, имеют место симптомы раздражения брюшины, особенно при образовании пиосальпинксов.
Иногда в воспалительный процесс вовлекается тазовая брюшина, и тогда развивается послеродовый пельвиоперитонит. При этом выпот в брюшной полости может быть серозным, серозно-фибринозным, но чаще всего он гнойный. При пельвиоперитоните явления общей интоксикации и симптомы раздражения брюшины более выражены.
Для пельвиоперитонита характерна следующая клиническая картина: высокая температура, резкая тахикардия, тошнота и рвота, задержка газов и стула, положительные симптомы раздражения брюшины. Налицо все признаки общего перитонита. Но благодаря строению брюшины процесс постепенно локализуется, образуются спайки, ограничивающие распространение воспаления, уменьшаются явления интоксикации, нормализуется функция кишечника, и при вагинальном исследовании можно установить наличие выпота в брюшной полости.
Параметрит
Параметрит (parametritis) - воспаление околоматочной клетчатки (параметрия). Возбудители параметрита - кишечная палочка, клебсиелла, протей, меньшую роль играют стрептококки, золотистый стафилококк, неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки), гонококки. Нередко микрофлора носит ассоциированный характер.
В течении параметрита различают три стадии: инфильтрации, экссудации и уплотнения экссудата. В начальной стадии воспаления отмечаются расширение сосудов, периваскулярный отек и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки. В стадии экссудации происходит массивный выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови, инфильтрат доходит до стенок таза.
Воспаление всей клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита (pelviocellulitis).
По клиническому течению параметрит разделяют на острый, подострый и хронический.
Различают параметрит как отдельную форму заболевания (первичный параметрит) и как реактивное воспаление клетчатки при тромбофлебитах, аднекситах (вторичный параметрит).
Параметрит начинается на 10-12-й день после родов с озноба и повышения температуры до 38-39 °С и более, возможны слабость, головная боль. Внизу живота, в левой или правой подвздошной области (соответственно локализации процесса) возникают постепенно усиливающиеся боли. Они носят постоянный характер и иррадиируют в крестец и поясницу. Иногда боль внизу живота является наиболее ранним симптомом параметрита и предшествует появлению инфильтрата.
Сначала местные симптомы мало выражены, при влагалищном исследовании определяется пастозность в области воспаления. Спустя 2-3 дня отчетливо пальпируется инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции. Он умеренно болезнен, неподвижен. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза. При этом происходит сглаживание бокового свода влагалища, и слизистая оболочка под инфильтратом быстро теряет подвижность. Матка отдельно от инфильтрата не пальпируется и смещена при одностороннем параметрите в противоположную сторону, а при двустороннем - кверху и кпереди. Продолжительность данной стадии - 5-10 дней.
Течение параметрита различное. Лихорадочный период с небольшими периодами нормализации температуры продолжается 1-2 нед. Инфильтрат постепенно рассасывается, если же нет, то наблюдается его нагноение, и образуется абсцесс (на 3-4-й неделе заболевания). Температура тела поднимается до 39 °С и выше, отмечаются значительные колебания между утренней и вечерней температурой, характерны повторные ознобы, выражены явления интоксикации. При влагалищном исследовании в инфильтрате обнаруживают участки размягчения, свидетельствующие о его нагноении. Образовавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище, прямую кишку или мочевой пузырь, реже в брюшную полость или полость матки. В крови значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево, резко повышается СОЭ. При угрожающем прорыве в мочевой пузырь возникают частые позывы к мочеиспусканию, в прямую кишку - тенезмы
, поносы. Если гнойник не вскрыт, гной прокладывает себе путь над пупартовой связкой, через седалищное отверстие между сосудами на ягодицу, под пупартовой связкой на бедро, в околопочечную область. На месте угрожающего прорыва гнойника сначала отмечается выпячивание, а затем покраснение кожи и флюктуация. При подостром параметрите клинические проявления менее выражены, чем при остром.
При развитии хронического параметрита у больной возникают жалобы на периодические тупые, ноющие боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяют укорочение сводов и неправильное положение матки за счет спаечного процесса. Встречаются стертые формы параметрита, характеризующиеся невыраженностью, а иногда и отсутствием клинических симптомов.
Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований. Тщательно выполненные влагалищное и ректальное исследования в большинстве случаев позволяют установить наличие заболевания. Гнойный параметрит диагностируют с помощью пункции заднего свода влагалища; высокорасположенные и недоступные для пункции абсцессы параметрия - путем ультразвукового сканирования.
Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь выявляют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают, обнаружив гной в каловых массах, а также используя ректоскопию.
Лечат острый параметрит с учетом причины и особенностей заболевания, обусловившего его развитие. Основу составляют общеукрепляющие, антибактериальные, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные и симптоматические средства, а также физиотерапевтические процедуры. Иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Лечение проводится в стационарных условиях
Для предупреждения развития дисбактериоза, кандидоза назначают нистатин (по 250 000 ЕД 4 раза в день) или леворин (по 200 000 ЕД 4 раза в день), дифлюкан 150 мг однократно и др.
Инфузионная терапия при параметрите направлена на коррекцию метаболических нарушений, борьбу с интоксикацией. Для повышения резистентности организма назначают гамма-глобулин, иммуностимуляторы, используют УФО крови и внутрисосудистую гелий-неоновую лазеротерапию.
При параметрите стафилококковой этиологии для повышения специфической иммунологической реактивности используют антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин.
Применяют также препараты протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин), супрастин, димедрол, дипразин. При сильных болях показаны анальгезирующие и седативные средства.
При образовании в параметрии абсцесса проводят оперативное лечение.
Лечение подострого параметрита проводят аналогично. При хроническом параметрите назначают фибринолитическую терапию, свечи с лидазой, ЛФК; показаны лазеротерапия, УФО аутокрови, вибротерапия, акупунктура, ручной массаж, бальнеотерапия. Больным хроническим параметритом рекомендовано санаторно-курортное лечение.
Прогноз при ранней диагностике и своевременном рациональном лечении благоприятный. При развитии хронического параметрита отмечается нарушение локальной гемодинамики и функции органов таза.
Профилактика параметрита заключается в предупреждении инфекционно-воспалительных осложнений после абортов и родов, а также гинекологических заболеваний; в борьбе с внебольничными абортами; в рациональном ведении родов и послеродового периода; в своевременном лечении послеродового и послеабортного эндометрита.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!