В системе ОМС предусматривается следующий порядок финансового взаимодействия субъектов:
Лекция № 7 по ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Для специальности Сестринское дело
Общие понятия о страховании и МС. Субъекты медицинского страхования. Виды медицинского страхования.
Общие понятия
Страхование — это вид отношений по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).
Страховщик – страховая организация и общество взаимного страхования, созданное в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления деятельности по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию и получившее лицензии на осуществление соответствующего вида страховой деятельности в установленном законом порядке. Страховая организация, осуществляющая исключительно деятельность по перестрахованию, является перестраховочной организацией (перестраховщиком).
Страховщик в РФ вправе осуществлять деятельность либо исключительно по личному страхованию, включая страхование жизни, либо по любым видам страхования, за исключением страхования жизни.
Страхователь – юридическое и дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования либо являющееся страхователем в силу закона.
Выгодоприобретатель - лицо, установленное законом или назначенное страхователем для получения страхового возмещения по договору страхования. В договоре имущественного страхования выгодоприобретателем может быть только лицо, имеющее основанный на законе, ином правовом акте или договоре интерес в сохранении застрахованного имущества. Наличие выгодоприобретателя в обязательном порядке фиксируется в договоре страхования. В случае смерти страхователя, при отсутствии обозначенного в договоре выгодоприобретателя, выгодоприобретателем является наследник по закону.
|
|
|
Застрахованное лицо - физическое лицо, в пользу которого заключен договор личного страхования, либо физическое или юридическое лицо по договору страхования ответственности, ответственность которого застрахована этим договором.
Все вышеперечисленные являются субъектами страхования – т.е. лицами, которые непосредственно участвуют в заключении договора страхования.
Страховой случай - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Объект страхования - это имущественный интерес.
|
|
|
Объект медицинского страхования - это имущественный интерес, связанный с оплатой организации и оказания медицинских услуг и иных услуг вследствие расстройства здоровья или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
ОМС регулируется Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в РФ" от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ
В соответствии с 326-ФЗ
обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
|
|
|
Главной фигурой в системе ОМС являются застрахованные лица – граждане РФ, которые имеют право на:
− обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС);
− выбор страховой медицинской организации (СМО);
− выбор медицинского учреждения и врача (по договорам ОМС и ДМС);
− получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
− получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
− предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
Застрахованные лица в ОМС – это граждане РФ
Страхователи в системе ОМС:
• для неработающего населения – органы исполнительной власти соответствующего субъекта Федерации;
• для работающего населения – работодатель, индивидуальные предприниматели, адвокаты, лица свободных профессий и т. д.
Основная обязанность страхователей – внесение взносов в систему ОМС, что служит одной из гарантий обеспечения стабильности системы.
|
|
|
• в пенсионный фонд – 22% от фонда заработанной платы
• в фонд социального страхования – 2,9%
• в федеральный фонд ОМС – 5,1%
Страховщики в ОМС - это страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).
Страховые компании являются государственными некоммерческими организациями, не подчиненными органам здравоохранения. В соответствии с Законом страховые медицинские организации имеют право:
• выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховые компании заключают договоры с государственными, частными ЛПУ, частнопрактикующими врачами на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам и финансируются за счёт средств территориального фонда ОМС.
Взаимоотношения между страховыми медицинскими организациями (страховщиком) и медицинскими учреждениями регулируются договорами на предоставление стационарной и амбулаторной помощи по ОМС.
В системе ОМС предусматривается следующий порядок финансового взаимодействия субъектов:
− хозяйствующие субъекты–плательщики перечисляют страховые платежи в федеральный и территориальные фонды медицинского страхования;
− органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
− территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных;
− страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;
− оплата счетов–фактур медицинских учреждений. Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи.
Получить медпомощь по полису ОМС можно в любом субъекте РФ. Она будет оказана бесплатно, если случай относится к страховым и выбранное лечебно-профилактическое учреждение принимает участие в программе ОМС. При этом ни одно медицинское учреждение не может отказать гражданину в скорой или неотложной помощи в соответствии с законодательными нормами РФ. В случае отказа к такому учреждению будут применены соответствующие санкции.
АКТУАЛЬНО!!!
Самый главный вопрос – какие услуги можно получить по полису ОМС бесплатно? Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования (Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов").
Добавлять ли к этому списку еще что-то - каждый регион решает самостоятельно.
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов – здесь http://www.sartfoms.ru/normativ/terprog/terprog.htm
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 33; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!