ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лекция 29

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Изменения функции вегетативной нервной системы (ВНС) встречаются постоянно, наблюдаясь как у практически здоровых лю­дей, так и при различных заболеваниях: на­рушения терморегуляции, изменения ритма сердцебиения и показателей АД, расстройства перистальтики кишечника, усиление потоот­деления и другие проявления усиления или ослабление активности симпатического или парасимпатического отделов ВНС.

В тех случаях, когда выраженность изме­нений функции ВНС достигает клинической значимости, такое состояние определяется как синдром вегетативной дистонии (СВД). Он включает в себя проявления всех видов на­рушения вегетативной регуляции. В подавля­ющем большинстве случаев СВД сопутствует различным заболеваниям (болезни внутренних органов, травмы, эндокринные расстройства, нервные болезни и пр.), чрезвычайно редко встречается самостоятельно. Поэтому СВД не может фигурировать в качестве основного клинического диагноза.

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ

В большинстве случаев вегетативная дисто­ния — составляющая психовегетативного син­дрома и проявляется разнообразными посто­янными и пароксизмальными (приступообраз­ными) вегетативными нарушениями, обусловленными дисфункцией надсегментарного отдела ВНС. Синдром развивается по различным психогенным причинам.

Назовем проявления психовегетативного синдрома.

— Со стороны дыхательной системы: неудовлетворенность вдо­хом, ощущение нехватки воздуха, страх задохнуться. Больные утверждают: им необходимо периодически делать глубокие вдохи, чтобы насытить организм кислородом. Пациенты обычно опасаются душных, непроветриваемых помещений, поездок в транспорте (особенно в метро, электричках), пос­тоянно открывают окно или форточку, ищут места, где «све­жий воздух». Нарушения, помимо вышеуказанных ситуаций, часто усугубляются при волнении: на экзаменах, публичных выступлениях и т.д.

— Со стороны сердечно-сосудистой системы: боли в области сер­дца, иногда носящие причудливый, фантастический харак­тер и не проходящие после приема стандартных лекарств (нитроглицерина, обезболивающих и т.д.). Помимо этого, пациентов беспокоит учащенное сердцебиение, ощущение «тяжести в груди», изменения пульса и артериального дав­ления. На ЭКГ порой регистрируют различные нарушения сердечного ритма; наблюдаются и периферические наруше­ния: бледность или краснота одной или нескольких конеч­ностей, потливость ладоней и стоп, зябкость в конечностях.

— Со стороны желудочно-кишечного тракта: жалобы на «урча­ние» в животе, отрыжку воздухом, учащенный стул. Также беспокоят вздутие живота, тошнота, рвота, боль в животе. Различные диагностические методики (УЗИ, гастроскопия, колоноскопия и др.) не обнаруживают признаков органичес­кого заболевания, что порождает зачастую большие диагнос­тические трудности.

— Со стороны нервной системы:

1) головная боль, чаще всего по типу «надетого на голову обруча» или «шапочки», постоянного характера, усили­вающаяся при стрессе или психоэмоциональной нагрузке и не сопровождающаяся органическим поражением голо­вного мозга; при отвлечении внимания больного головная боль может на некоторое время проходить, однако, когда пациент вновь начинает «прислушиваться к себе», она возвращается с прежней силой;

2) ощущения дурноты, головокружения, тумана или сетки перед глазами; часто после этого развиваются обмороки, во время которых больные оседают на пол, лицо, как пра­вило, бледное, глаза закрыты; обычный обморок длится менее 1 мин, после обморока пациенты быстро прихо­дят в себя, спутанность сознания и амнезия (нарушение памяти) не характерны;

3) двигательные симптомы, как правило, проявляются озно­боподобной дрожью в руках и ногах, иногда пациенты жалуются на «внутреннюю» дрожь; реже встречаются крампи (непроизвольные кратковременные болезненные судо­роги в мышцах) или формирование противоестественных поз вследствие длительных мышечных сокращений;

4) чувствительные расстройства проявляются покалывани­ем, онемением, ощущением ползания мурашек, чаще в дистальных (удаленных от центра) отделах конечностей и в области лица;

5) вероятны жалобы также на внезапное сужение полей зрения или слепоту, шаткость, неуверенность при ходьбе, шум в голове и ушах, пульсацию в голове, двоение в гла­зах и на многое другое.

Помимо соматических (т.е. связанных с различными ощущени­ями в теле), пациентов беспокоят и психические проявления в виде беспокойства, тревоги, страха, снижения настроения.

Большинство страдающих психовегетативным синдромом ле­чатся у врачей-интернистов (терапевтов, неврологов, гастроэнте­рологов и т.д.) по поводу соматических заболеваний. Как правило, улучшения состояния у таких больных добиться не удается, так как причина заболевания - различные психические отклонения (чаще всего тревожные и депрессивные расстройства). Поэтому данные пациенты должны лечиться у психиатра. В лечении используются различные приемы и методы психотерапии, анксиолитики (препа­раты, устраняющие тревогу), транквилизаторы (успокоительные) и антидепрессанты. В более серьезных случаях к ним добавляются нейролептики (препараты для лечения тяжелых психических нару­шений).

При общении с подобными больными медицинские работники, в том числе и медсестры, должны придерживаться ряда простых правил:

— не нужно пытаться доказать пациенту, что у него нет серьез­ного заболевания, а причина тяжести его состояния - пси­хическое неблагополучие, так как это может вызвать озлоб­ление у больного и даже попытки отомстить;

— не следует иронически воспринимать его жалобы или отма­хиваться от них (по тем же причинам);

— в то же время недопустимо излишнее внимание к жалобам пациента, суета вокруг него и потакание всем его желаниям, так как это может «стимулировать» больного к предъявле­нию все новых и новых жалоб и требований.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Другая вегетативная дисфункция — синдром периферической вегетативной недостаточности (ПВН). Это комплекс вегетативных проявлений, возникающих при поражении периферического отде­ла ВНС. ПВН делят на первичную и вторичную.

— Первичная ПВН:

■ идиопатическая (возникает без видимых причин, предполо­жительно генетически обусловлена);

■ при дегенеративных поражениях ЦНС, таких, как болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия и др.

— Вторичная ПВН — при полиневропатии, эндокринных забо­леваниях, аутоиммунных заболеваниях (рассеянный склероз, системные заболевания соединительной ткани, воспали­тельные демиелинизирующие полиневропатии), токсичес­ких поражениях нервной системы (алкоголизм, отравление лекарственными веществами, мышьяком, свинцом), а также при ряде инфекционных заболеваний (СПИД, герпес, сифи­лис и др.).

Типичные клинические проявления ПВН.

— Ортостатическая гипотензия (резкое снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение). Обычно через некоторое время после подъема больной начинает ощу­щать приближение обморока: его беспокоят дурнота, тош­нота, головокружение, темнота перед глазами. Если пациент продолжает стоять, развивается обморок. В тяжелых случаях ПВН обморок может развиться даже в сидячем положении.

— «Монотонная» тахикардия (учащенное сердцебиение) в покос (в положении лежа). Обычно составляет 90—100 ударов в минуту. У больных с ПВН физическая нагрузка не приво­дит к повышению частоты сердечных сокращений (ЧСС), Тахикардия связана с поражением волокон блуждающего (X пара) нерва, осуществляющих в норме парасимпатическое влияние на сердце, приводящее к снижению ЧСС. Чаще всего тахикардия в покое отмечается у пациентов с сахарным диабетом. Развивающееся при этом заболевании поражение чувствительных нервных волокон, передающих информацию от сердца, приводит к тому, что в '/₃ случаев острый инфаркт миокарда у больных с сахарным диабетом протекает без боли, что усложняет его диагностику и лечение.

— Артериальная гипертония в положении лежа может достигать 200/100 мм. рт. ст. Это связано с постленервационной (раз­вившейся после нарушения проводимости по нервам) гипер­чувствительностью (повышением чувствительности) адрено- рецепторов гладких мышц сосудов, приводящей к сужению сосудов и повышению АД.

— Гипогидроз (снижение потоотделения) при ПВН - результат поражения симпатического звена ВНС. Как правило, паци­енты не обращают внимания на подобные нарушения; зада­ча медицинского персонала — активно выявлять это состоя­ние. Обычно для этого трогают ладони пациента. Если кожа ладоней очень сухая, предполагают гипо- или ангидроз.

— Желудочно-кишечные расстройства при ПВН обычно вклю­чают анорексию (отсутствие аппетита), тошноту, рвоту, тяжесть в желудке после еды, запоры и диарею. Подобные нарушения могут наблюдаться в виде приступов длительнос­тью от нескольких часов до нескольких дней.

— Нарушение функции мочевого пузыря проявляется затруднен­ным редким мочеиспусканием, неполным опорожнением мочевого пузыря. Это увеличивает риск присоединения вторичной инфекции. Причиной является поражение сим­патических и парасимпатических волокон, иннервирующих мочевой пузырь.

— Импотенция встречается при ПВН более чем в половине случаев. Причина — поражение парасимпатических нервов, идущих к пещеристым и губчатым телам полового члена.

— Дыхательные расстройства у больных с ПВН проявляются, как правило, кратковременными остановками дыхания во сне или при бодрствовании. Реже встречаются приступы удушья или глубокого клокочущего дыхания. Нарушения дыхания особенно часты при сахарном диабете, вероятно, служат даже одной из причин внезапной смерти больных с данной нозологией.

— Нарушение сумеречного зрения при ПВН связано с нарушени­ем симпатической и парасимпатической иннервации зрачка, что приводит к его недостаточному расширению в темноте.

Лечение больных с ПВН направлено на устранение причины ве­гетативных нарушений (нормализация уровня глюкозы в крови у больных с сахарным диабетом, прекращение употребления алкого­ля у больных с алкогольной полиневропатией и т.д.)- К сожалению, лечение собственно ПВН носит исключительно симптоматический характер. Больным рекомендуют спать полусидя, что предотвраща­ет ночное повышение артериального давления и ортостатическую гипотонию. При предчувствии обморока или длительном стоянии рекомендуют сделать несколько приседаний или скрещивать ноги и переминаться с ноги на ногу для стимуляции механического сдавления сосудов ног и повышения АД. Также используются элас­тическое бинтование нижних конечностей, ношение компрессион­ных чулок или колготок. Пациентам показаны умеренные физи­ческие нагрузки: плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки; для увеличения объема циркулирующей крови — употребление в пищу достаточного количества поваренной соли (до 3—4 г в сутки) и жидкости (до 3 л в сутки).

Медикаментозное лечение ПВН включает препараты, сужива­ющие сосуды и тем самым повышающие артериальное давление. Наиболее часто используются: а-флудрокортизон (флоринеф) - структурный аналог минералокортикоидных гормонов надпочечни­ков, а-адреномиметики (мидодрин, метилфенидат, фенилпропано- ламин), а также регултон, эфедрин, эрготамин, пропранолол, аспи­рин, индометацин, метоклопрамид (церукал, реглан). Альтернатива лекарственным препаратам — употребление кофе (2 чашки) или кофеин 250 мг утром.

АНГИ0ТР0Ф0АЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Самая редкая форма СВД — ангиотрофоалгический синдром, с болевыми, сосудистыми и трофическими нарушениями в конеч­ностях. Клинические проявления:

— изменение цвета кожных покровов конечностей (бледносп,, краснота, «мраморный» рисунок кожи, синюшность);

— трофические нарушения — шелушение кожи, изменение сб цвета и плотности, образование пигментных пятен, форми рование длительно незаживающих язв;

— вазоспастические боли — глубинные мучительные болевые ощущения, сопровождающиеся побледнением и похоло/м нием конечностей.

Основные причины ангиотрофоалгического синдрома:

— полиневропатии (чаще всего диабетической и токсической природы);

— туннельные невропатии;

— синдром Рейно;

— комплексный регионарный болевой синдром;

— вертеброгенные синдромы.

Диабетическая полиневропатия характеризуется мучительными болевыми ощущениями в конечностях, нарушениями кровоснабже­ния в них. На поздних стадиях заболевания возможно формирова­ние незаживающих язв и поражение суставов и костей конечностей («диабетическая стопа»).

Туннельные, или компрессионно-ишемические, невропатии обусловлены механическим сдавлением длинных нервов конечнос­тей (срединного, локтевого, лучевого, общего малоберцового и др.). Причина тяжести вегетативных расстройств — не только механичес­кая травматизация нерва, но и ишемические нарушения, венозный застой. Помимо боли, подобные заболевания вызывают локальный отек конечности и гиперемию кожи.

Синдром Рейно проявляется сосудистыми расстройствами в ко­нечностях. Он может быть симптомом множества различных пато­логий, в том числе системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревмато­идный артрит, системная склеродермия и др.). Вегетативные рас­стройства сопровождаются трофическими нарушениями, ухудше­нием кровоснабжения конечностей, мучительными болями.

Комплексный регионарный болевой синдром выражается тяжелы­ми, мучительными, как правило, жгучими болями, отеком, циа­нозом (синюшностью) или гиперемией конечностей, гипертермией (повышением температуры) в них.

Лечение ангиотрофоалгического синдрома — только симптома­тическое. Применяют анальгетики (обезболивающие), препараты, улучшающие микроциркуляцию. Нормализация состояния больных достигается при воздействии на основное заболевание, повлекшее за собой вегетативные нарушения.

Вегетативные расстройства могут проявляться изолированными расстройствами потоотделения, слюноотделения, слезоотделения, нарушениями половой функции.

---

Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 33; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!