IV. Лист сестринского наблюдения
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Абдышева Юлия
«____» _________ 2020 г.
Евпатория 2020
Пациент (Ф.И.О.) Попова А.С.
Возраст: 45 лет
Сестринский диагноз: сознание нарушено, дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Лицо бледное, черты заострены, на щеках - гиперемия. Кожа сухая, гиперемирована, тургор ее снижен, конечности холодные. Зрачки сужены, тонус глазных яблок снижен. Язык сухой, гиперемирован, обложен коричнево - красным налетом, живот мягкий. Мышцы дряблые, судороги в состоянии покоя. Рефлексы (сухожильные, корнеальные, брюшные) снижены. Пульс учащен, слабого наполнения. Артериальное давление снижено.
Врачебный диагноз: основной – СД 2 типа, осложнение основного – гипергликемическая кома, 2 стадия- прекома.
Сестринская история болезни.
Отделение: анестезиологии и реанимации
Дата поступления: 10.04.2020
Время поступления: 11:45
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Попова Антонина Сергеевна
2. Как обращаться к пациенту: Антонина Сергеевна
3. Дата рождения: 03.10.1975г. (полных лет) 45 лет.
4. Пол: женский
5. Домашний адрес: г. Саки, ул. Комсомольская д.12, кв. 24
|
|
|
6. Семейное положение: замужем
7. Профессия: продавец
8. Место работы: продуктовый магазин
9. Должность: продавец- консультант
10. Образование: среднее профессиональное
II. Субъективные данные
Причина поступления в стационар (со слов пациента): резкое ухудшение состояния, на фоне сахарного диабета.
Жалобы: повышенная жажда, отсутствие аппетита, выразительная полидипсия, полиурия, слабость, сонливость, заторможенность, апатия, головные боли, головокружение, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, судороги в ногах в состоянии покоя.
Проблемы пациента: головные боли, боль в животе, головокружение, тошнота, слабость, спутанность сознания, отсутствие аппетита, рвота, полиурия.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 25.09.2017
Что провоцирует ухудшение: нарушение диеты и приема инсулина, стрессовые ситуации, интенсивные физические нагрузки.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряная оспа и краснуха.
2. Наследственность: не отягощена
3. Вредные привычки: курит
4. Профессиональные факторы: не имеет
5. Аллергический анамнез: Аллергологический анамнез не отягощен.
|
|
|
6. Условия жизни: удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире с супругом.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: нарушено, спутанное.
Состояние: не удовлетворительное
Положение: пассивное
Телосложение: гиперстеническое
Рост: 167 см
Вес: 93 кг
Температура тела: в момент исследования - 36,4 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы гиперемированы, сухие. При осмотре видимые слизистые оболочки сухие, гиперемированы, сниженный тургор кожи.
Придатки кожи: безболезненны при пальпации.
Периферические лимфоузлы: не пальпируются.
Костно – мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, сила и тонус снижены. Уплотнений нет.
Число дыханий: 22/мин.
Ритм: патологически глубокое, редкое, шумное.
Кашель: отсутствует.
Система органов кровообращения:
Пульс: 104 уд/мин
Артериальное давление:
На левой руке- 85/60
На правой руке- 87/65
Боль в области сердца: отсутствуют
Головная боль: есть.
Сердцебиение: брадикардия.
Головокружение: головокружение, слабость, заторможенность
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Дыхательная система:
Нос: насморк отсутствует
Гортань: сухость слизистой гортани.
|
|
|
Пищеварительная система:
Язык: бледный, сухой с налетом.
Зубы: сохранены, полость рта санирована.
Аппетит: отсутствует
Рвота: отмечалась несколько раз, тошнота
Живот: боли в животе.
Мочеполовая система: развита удовлетворительно
Мочеиспускание: свободное, учащено 12-15 раз в сутки.
Дизурические расстройства: отсутствует
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: заторможенность, спутанность сознания, чувство обреченности.
Ориентировка в окружающем: пациент дезориентирован.
Зрение: со слов пациента: слегка снижено.
Слух: со слов пациента: без особенностей.
Координация движений: нарушена.
Сон: повышенная сонливость.
IV. Лист сестринского наблюдения
|
| Дни курации | ||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Угнетение сознания, слабость | Головная боль, боль в животе | Страх, что состояние снова ухудшится |
| Режим | Строгий постельный | Строгий постельный | Постельный |
| Диета | Стол №9 Избегать употребления насыщенных жиров, холестерина и соли. Предпочтительно овощи, овсяная и перловая каша, рыба, растительные жиры. | Стол №9 Избегать употребления насыщенных жиров, холестерина и соли. Предпочтительно овощи, овсяная и перловая каша, рыба, растительные жиры. | Стол №9 Избегать употребления насыщенных жиров, холестерина и соли. Предпочтительно овощи, овсяная и перловая каша, рыба, растительные жиры. |
| Гигиена | Помощь при проведении гигиены | Помощь при проведении гигиены | Помощь при проведении гигиены |
| Кожные покровы | Бледные, сухие. | Бледные. | Кожные покровы постепенно приходят в норму |
| Сознание | Спутанное | Спутанное | Ясное |
| Пульс | 104 уд/мин | 95 уд/мин | 70 уд/мин |
| АД | 85/60 | 95/70 | 115/80 |
| ЧДД | 22/мин | 18/мин | 16/мин |
| Температура тела | 36,4 | 36,5 | 36,6 |
| Аппетит | Отсутствует | Снижен | Снижен |
| Мочеиспускание | свободное, учащено | свободное | свободное |
| Сон | Сонливость | Сонливость | Сонливость |
| Осложнения при введении лекарств | Не отмечались | Не отмечались | Не отмечались |
|
|
|
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 39; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!