Порядок оказания медицинских услуг

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

2.1. Для получения амбулаторно-поликлинических услуг Страхователя должен обратиться в медицинское учреждение, указанное в договоре страхования, либо в Региональное представительство СПАО «Страхование» в соответствующем городе, либо в Медицинский контакт-центр СПАО «Страхование» г. Москвы.

2.2. Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения при наличии полиса добровольного медицинского страхования и, при необходимости, пропуска в медицинское учреждение и документа, удостоверяющего личность.

2.3. В случае, если в медицинском учреждении, указанном в договоре страхования, не оказываются рекомендованные врачом медицинские услуги, СПАО «Страхование» организует и оплачивает оказание необходимой услуги в другом равноценном медицинском учреждении. Для получения таких услуг Страхователь должен обратиться в представительство СПАО «Страхование» в соответствующем городе.

2.4. Страхователь может обратиться в Медицинский контакт-центр СПАО «Страхование» г. Москвы за помощью в выборе медицинского учреждения для получения необходимой ему медицинской помощи.

2.5. В указанных в п.п. 2.2 и 2.3 случаях необходимое медицинское учреждение определяет СПАО «Страхование».

Исключения из программы добровольного медицинского страхования

СПАО «Страхование» не оплачивает медицинские услуги, связанные со следующими заболеваниями[4] и их осложнениями:

3.1. ВИЧ-инфекция, СПИД;

3.2. особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, желтая и другие высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки и другие;

3.3. алкоголизм, наркомания, токсикомания;

3.4. психические расстройства и расстройства поведения;

3.5. злокачественные новообразования, гемобластозы;

3.6. туберкулез;

3.7. наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии, нарушения), наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский церебральный паралич;

3.8. системные поражения соединительной ткани, в т.ч. все недифференцированные коллагенозы;

3.9. заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа;

3.10. хронические гепатиты С, Е, F, G;

3.11. инвалидность (кроме III группы).

4. СПАО «Страхование» не оплачивает следующие медицинские услуги:

4.1. медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;

4.2. динамическое и диспансерное наблюдение хронических заболеваний;

4.3. методы традиционной медицины[5]: традиционная диагностика (акупунктурная, аурикулодиагностика, термопунктурная, иридодиагностика, энергоинформационная и др.), традиционная терапия (фитотерапия, гирудотерапия, апитерапия и лечение другими средствами природного происхождения; гомеопатия; энергоинформатика; традиционные системы оздоровления и др.);

4.4. лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским[6]; услуги, связанные с телемедициной; экстракорпоральные методы лечения, в т.ч. УФО крови, за исключением случаев проведения экстракорпорального воздействия на кровь и её компоненты по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации; внутривенное и накожное облучение крови; озонотерапия; лечение с использованием альфа капсул;

4.5. лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе: искусственное оплодотворение, лечение и диагностика бесплодия и импотенции, введение (в том числе с лечебной целью) и удаление ВМС;

4.6. медицинские услуги, связанные с беременностью; прерывание беременности[7]; родовспоможение;

4.7. медицинское обследование, проводимое с целью оформления направления на МСЭК, справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно-курортной карты, медицинской карты в дошкольные и учебные заведения и т.п.;

4.8. диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Страхователя; лечение мозолей, папиллом, бородавок, невусов, кондилом и т.п.[8]; коррекция веса; хирургическое изменение пола;

4.9. хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия; лечение с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии для лиц, старше 15 лет;

4.10. консультации и лечение у психотерапевта, психиатра, психоневролога (за исключением первичной консультации одного из этих специалистов без проведения диагностических тестов); психолога, логопеда;

4.11. профилактические мероприятия в стоматологии; услуги, проводимые в косметических целях (в том числе применение виниров и ламинатов, снятие налетов, отбеливание зубов и пр.); восстановление разрушенной более чем на 50% коронки зуба, восстановление коронки зуба с использованием штифтов; хирургическое и аппаратное лечение пародонтита; зубопротезирование и подготовка к зубопротезированию (за исключением случаев, предусмотренных программой ДМС); ортодонтия; имплантация зубов;

4.12. иммунотерапия, включая СИТ; профилактические и оздоровительные мероприятия; иммунопрофилактика, кроме противостолбнячной, антирабической вакцинации, а также вакцинации детей в соответствии с национальным календарём прививок; профилактический массаж; тренажеры; солярий и пр.; бальнеолечение; ЛФК в бассейне и пр.; гидроколонотерапия;

4.13. операции по пересадке органов и тканей; все виды протезирования, включая подготовку к ним, кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования, а также в течение срока действия предыдущих договоров страхования при условии непрерывного страхования в СПАО «Страхование» по программам ДМС, предусматривающим оказание стационарной помощи;

4.14. реабилитация в любых медицинских учреждениях[9]; пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала; предоставление в стационаре индивидуального поста медицинского персонала;

4.15. медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Страхователя программы СПАО «Страхование», предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи;

4.16. услуги, оказанные Страхователю после окончания срока действия договора страхования, кроме услуг по программам «Экстренная стационарная помощь», «Плановая и экстренная стационарная помощь», «Экстренная стационарная помощь на территории России», связанные с лечением Страхователя, госпитализированного в течение срока действия договора страхования - до момента его выписки из стационара.

5. СПАО «Страхование» не оплачивает:

5.1. расходы Страхователя на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными и т.п., корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (корсетов, костылей, стелек и др.), а также расходы на их подгонку;

5.2. кардиостимуляторы, стенты, а также расходные материалы, в т.ч. для проведения ангиопластики и стентирования[10]; трансплантаты;

5.3. искусственные хрусталики, имплантаты, протезы и эндопротезы, металлоконструкции и т.п.[11];

5.4. иммобилизационные системы[12].

Если в течение срока действия договора страхования будет установлено, что договор страхования заключен в отношении Страхователя, имеющего заболевание из числа указанных в п.1 настоящих Исключений или имеющего инвалидность (кроме III группы), а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении Страхователю инвалидности (кроме III группы) в течение срока действия договора страхования, СПАО «Страхование» оплачивает медицинские услуги, оказанные Страхователю по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо подтверждения (установления) инвалидности.

[1] Настоящая программа включает в себя медицинские услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями, указанными в договоре страхования, а также диагностику и лечение заболеваний, травм и иных медицинских состояний, предусмотренных Международной статистической классификацией болезней, действующей на территории Российской Федерации, кроме услуг и заболеваний, перечисленных в Исключениях из программ добровольного медицинского страхования.

По настоящей программе исключены любые стоматологические услуги.

[2] Один курс- до 10 сеансов.

[3] Помощь врача-терапевта на дому оказывается Страхователю, который по состоянию здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача.

[4] Перечень заболеваний соответствует Международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х).

[5] За исключением случаев, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования.

[6] Не прошедшим клинических испытаний,не утвержденным и не зарегистрированным в Государственном реестре новых медицинских технологий.

[7] За исключением случаев прерывания беременности по жизненным показаниям (при наличии маточного кровотечения, аборта в ходу, нарушенной внематочной беременности).

[8] За исключением случаев наличия травмированных и воспаленных элементов, а также подозрения на злокачественное перерождение пигментного невуса.

[9] Кроме реабилитации после травм в поликлиниках, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования.

[10] Кроме операций, проводимых в экстренных случаях по жизненным показаниям.

[11] Кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования, а также в течение срока действия предыдущих договоров страхования при условии непрерывного страхования в СПАО «Страхование» по программам ДМС, предусматривающим оказание стационарной помощи.

[12] За исключением случаев использования гипсовых повязок для иммобилизации в случае травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования.

3) Порядок создания страховых компаний

В рамках гражданского права и страхового законодательства РФ существуют определенные правила для создания и регистрации страховой компании:

1) страховая компания в РФ может быть только юридическим лицом и обязана функционировать в организационно-правовых формах, разрешенных ГК РФ;

2) все юридически зарегистрированные страховые фирмы обязаны получить в органе страхового надзора лицензию на осуществление страховой деятельности на территории России;

3) законодательными актами РФ могут устанавливаться ограничения при создании страховых фирм иностранными юридическими лицами и гражданами;

4) предметом деятельности страховых компаний не может быть производственная, торгово-посредническая и банковская деятельность.

Регистрацию страховых организаций в РФ осуществляет Департамент страхового надзора Министерства финансов РФ на основании:

• заявления страховой организации с приложением копии документа о государственной регистрации организационно-страховой формы компании;

• заверенной копии устава или другого учредительного документа;

• справки банка или иного кредитного учреждения о размере оплаченного уставного фонда, наличии страховых резервов (фондов).

Регистрация страховой компании включает:

• присвоение регистрационного номера;

• занесение страховой организации в официально опубликованный реестр;

• выдачу свидетельства о регистрации. Отказ в регистрации страховой организации может последовать по мотивам несоответствия ее целей законодательным актам РФ, неполноты представленных сведений. Отказ в регистрации может быть обжалован в судебном порядке.

Регистрация страховых организаций осуществляется одновременно с лицензированием. Лицензии выдаются на основании заявления страховой организации, при этом должны быть приложены следующие документ:

• устав организации;

• свидетельство о регистрации;

• справка о размере оплаченного уставного капитала;

• экономическое обоснование страховой деятельности;

• правила (условия) страхования по видам страхования;

• сведения о руководстве и его заместителях.

2) Страховой полис