Перкуссия области почек и мочевыводящих путей

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

 

Расспрос больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей

Больные с заболеванием почек и мочевыводящих путей мо­гут предъявлять общие неспецифические жалобы: головные боли, головокруже­ние, шум в голове, нарушение зрения, одышка, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, диспепси­ческие явления, кровотечения, кровоизлияния, боли в суставах и костях, повышение температуры.

Специфические жалобы: боли в поясничной области и других отделах живота (правом и левом фланке, надлобковой области), нарушение мочеотделе­ния (количество мочи) и мочеиспускания (частота, дизурия), изменение цвета мочи, появление отеков.

Общие принципы расспроса больных предусматривают проведение дета­лизации каждой вышеуказанной жалобы. При этом следует уточнять точную локализацию болевого ощущения, характер боли, периодичность, продолжи­тельность, при каких условиях они появляются, связь с мочеиспусканием, куда иррадиируют, сопро­вождаются ли дизурическими расстройствами, повышением температуры те­ла.

 Болевые ощущения при почечной патологии могут локализоваться в по­ясничной области (чаще всего), в соответствующем фланке живота (на всем его протяжении) и над лоном (при поражении мочевого пузыря). Боли могут быть постоянными и периодическими, острого характера и ту­пые (ноющие) боли. Последние характерны для острого гломерулонефрита, застойной почки. Боль острого характера вследствие быстрого растяжения капсулы возникает при инфаркте почки.

Острая односторонняя боль в по­ясничной области характерна для мочекаменной болезни. Обычно она возникает остро, в виде приступа почечной колики (colica renalis). Обусловлена эта боль тем, что при закупорке камнем мочеточника происходит задержка мо­чи в почечной лоханке, резкое ее рсширение и рефлекторное сокращение ее мышц. Боль обычно длится несколько часов, уменьшается после применения тепла (горячая ванна, грелка), спазмолитических препа­ратов. В некоторых случаях болевой приступ купирует­ся только после применения наркотиков (морфия, омнопона, промедола). Такая боль называется морфинной. Боли при почечной колике очень редко ограничиваются поясничной областью, они распространяются на переднюю поверхность живота, иррадиируют в паховую область (по ходу мочеточников), в про­межность, в половые органы, в ногу. Характерно поведение больных в мо­мент приступа почечной колики – они мечутся в постели, сгибаются кала­чиком на больном боку, через минуту – другую выпрямляются, хватаясь рукой за поясничную область, бегут в ванную комнату, залезая порой в очень горячую воду, затем возвращаются в постель и так до тех пор, по­ка не купируется болевой приступ.

Интенсивная односторонняя боль в поясничной области, неострого характера наблюдается при паранефрите (воспалении около­почечной клетчатки). При этом боль сопровождается подъемом температуры тела, иногда до значительных цифр. Она, как правило, постоянная, никуда не иррадиирует и не сопровождается дизурическими явлениями.

Дизурия – затруднение, болезненность при мочеиспускании, изменения струи мочи. Дизурия может быть самостоятельным явлением и сопутствующим бо­левому синдрому. Дизурия наблюдается при цистите, уретрите, мочекаменной болезни, аденоме предстательной железы.

Изменения струи мочи (сильная или слабая, тонкая, прерывистая или без особенностей) являются признаками патологии нижних отделов мочевыводя­щих путей (аденома предстательной железы), сочетаются с недержание мочи.

Здоровый человек мочится 3 - 5 раз в сутки, выделяя при этом от 0,5 до 1,5 литров соломенно–желтого цвета мочи.

 Полла­киурия - более час­тое мочеиспускание, наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевого пузы­ря (цистит) и мочеиспускательного канала (уретрит). Поллакиурия при этом сочетается с дизурией, изменением количества отделяемой мочи. Поллакиурия может сопровождать полиурию.

Полиурия – объемвыделения мочи более 2 литров в сутки.

Физиологическая полиурия может наблюдать­ся при употреблении большого количества жидкости, сахара, понижении температуры окружающей среды.

 По­лиурия наблюдается в период схождения отеков, после применения мочегонных средств, при рассасывании плеврального экссудата, асцита, после приступа стенокардии и пароксизмальной тахикардии (urina spasti­ca). Для сахарного диабета характерно обильное выделение мо­чи (до 8–10 литров в сутки) с повышенным удельным весом. При несахарном диабете количество мочи еще больше (свыше 10 литров), но с низким удельным ве­сом.

Постоянная полиурия с низким удельным весом (гипостенурия) наблюда­ется при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе почек и поликистозе в период возникновения почечной недостаточности. В основе полиурии при этом ле­жит падение фильтрационной способности клубочков и реабсорбционной функции канальцев. Эта полиурия вынужденная, компенсаторная.

Олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи (менее 500 мл за сутки) и анурия (менее 50 мл в сутки – по катетеру).  

Внепочечная олигурия наблюдается при обильном потоотделении, лихорадочных состояниях, рвоте, про­фузных поносах, накоплении жидкости в организме (сердечная недостаточ­ность), больших кровопотерях, шоке.

Истинная почечная анурия (секреторная) характерна для тяжелой формы острого гломерулонеф­рита, хронического гломерулонефрита.

Экскреторная анурия развивается из–за препятствий, возникающих в мочевыводящих путях (закупорка мочеточников камнем, опухолью).

Анурия может быть кратковременной (около суток) и длительной. Если анурия продолжается более 3–5 дней, то в связи с на­коплением в крови азотистых шлаков развивается картина уремии.

 От секреторной или экскреторной анурии следует отличать такую задержку мочи, когда боль­ной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Это может быть при паре­зе мочевого пузыря, тяжелых инфекционных заболеваниях, после хирурги­ческих операций на органах малого таза, у больных в бессознательном состоянии (мозговая кома). Таким больным необходимо спускать мочу катетером.

Никтурия - вы­деление более 1/3 суточного объема мочи ночью.

Никтурия, сочетающаяся с олигурией днем, характер­на для сердечной недостаточности (сердечная никтурия).

При заболевани­ях почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит) никтурия соче­тается с полиурией и свидетельствует о почечной недостаточности.

Изменение цвета мочи может зависеть от выделения почками не­которых лекарственных веществ (рифампицин, 5–НОК), от примеси к моче желчных пигментов, крови (гематурия) или гноя (пиурия). Для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей име­ют значение последние два признака, т.е. гематурия и пиурия.

Гемату­рия – наличие крови в моче. 

Макрогематурии - видимое на глаз окрашивание мочи кровью. Достаточно поступления 1 мл крови в 1 литр мочи, чтобы обнаружить эту примесь макроскопически.

Микрогематурия - примесь крови к моче определяется только лабораторно при микроскопии.

Гематурия может быть почечной и внепочечной.

Для того, чтобы установить источник гeмaтуpии, можно использовать пробу с тремя стаканами, т, е. больному во время мочеиспускания предлагают собирать мочу отдельными порциями последовательно в три разные стеклянные емкости. Если кровь обнаруживается только в первой из них, источником гематурии является уретра. Наличие крови во всех трех пробах указывает на кровотечение из почки. Если же гематурия выявляется только в третьей порции, то источником ее чаще всего является мочевой пузырь.

Гематурия наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах (моча «цвета мясных помоев»), почечно-каменной болезни, опухолях почек и мочевыводящих путей, гемор­рагическом синдроме самой различной этиологии (моча красного цвета).

 От гематурии следует отличать гемоглобинурию, т.е. выделение свободного гемоглобина в результате усиленного раз­рушения эритроцитов (переливание несовместимой крови, гемолиз при от­равлении ядами, маршевая гемог­лобинурия). Моча при этом приобретает буро–красный оттенок.

Пиурия – наличие гноя в моче. Она мо­жет быть обнаружена при осмотре глазом и под микроскопом, наблюда­ется при пиелонефрите, гнойных уретритах, туберкулезе почек, цистите. Моча при этом становится мутной и, в зависимости от ко­личества поступившего гноя, серовато–кремового оттенка.

Жалоба на отеки так же, как и из­менение цвета мочи, носит субъективно–объективный характер - помимо данных расспроса, может быть выявлена и подтверждена ре­зультатами объективного осмотра.

Признаки отеков почечного происхождения:

· развиваются очень быстро, иногда, даже внезапно в утренние часы,

· раньше всего появляются на лице, осо­бенно на веках, вокруг глаз, где имеется наиболее рыхлая клетчатка,

· отекают одновременно кисти рук и ноги (может быть замечено по появившейся вдруг тесноте колец, обуви),

· при надавливании легко образуется ямка – отеки мягкие,

· бледность, сухость кожи.

Они могут занимать только подкожную клетчатку (поверхностные отеки) или распространяются на внутренние органы и полости тела (глубокие отеки). Для нефротического синдрома характерно развитие гидроторакса, гидроперикарда, асцита. Такие расп­ространенные, массивные отеки обозначаются как анасарка.

Отек мозга может проявляться головной болью, потерей зрения, судорогами. Глубокие по­чечные отеки иногда протекают скрытно. Установлено, что до появления отчетливых отеков в организме больного может задерживаться от 3 до 5 литров жидкости.

Характерны для заболеваний почек общие жалобы: головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение зре­ния, диспепсические расстройства, похудение, кровоточивость, зуд кожи, боли в костях и суставах.

Головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение зре­ния часто появляются у больных острым и хроничес­ким гломерулонефритом и обусловлены спастическим состоянием сосудов. При хроническом гломерулонефите указанные жалобы в ос­новном связаны с повышением артериального давления или с уремической интоксацией. Гипертезия нередко сопровождается одышкой, сердцебиением и появлением неприятных ощущений в области сердца. Одышка при остром гломерулонефрите бывает связана с острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких).

С воз­никновением недостаточности азотовыделительной функции почек (уремия) больные могут жаловаться на отсутствие аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рво­ту, упорные поносы. Эти диспепсические расстройства при почечной не­достаточности объясняются задержкой в организме азотистых шлаков и вы­делением их слюнными железами, желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонким кишечником, а также раздражающим действием аммиачных солей, вы­зывающих эрозивно–язвенное поражение слизистой оболочки всего желудочно–кишечного тракта с возникновением гастрита, дуоденита, энтероколита.

Больные с хронической почечной недостаточностью отмечают похудение, что может быть связано с высыханием больных вследствие компенсаторной полиурии, а также с развитием дистрофического синдрома и мальабсорбции при поражении тонкого кишечника.

 Недостаточное всасывание витаминов и токсическое воздействие азотистых шлаков на гемопоэз являются причиной кровотечений и кровоизлияний различной локализации.

 При хронической почечной недостаточности больные могут жаловаться также на зуд кожи, обусловленный выделением азотистых шлаков потовыми железами, боли в костях и суставах. Из костей при этом удаляется ионы кальция, натрия и других микроэлементов, идущие на нейтрализацию ацидоза, а в суставы поступает мочевая кислота, мочевина и другие азотистые метаболиты, что является причиной появления так называемой уремической подагры и патологических переломов костей.

Осмотр больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей позволяет выявить отеки, бледность кожных покровов, кровоизлия­ния, следы расчесов, пепельный налет на коже.

При развитии хронической почечной недостаточности, отме­чается спутанность сознания вплоть до его полной потери (ступор, со­пор, кома), наличие мелких клонических судорог, подергивание отдельных групп мышц, узкие зрачки.

 При осмотре кожи у больных уремией можно заметить шелушение с мелким порошкообразным налетом сероватого цвета – это продукты кристаллизации азотистых шлаков, выделяющихся с потом (мочевины, креатина), следы расчесов, кровоизлияния в кожу.

Отеки могут быть различной степени выраженности – от едва заметной пастозности до массивного оте­ка кожи и подкожной клетчатки. Впервые отеки могут появиться на лице (на веках), что вместе с одутлова­тостью, бледностью и сужением глазных щелей создает характерный вид лица почечного больного (facies nephritica). Отеки могут определяться также на ногах, пояснице, грудной клетке, руках.

Отечная жидкость, пропитывая подкожную клетчатку, растягивает кожные покровы, вследствие чего кожа становится гладкой, блестя­щей. Бледность кожи у больных с острым гломерулонефритом зависит от спазма и сдавления отечной жидкостью мелких кровеносных сосудов кожи, а не от уменьшения содержания гемоглобина и эритроцитов. При этом слизистые оболочек твердого неба и конъюнктивы остаются бледно–розовыми.

 При хроническом гломерулонефрите (в отличие от острого гломерулонефрита) может иметь место истинная анемия. Кожа бледно - восковидного цвета сочетается с бледностью слизистых оболочек.

 При развитии в око­лопоясничной клетчатке воспалительного процесса (паранефрита) можно выявить выпя­чивание поясничной области (ее припухлость), покраснение и отечность кожи на пораженной стороне.

 

Перкуссия области почек и мочевыводящих путей

 

Классическая перкуссия почек ввиду их глубокого топографического расположения не применяется, однако в известной степени к непосредственной перкус­сии приближается метод поколачивания области почек.

Симптом поколачивания (Пас­тернацкого) определяется в вертикальном положении больного. Ладонную поверхность левой руки прикладывают к правой или левой половине пояс­ничной области, а правой рукой, сжатой в кулак или локтевой поверхностью кисти, ударяют по тыльной стороне левой руки, вызывая тем самым сотря­сение подлежащих тканей (рис.7.3.1.).

 

 

Симптом поколачивания.

     

При воспалении околопочечной клетчатки (пара­нефрит), почечной ткани и лоханок (пиелонефрит), мочекаменной бо­лезни это сопровождается болевой реакцией (положительный симптом поколачивания). Этот симптом может быть положительным также при радикулите, миозите.

Перкуссия мочевого пузыря. Производится в вертикальном и горизонтальном положении больного. Палец–плессиметр располагают горизон­тально, параллельно лобку на уровне пупка или чуть ниже его и производят тихую перкуссию сверху вниз по передней срединной линии по направлению к лобку. Если мочевой пузырь растянут мочой, при перкуссии появляется укорочение перкуторного звука над лобком, если же он пуст, то определяется тимпанический звук вплоть до лонного сочленения.

 

---

Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 30; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!