Схема исследования слухового анализатора.

Стр 1 из 2Следующая ⇒

I Общая схема обследования больного

Паспортная часть

Ф.И.О. Михальский Владимир Иванович

Место жительства – Харьковский район, с. Черкаские Тяжки, ул. Маяковского 48А

23 года

Дата рождения 1.01.1989

Профессия – грузчик

Дата поступления – 21.11.11

Жалобы.

Больной предъявляет жалобы на боль в левом ухе, заложенность, незначительное снижение слуха, выделения из носа и его заложенность, больше с левого носового хода. Головную боль, повышение температуры, общую слабость, снижение аппетита.

Боль в ухе пульсирующая, иррадиирует в весок, усиливается к вечеру, а также во время жевания, чихания и кашля.

Выделения из носа—скудные, слизистого характера.

Головная боль-- периодческая,ноющая, больше в затылочной области .

Опрос по системам

Температуры тела днем 37.0С, а к вечеру повышается до 38,5°С с чувством жара и общей слабостью.

Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.

II Анамнез развития заболевания

Пациент считает себя больным с 15.11.11, когда после переохлаждения появился насморк . На следующий день состояние больного ухудшилось, появилась заложенность левого уха, так как у больного такая симптоматика не впервые(после перелома носа в 15 лет, ОРЗ проходили с периодической заложенностью левого уха), больной не придал этому значения. Никуда не обращался, лечился самостоятельно(принимал Сульфадемитоксин, капли в нос Нафтизин), но самолечение положительного результата не дало, и вскоре появилась слабоноющая боль в левом ухе, которая быстро нарастала и вскоре стала пульсирующей, головная боль с преимущественной локализацией в затылке, повышение температуры тела утором до 37С, а к вечеру до 38, 5С С целью снятия приступа боли пациент принимал анальгин. Боль в ухе стала постоянной, мучительной. Пациент стал отмечать незначительное понижение слуха.В связи с прогрессированием симптоматики обратился в поликлинику по месту жительства, и по рекомендации ЛОР-врача поликлиники 21.11.11 обратился в ХОКБ 1оттоларингологическое отделение. Где на а фоне должной консервативной терапии 24.11.11 из левого уха было обильное гноетечение. Отделяемое в начале было серозно-кровянистым, без запаха, вскоре приобрело слизисто гнойный характер, а на следующий день гнойный, с течением времени гноетечение заметно уменьшалось. После гноетечения температура снизилась до 37С и к вечеру не повышалась, боль в ухе стала мене интенсивной, головная боль периодически беспокоит по вечерам.

III Анамнез жизни больного

Больной родился 1.01 1988года в с. Черкасские-Тишки, Харьковской области. Родился в срок от первой , нормально протекавшей беременности.Врождённой патологии не имеет. Рос и развивался в соответствии с поломи возрастом. В школу пошел с 7 лет. Занималась в основной группе по физ. культуре. Училась хорошо. Окончил 11 классов, после чего пошел сразу работать Трудовая деятельность с 16 лет. Работал на сельскохозяйственной базе разнорабочим. Приходилось длительное время находиться на морозе и в сырости, переохлаждаться, что способствовало частым простудным заболеваниям. Место работы по медицинским показаниям не менял. Сейчас работает грузчиком. В армии не служил. Не женат. У родителей и близких кровных родственников заболеваний со стороны ЛОР-органов не наблюдалось.Перенесенные заболевания- ОРЗ, ветряная оспа, перелом носовой перегородки в 15 лет.Гепатит, сифилис – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен Вредные привычки отрицает IV Объективное обследование больного

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме. . Настроение ровное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, бледные.. Ногти без изменений.. Сосудистых звёздочек не наблюдается. Видимые слизистые бледные. Высыпаний на слизистых оболочках не выявлено.

Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.

Состояние мышечной системы.

Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Уплотнений и участков болезненности нет.

Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Кости: форма правильная, деформации, болезненность при ощупывании и поколачивании – отсутствует Суставы температура кожи над суставами одинакова, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия отсутствует. Правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции. Внешне конфигурация суставов не изменена. Шумов при движении нет.

Лимфатические узлы. Пальпируется правый поднижнечелюстной узел – овальной формы, мягкий, эластичный, безболезненный, не спаяны с окружающими тканями и кожей, диаметром 1см. Остальные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

4.1.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. Набухание ярёмных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. При пальпации верхушечного толчка: невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. (локализованный), расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый (синхронный) на обеих руках, равномерный, ритмичный, с частотой 78 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне 4-го межреберья проходит по правому краю грудины, верхняя граница относительной сердечной тупости определяется по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости - на IV. Левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 2 см. кнутри от левой грудино-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах нормы (4 см). При аускультации тоны сердца ясные, шумы отсутствуют во всех точках аускультации. Соотношение громкости тонов не изменено. На периферических артериях шумы не выслушиваются. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно. Грудная клетка при сдавлении упругая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,

по передним подмышечным - по VII ребру,

по средним подмышечным - по VIII ребру, а слева - по IX,

по лопаточным - по X ребру,

по задним подмышечным - по IX ребру,

по околопозвоночным - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,

подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям

6-7 см. с обеих сторон,

высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,

ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) - 6 см. с обеих сторон. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

4.3СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Губы не изменены. Акт глотания не нарушен. При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено, симптом Менделя отрицательный. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка (гладкий, мягкоэластичный, расширенный книзу цилиндр.), безболезненна, умеренно подвижна. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота, в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров, диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка, определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Тонкая кишка и поджелудочная железа не пальпируются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. Перкутороные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя - по краю правой рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 10 см., по передней срединно-ключичной линии - 8 см., по краю левой рёберной дуги - 7 см. Селезёнка в положении лёжа и сидя не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI ребре (ширина притупления 5 см). Края селезёнки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см).

4.4СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положениях сидя и лёжа не пальпируются. Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон, симптом Пастернацкого – отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Акт мочеиспускания безболезненный,3 – 4 раз в сутки. Моча жёлтая, без примесей. Преобладает дневной диурез.

4.5ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушения роста, телосложения, похудание, жажду, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышенную температуры тела, увеличенную массы тела – отрицает.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна, плотной консистенции и не подвижна. Сосудистые шумы над железой не отмечены.

4.6НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Общительный, уравновешенный, с ясным сознанием, ориентируется в местности и времени, быстро отвечает на заданные вопросы. Речь ясная, громкая.

Головных болей, головокружения отсутствуют со слов больного. Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина нормальные со слов больного.

V Состояние отоларингологического статуса 5.1 Правое ухо

Ушная раковина.

Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, правильной формы. Наружная поверхность ушной раковины вогнутая, кожа здесь плотно сращена с надхрящницей, внутренняя поверхность выпуклая, обращена к сосцевидному отростку, здесь кожа собирается в складки. Ушная раковина имеет завиток, окаймляющий наружный край раковины и противозавиток который в виде валика расположен кнутри от завитка, между ними располагается продольное углубление—ладья. Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть – козелок, а кзади от него противокозелок. Книзу ушная раковина оканчивается мочкой. Таким образом анатомическая рельефность ушной раковины сохранена.

При нажитии пальцем на козелок или смещении ушной раковины в сторону белезненности не отмечается

При наружном осмотре сосцевидного отростка, кожа над ним бледно-розового цвета, без отечности, отмечается сглаженность переходной заушной складки . Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. При перкуссии данных указывающих на периостит не обнаружено. Операционных рубцов нет.

Отоскопия

При отоскопии наружный слуховой проход широкий, длинной 3,5 см., идет назад к верху, а затем направляется вперед и вниз. Кожа бледно-розового цвета.

Барабанная перепонка перламутрово - серого цвета, центральная часть барабанной перепонки втянута в средину. Передняя и задняя Ривиниева складка выражена умеренно. Световой конус в передненижнем квадранте.

5.2 Левое ухо(AS)

Ушная раковина.

При нажатии пальцем на козелок или смещении ушной раковины в сторону белезненности не отмечается

При наружном осмотре сосцевидного отростка, кожа над ним бледно-розового цвета, без отечности,отмечается сглаженность переходной заушной складки . Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. При перкуссии данных указывающих на периостит не обнаружено. Операцаонных рубцов нет.

Отоскопия

Наружный слуховой проход

Наружный слуховой проход сужен, содержит гнойное отделяемое, коричневатого цвета, без крови, без запаха, имеется пульсация отделяемого .После туалета слухового прохода наблюдается гиперемия кожи.

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка утолщена, отечна, гиперемирована. Имеется перфорация в передненижнем квадранте, имеющую щелевидную форму из которой выделяется гнойное отделяемое, без запаха. Соответственно месту прободения виден пульсирующий световой рефлекс.

Нос и околоносовые пазухи

Пальпация и перкуссия в зоне проекции верхнечелюстной, решетчатой, лобной пазух, месте выхода 1 и 2 тройничного нерва безболезненна.

Форма носа изменена за счет искривления носовой перегородки.. Носовое дыхание при проверке пробы с ваткой затруднено, обоняние незначительно нарушено, больше с лева.

Хрящевой отдел носа подвижен. Обе половины носа не симметричны. Изгиб корня носа умеренный.

5.3.1 Передняя риноскопия:

Преддверье носа: свободное, умеренно развит волосяной покров. Слизистая оболочка гиперемирована, влажность ее повышена; Отделяемое в носовых ходах незначительное, слизистого характера, без запаха. Дыхание через левую половину носа затруднено в большей степени.

Носовая перегородка в задних отделах искривлена влево и утолщена . Нижняя, средняя, верхняя носовые раковины умеренно отечны.

Нocовое дыхание при проведении пробы с комочком ваты по В.И. Воячику снижено с обеих сторон, больше слева. Обоняние снижено больше со стороны левого носового хода. Присутствует гнусоватость.

5.3.2. Срединяя риноскопия :

Справа наличие слизистого отделяемого в передних и средних отделах среднего носового хода.

Слева наличие слизистого отделяемого в передних и средних отделах среднего носового хода.

Полулунная расщелина, отверстия лобной пазухи, передние и средние ячейки решетчатой кости и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи без патологии.

5.3.3. Задняя риноскопия :

Свод носоглотки, свободны, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная. Глоточная миндалина розовая не увеличена. На уровне нижних носовых раковин имеется устья слуховых труб, хорошо дифференцированы, свободные, их слизистая не изменена.

По обе стороны от сошника видны хоаны- свободные, не изменены.

Задняя поверхность язычка мягкого неба не гиперемирована, подвижна.

5.4. Глотка

Ротоглотка

Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта,зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют.Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. . Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Десна крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.

Зубная формула:

|87654321 |12345678 |

. При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы одинаково выраженные с обеих сторон, размеров с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, одиночные, не спаянные друг с другом окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены .Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.На задней стенке глотки имеется умеренно выражена лимфоидная ткать в виде мелких образований(гранулем),ее слизистая влажная, розового цвета, поверхность гладкая. Глоточный рефлекс сохранен.

Гортаноглотка

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофирована. Валекулы свободны, грушевидные синусы при

фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

Надгортанник подвижный. Вход в гортань свободный.

Гортань

Шея правильной формы, симметричная, при пальпации мягких тканей шеи и хрящей гортани безболезненно.Симптом Сендульского отрицательный. Симптом Сендульского положительный (определяется хруст хрящей гортани при смещении её в стороны). Деформации или деструкции хрящей (щитовидного и перстневидного) не выявлено. Дыхание затруднено. Голос не изменён, звучный.

Непрямая ларингоскопия слизистая оболочка надгортанника розовая, влажная, чистая. Надгортанник подвижный при фонации, вход в гортань свободный, слизистая его не изменена, обычного цвета.. Голосовые связки перламутрово-белого цвета, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное.Вестибулярные складки розового цвета, влажные с гладкой поверхностью.. При вдохе образуется голосовая щель между голосовыми складками. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная, чистая. Черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой; черпалонадгортанные складки, также покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой.

VI Дополнительные лабораторные, инструментальные, рентгенологические методы обследования больного.

1. Клинический анализ крови + тромбоциты и свертываемость.

2. Группа крови на Rh-фактор.

3. Клинический анализ мочи.

4. Кровь на сахар.

5. Кровь на RW.

6. Ro-графия ОГП.

7. Ro-графия околоносовых синусов.

8. ЭКГ.

9. Консультация окулиста, терапевта, невропатолога.

10. Ro-графия пирамид височных костей по Шюллеру.

11. Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам.

12. Мазок из уха на грибы.

13. Мазок из уха на флору и чувствительность к антибиотикам.

14. Слуховой паспорт.

15.. Вестибулярный паспорт.

6.1. Общее обследование

1Клинический анализ крови.21.11.11

Гемоглобин, г/л	135
Эритроциты, /л	4,6
СОЭ, мм/час	19
Цветной показатель	0,95
Лейкоциты, /л	14
Нейтрофилы палочкоядерные	20%
Нейтрофилы сегментоядерные	55%
Эозинофилы	4%
Лимфоциты	15%
Моноциты	6%
Тромбоциты, /л	180

2 Группа крови и RH-фактор 21.11.11

I группа крови Rh-

3. Общий анализ мочи 21.11.11

Цвет желтый

Реакция нейтральная

Удельный вес - 1027

Прозрачная

Белок - 0,1 г/л

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения

4 КРОВЬ НА САХАР 21.11.11

Глюкоза – 4млмоль/л

5. Кровь на RW от 21.11.11

Заключение: RW отрицательная

6. Флюорография ОГК от 22.11.11

Заключение: Лёгкие, корни лёгких, тень сердца и крупных сосудов пределах рентгеновской нормы.

7. Ro-графия околоносовых синусов- 22\11\11

Заключение; околоносовые синусы без патологии. Искривление носовой перегородки влево.

8.Экг 22.11.11

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 80 в мин.Элекрторакдиограмма без патологических изменений.

9. Терапевт- без патологии 21.11.11

Окулист- глазное дно-N

Невропатолог-без патологии

10. Ro-графия пирамид височных костей по Шюллеру–норма 23.11.11

11.Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам от 22.11.11

Заключение: из отделяемого наружного слухового прохода высеян эпидермальный стафилококк, стрептококк, чувствительный к ряду антибиотиков таких, как пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины.

12.Мазок из уха на грибы 22.11.11

Заключение: в отделяемом наружного слухового прохода не выявлены грибы.

13. Мазок из уха на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам 22.11.11

Посев на флору: из отделяемого наружного слухового прохода высеян стрептококк, чувствительный к ряду антибиотиков таких, как пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины.

14. Слуховой паспорт 23.11.11

Правое ухо		Тесты	Левое ухо
0		СШ	+
6м		ШР, м.	0,5м
>6м		РР, м	5м
Не исследовался		Кр. (крик с трещоткой)	Не исследовался
90		С128(В=90с)	37с
50с		С128(К=50с)	54с
40с		С2048(В=40с)	26с
+	Опыт Ринне		-
	Опыт Вебера
+	Опыт Федериччи		-

Вывод: Наблюдается понижение слуха по типу нарушения звукопроводящего аппарата.

15Вестибулярный паспорт. 25.11.11

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
Норма	Субъективные ощущения (СО)	Норма
Норма	Спонтанный нистагм (Sp Nys)	Норма
Норма	Пальценосовая проба	Норма
Норма	Пальцепальцевая проба	Норма
Норма	Проба Водака-Фишера	Норма
устойчив	Устойчивость в позе Ромберга	устойчив
Норма	Прямая походка	Норма
Норма	Фланговая походка	Норма
Норма	Адиадохокинез	Норма
Норма	Калорическая проба (температура воды, )	Норма
Норма	Вращающая проба	Норма
Норма	Прессорная проба	Норма

Заключение Вестибулярные функции не нарушены

Схема исследования слухового анализатора.

6.1.1.

Шепотная речь воспринимается справа с расстояния-6м

слева с расстояния-1.5м

Разговорная речь воспринимается справа с расстояния-6м

слева с расстояния-5м

6.1.2.

Время, в течении которого больной слышит звучание камертона,

Справа для каметрона С(В)128=90с

С (В)2048=40с

С(К)128=50с

Слева для каметрона С(В)128=37с

С (В)2048=26с

С(К)128=54с

1 Опыт Рине

Слева отрицательный, справа положительный

2.Опыт Вебера

Звук латерализуется в пораженное левое ухо.

3. Опыт Федеричи отрицательный на стороне поражения (слева)

4. Опыт Желе отрицательный

6.2.3.

Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 41; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!