Мать - здорова. Отец - здоров.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно.

Миндалины увеличены, выходят за пределы небных дужек, гиперемированы, рыхлые, без налетов. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Длина тела 145 см , масса - 34 кг.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной силы, резистентный. Границы относительной сердечной тупости:
правая - в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины,
левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии, верхняя-на уровне 3-го ребра. Границы абсолютной сердечной тупости: правая- по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра, левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное, 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки.Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Анализы мочи: цвет желтый, белок – не определяется, сахар – нет, реакция кислая, уробилин – нет, уд. вес 1,0120, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты свежие - 0-1 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения. Посев мочи стерильный.

Клинический анализ крови: эритроциты- 4,2х10¹²/л, Hb- 119 г/л, цветной показатель- 0,84; лейкоциты- 6,6х10⁹/л, палочкоядерные- 1%, сегментоядерные- 40%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 51%,моноциты- 4%. CОЭ - 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, альбумины 57,7, Глобулины: a_1-3,8 , a_2-10,8 , b-13,7 , g-14,0%, холестерин 3,33, АСТ 0,46 ммоль/л, АЛТ 0,66 ммоль/л, a-амилаза 19,93 г/л/ч, b-липопротеиды 28, сиаловые кислоты 130, сахар 5,4 ммоль/л, креатинин 0,075, мочевина 4,87 ммоль/л. СРБ - 0.

Функциональное исследование почек - вариант нормы.

Мазок из зева: выделен гемолитический стрептококк группы А

Анализ кала без особенностей.

ЭКГ: предсердная миграция водителя ритма, ЧСС 67 в одну минуту. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.

УЗИ органов брюшной полости без особенностей. Эхокардиография без особенностей.

Внутривенная урография: поясничная дистопия правой почки.

Вопросы

Диагноз?
Дифференциальный диагноз
Лечение и реабилитационные мероприятия
Определите характер диспансерного наблюдения за пациентом в условиях детской поликлиники
Объясните генез особенностей аускультативной картины со стороны сердца
Объясните генез изменений параметров ЭКГ в данном случае
Объясните отсутствие изменений СРБ?
Определите возможный клинический прогноз в данном случае

ЗАДАЧА №4

Больной Александр А., 9 лет. На момент осмотра особых жалоб нет.

Дважды, в течение последнего года, находился на обследовании и лечении в стационаре, где был выставлен диагноз «Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма».

От второй беременности. Масса при рождении 4,0 кг. Психомоторное развитие по возрасту. Профилактические прививки по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было. Аллергический анамнез без особенностей. Контакта с инфекционными заболеваниями не было. Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Состояние относительно удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Определяется выраженное увеличение и гиперемия небных миндалин. Грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке, I тон на верхушке ослаблен.

Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Моча светлая. Нарушений стула и диуреза нет.

При ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав внешне не изменен, но сгибание ограничено. Движение в других суставах верхних и нижних конечностей не нарушены. Мышечная система развита по возрасту.

Клинический анализ крови: эритроциты 4х1012, Нb 125 Г/л, ЦП -0,9, тромбоциты180 х106, лейкоциты 7,9, Базоф. 1, Эозин 5, палочкоядерные 5, сегментоядерные 67, лимфоциты 19, моноциты 3. СОЭ 15 мм/час.

Анализ мочи: общее количество 150 мл, цвет — желтый. Удельный вес 1020. Белок – нет, сахар – нет. Эпителий почечный – нет, эпителий плоский 0-1 в п/з, лейкоциты 0-2 в п/з, эритроциты – нет, соли + ; бактерии -нет.

Биохимической исследовние крови: b-липопротеиды – 3940;холестерин – 4,6; триглицериды – 0,98; общий белок – 78,2; АЛТ-10, Серомукоид –0,01. Циркулирующие иммунные комплексы – отр., АСЛ-О – отр.

Рентгенологическое исследование: левый и правый коленные суставы без особенностей.

Эхокардиография: полости сердца не расширены, стенки не утолщены. Имеется некоторое краевое уплотнение правой коронарной створоки. Сократительная способность миокарда достаточная.

ЭКГ: нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м

Вопросы

Диагноз?
Дифференциальный диагноз
Лечение и реабилитационные мероприятия
Определите характер диспансерного наблюдения
Как можно объяснить некоторое нарушение функций левого коленного сустава в данном случае?
Определите значимость некоторого краевого уплотнения правой коронарной и некоронарной створок, обнаруженное при поведении ЭхоКГ?
Объясните генез изменений на ЭКГ?
Объясните генез особенностей аускультативной картины со стороны сердца
Оцените клиническую значимость величин артериального давления у пациента
Оцените клиническую значимость параметров клинического анализа крови
Определите возможный клинический прогноз изменений состояния у пациентки

ЗАДАЧА №5

Больная Антонина С., 12 лет. Жалобы на отдышку, возникающую при физической нагрузке, слабость.

Считается больной около 3 месяцев, когда у ребенка появилась слабость, сухой кашель, боль в горле, насморк, повысилась температура до 37,5 градусов. Через 2 дня температура снизилась до нормальных цифр. Затем через 2 недели появилась отдышка, которая со временем стала появляться даже от малейшей физической нагрузки. В стационаре, куда была госпитализирована больная, стали появляться отеки на нижних конечностях. Получала глюкокортикостероиды, кардиотрофические препараты, дигоксин. К моменту выписки из стационара через 2 месяца состояние улучшилось: спали отеки на нижних конечностях, уменьшилась слабость.

От первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды в срок. Масса тела при рождении 3,2 кг. Профилактические прививки по возрасту, без побочных явлений. На втором году жизни перенесла ветряную оспу, краснуху, далее - острые респираторные заболевания 3-4 раза в год. У матери ребенка бронхиальная астма. Отец практически здоров.

Правильного телосложения. Рост 156 см, масса тела 38 кг. Частота дыхания 18 в 1 минуту, частота пульса 88 в 1 минуту. Артериальное давление 95/60 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Нёбные миндалины увеличены. При аускультации легких дыхание равномерно проводится с обеих сторон грудной клетки, хрипов нет. При выслушивании сердца по всем точкам выявляется мягкий, умеренной интенсивности систолический шум. Тоны сердца ослаблены. При перкуссии выявляется расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике. Животмягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируются. Нарушений стула и диуреза нет. Отклонений в неврологическом статусе не выявляется.

Анализы мочи без отклонений от нормы.

Клинический анализ крови: эритроциты 3,9x10¹² , гемоглобин 115 г/л, цветной показатель 0,88; тромбоциты 220x10^б, лейкоциты 7,2x10^б, эозинофилы 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные – 38%; лимфоциты – 52%; моноциты 8% . СОЭ 8 мм в час.

Биохимический анализ крови: АСТ - 100 ммоль/л, АЛТ - 78 ммоль/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин - 7 мкмоль/л, “C” – реактивный белок – 0,31 мг/% (N: 0-0.8), антистрептокиназа – 100 АЕ/ml (N: 0-100), антистрептолизин О – 50,1 МЕ (N: 0-125), ревматоидный фактор – 10,0 МЕ (N: 0-20); Ig M – 0.93 g/l (N: 0.63 – 2.77), Ig G – 15.26 g/l (N: 7.23 – 16.85), Ig A – 1.37 g/l (N: 0.69 – 3.82).

ФКГ: определяется систолический шум в середине систолы.

На ЭКГ снижение амплитуды зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях. Комплекс QRS не изменен. Ритм синусовый. Частота сердцебиений 108 в одну минуту.

На рентгенограммах грудной клетки, сердечные дуги сглажены, выявляется некоторое расширение горизонтальных размеров сердца за счет левых отделов. Легкие без инфильтративных и застойных изменений, синусы свободны.

При эхокардиографическом исследовании выявляется умеренная дилатация камер сердца. Данных о структурных изменениях не обнаруживается: миокард не утолщен, но имеется относительное истончение миокарда МЖП и передней стенки. Клапаны сердца: митральный – региргутация 1 ст., аортальный – 0 степень, тринкуспидальный – 0 ст., пульмональный – 0.

Вопросы

Диагноз?
Дифференциальный диагноз
Лечение и реабилитационные мероприятия
Определите характер диспансерного наблюдения
Как можно объяснить сохранение жалоб в данном случае?
Определите клиническую значимость расширения границ сердца и умеренной дилатации камер сердца на ЭхоКГ?
Объясните генез изменений на ЭКГ?
Объясните генез особенностей аускультативной картины со стороны сердца
Оцените клиническую значимость параметров биохимического и клинического анализов крови
Определите возможный клинический прогноз изменений состояния у пациентки

ЗАДАЧА №6

Больной Андрей К., 15 лет. Жалобы на приступообразные боли в области сердца.

Anamnesis morbi. Находился на лечении и обследовании в стационаре около 6 месяцев назад по поводу повышения артериального давления, где был поставлен диагноз «Гипертоническая болезнь». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно. В последние дни стали появляться приступы сердцебиения (ЧСС более 180 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышка при физических нагрузках. Вновь регистрируются повышения АД до 160/100 мм.рт.ст. с ухудшением зрения. Дважды отмечались синкопальные состояния.

Рос и развивался нормально. В школу пошел с 6 лет, хорошо окончил 8 классов. Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания: скарлатина, хронический гастродуоденит. Операций и травм не было. Аллергических реакций не отмечалось. Со слов больного мать и отец страдают гипертонической болезнью.

Общее состояние больного относительно удоволетворительное, положение активное, сознание ясное. Питание избыточное, телосложение гиперстеническое. Рост 180 см., масса тела 90 кг. Температура 36,7°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичность кожи нормальные. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, особенно в области живота. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявляется.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.

Сосуды шеи не изменены. Верхушечный толчок сердца, - ограниченый, усиленный, приподнимающий, нерезистетный - пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутствуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60 уд. в минуту, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 130/70 мм.рт.ст.

Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Общий анализ крови: Лейкоциты 6 000 /мм3; Эритроциты 5,6 х 106/мм3; Гемоглобин 142 г/л; Гемотакрит 0,40 ед.; Цветовой показатель 0,86; СОЭ 6 мм/ч

Биохимический анализ крови: Общий белок 70 г/л; Альбумин 43г/л; Неорганический фосфор 3,9 мг%; (2,5-4,5); Глюкоза 5,8 ммоль/л; Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0); Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3); ХС-ТГ 224 мг/дл (200-400); Белковая фракция альбуминов 50% (54-62); a-1 5,4% (2,7-5,1); a-2 6,0% (7,4-11,2); 13,0% (11,7-15,3); 26,0% (15,6-21,4); тимоловая проба 2,4 ед (0-4); фибриноген 9,0 мг/мл (6,5-11,0). СРБ отрицательный.

Общий анализ мочи: Количество 160 мл; Цвет желтый; рН 6; удельный вес 1011; Прозрачность неполная; Белок - нет; Сахар- нет; Желчные пигменты - нет; Уробилин в норме; Лейкоциты единичные в поле зрения

Анализ мочи по Нечипоренко: Количество 150 мл; Лейкоциты 2750/мл (4000); Эритроциты 2000/мл (1000); Цилиндры – нет.

ЭКГ: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. P-Q 0,09 - 0,10; Δ- волна; гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмальной стенке. PR 0,12, QRS 0,08, QT 0,42.

Эхокардиография: Ао=4.1см.,ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж=1.6см., Тпж=0.4см., ПЖ=1.9см., %DS=40%, ФВ=70%, УС=91мл. Заключение: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого желудочка нормальных размеров с ассиметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Признаки нарушения диастолической функции левого желудочка, левое предсердие несколько дилатировано. Нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Параметры глобальной сократимости левого желудочка в норме. Митральный клапан: створки тонкие, движутся М-образно, разнонаправлено. Аортальный клапан: створки тонкие, раскрываются в систолу на 2.2см.

Рентгенография органов грудной полости: синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце расположено косо, умеренно увеличено. Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.

Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардии. Патологических изменений со стороны слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.

Холтеровское исследование: в течение дня АД колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных нагрузках. Ночью АД в пределах 110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность АД умеренная. Средняя ЧСС днем 61 уд.в 1 мин., ночью- 53 уд. в 1 минуту.

Вопросы

Диагноз?
Дифференциальный диагноз
Лечение и реабилитационные мероприятия
Определите характер диспансерного наблюдения
Как можно объяснить сохранение жалоб в данном случае?
Определите клиническую значимость изменений параметров ЭхоКГ?
Объясните генез изменений на ЭКГ?
Объясните генез синкопальных состояний у данного пациента
Оцените клиническую значимость параметров биохимического и клинического анализов крови
Определите возможный клинический прогноз изменений состояния

ЗАДАЧА №7

Больная Клара М., 13 лет. Жалобы на утомляемость, периодическую головную боль, головокружение.

Больна около 1 месяца. После перенесенной простуды появилась слабость, недомогание, припухлость коленных суставов. Затем возникло покраснения на лице и в области спинки носа в виде "крыльев бабочки". За врачебной помощью не обращалась в виду достаточно хорошего общего состояния, так как эти жалобы были расценены родителями как аллергическая реакция.

Через некоторое время у больной стали отмечаться суставные боли умеренной интенсивности в коленных суставах, которые сопровождались болезненным отеком и ограниченным покраснением. Несколько позже присоединились неинтенсивные мышечные боли в мышцах голени.

Больная стала отмечать появление отеков по утрам на лице и ногах. Общее состояние значительно ухудшилось, стала беспокоить головная боль, чувство пульсации в голове. После физической нагрузки стала отмечать покалывания за грудиной, неприятные ощущения в области сердца.

Беременность матери, и роды протекали без осложнений. Вес при рождении 3600. Находилась на грудном вскармливании до 9 месяцев. Физическое и психическое развитие в пределах нормы. Прививалась согласно календарю прививок. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Учится хорошо.

Детские инфекционные заболевания не переносила. Лекарственной аллергии нет.

У родственников по материнской линии регистрировались случаи аллергических заболеваний и реакций

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 155 см, вес 51 кг. Кожа тонкая, бледная, сухая, теплая на ощупь, с багрово-мраморным рисунком, на коже живота, плеч заметны полосы растяжения фиолетово-красноватого цвета, есть рубец в правой подвздошной области после операции аппендэктомии.

На передней поверхности грудной клетки и спине имеются пигментации в виде "веснушек", кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохраен. На коже нижних конечностей, живота отмечаются стрии.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний нет. Тип оволосения женский, волосы не густые, черные, блестящие.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо развита, распределена неравномерно, преимущественное отложение жира в области лица, шейного отдела позвоночника, груди. Имеется пастозность голеней, отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц несколько ослаблен. Искривлений, деформаций костей нет. Есть припухлость и некоторая болезненность при пальпации и движениях в межфаланговых суставах стопы и и коленных суставах.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клетки. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое дыхание в фазу вдоха.

Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца в настоящее время нет. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнаружи от края ореолы. Верхушечный толчок разлитой, невысокий, средней силы, резистентный, площадь 2 см. При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье справа от грудины и в яремной ямке. Пульсация легочного ствола отсутствует. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая - в 4 межреберье по на 1 см от правого края грудины; верхняя - в 3 ребро слева от грудины; левая - на 1.5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Поперчник относительной сердечной тупости - 15 см.

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона над легочной артерией, раздвоенпия тонов нет, неинтенсивный систолический шум на верхушке , шума трения перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме. Артериальное давление 120/70.

Область почек без видимых изменений. Симптом Пастернацкого отрицателен. Частота мочеиспусканий нормальная, затруднений при мочеиспускании нет.

Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 11 см; по правой окологрудинной линии - 9 см; по правой реберной дуге - 8 см. При пальпации селезенка не определяется.

Анализ крови: Эритроциты - 4,23*10^12/л; Hb - 95 г/л; ЦП 0,9; Ht 28,3 %; WBC 3400/л; RBC 3,86*10^9/л; СОЭ - 26 мм; Тромбоциты 288*10^3/л; лимфоциты 41,2 %; гранулоциты 45,7 %; другие 13 %.

Анализ мочи: плотность - 1,013; белок - отриц.; сахар - отриц.; ацетон – отсутствует; желчные пигменты - отриц.; L 2-3 в п. зр.; Эр. 0-1 в п. зр.

Биохимический анализ крови: сулемовая проба 1,78; сиаловые кислоты 0,170; альбумин 60%; глобулины 40%; альфа -1 и альфа- 2- глобулины 20%; бета-глобулины 10%; гамма-глобулины 10%.

Коагулограмма: время сверт. крови по Ли-Уайту 2'38"; протромбиновое время 34"; тромбиновое время 17"; фибриноген 5 г/л; фибринолитическая активность 94,2.

Исследование сыворотки крови: Активность трансаминаз АСТ 17,4 АЛТ 9,9; щелочная фосфатаза 22,2; глюкоза 5,7 ммоль/л; ХС 120 мг/л; креатинин 0,58 мг/л; общий протеин 6,85 г/л

Электролиты: Na 139,9 ммоль/л; К 4,29 ммоль/л; Ca 1,25 ммоль/л

Глазное дно - видимое полнокровие сосудов на фоне спазма артерий.

УЗИ: Печень не увеличена, средней эхоплотности, структура однородная. Правая доля печени 12,6, левая доля 7,5. Желчный пузырь - перегиб шейки. Стенка не утолщена. Просвет анэхогенный. Поджелудочная железа - N, структура однородная, контуры ровные, четкие. Головка 16, тело 13, хвост 22. Селезенка обычная, структура однородная, контуры ровные, четкие, размеры не увеличены.

Почки: левая - не лоцируется, правая - обычная, положение обычное, форма бобовидная. Размеры 115х54 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена.

Допплероэхокардиография: вторичная недостаточность митрального клапана I ст.

Умеренное понижение сократительной способности миокарда.

Фонокардиография: I тон - понижение амплитуды и расщепление; II тон - акцент над легочной артерией; III и IV - не регистрируются. Характеристика шумов - регистрируется низкочастотный, низкоамплитудный систолический шум, не связанный с тонами.

Реоэнцефалография: Тонус с внутренней сонной артерии слева повышен. Дистония сосудов по смешанному типу. Венозный отток в v. carotis int. sin. – затруднен.

Вопросы

1. Диагноз?

2. Дифференциальный диагноз

3. Лечение и реабилитационные мероприятия

4. Определите характер диспансерного наблюдения

5. Как можно объяснить изменение характера жалоб у больной?

6. Определите клиническую значимость изменений параметров ЭхоКГ

7. Объясните генез изменений параметров реоэнцефалографии

8. Объясните генез особенностей аускультативной картины со стороны сердца

9. Оцените клиническую значимость параметров биохимического и клинического анализов крови

10. В связи с чем идёт развитие анемии?

11. Определите возможный клинический прогноз изменений состояния у пациентки состоянии и сохранении работоспособности.

ЗАДАЧА №8

Больная Ольга С., 9 лет. Предъявляет жалобы на слабость и боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки.

Сердцебиение и перебои в работе сердца отмечаются в течение 2-3 лет. Нигде не обследовалась. Развитие по возрасту. В школе учится хорошо. Но в связи с плохой переносимостью физических нагрузок спортом не занимается. Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, ветряная оспа. Аллергологический анамнез без особенностей. Контакта с инфекционными больными за последние 6 месяцев не было. Гематотрансфузий, внутримышечных, внутривенных инъекций не было. У матери - гипертоническая болезнь. Отец здоров.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Контактна, адекватна по возрасту. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 140 см, вес 26 кг.

Кожные покровы несколько бледные. Видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренно влажная, средней эластичности. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тонус мышц несколько снижен. Пульс симметричный, ритмичный, 84 уд. в минуту, удовлетворительного наполнения. Форма грудной клетки не изменена. Сердечного горба нет. Имеется видимый, разлитой, приподнимающий верхушечный толчок в V межреберье по средне-ключичной линии. Прослеживается сердечный толчок в III межреберье справа и небольшая эпигастральная пульсация. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - нижний край третьего ребра; правая - 0, 5 см кнутри от lin. sternalis sin.; левая: lin. mediaclavicularis sin. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Боткина-Эрба. Артериальное давление 100/60 мл.рт.ст.

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Над легкими ясный легочный звук, локального изменения звука нет. Дыхание в легких несколько жесткое. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, в размерах не увеличен, мягкий и безболезненный при пальпации. Перкуторно тимпанит, асцита нет. Печень у края рёберной дуги, селезёнка и почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ЭКГ: ЧСС=82 в 1 минуту; ритм синусовый; замедление А-В; полная блокада правой ножки Гисса; увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия; Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка.

Клинический анализ мочи: плотность 1004; реакция нейтральная; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты 1-2 в п.зр.; эп. плоский ед. в п.зр..

Клинический анализ крови: эритроциты 4, 0*10¹²/л; Hb – 110 г/л; ЦП -0,82; лейкоциты 6.1*10⁹/л; нейтрофилы - П-4, СЯ-58; базофилы – 1; эозинофилы -1; лимфоциты -32; моноциты-4%.

Биохимический анализ крови:

Об.белок 70 г/л	Глюкоза 5.2 ммоль/л	Na⁺144.0 ммоль/л
Креатинин 0,06 ммоль/л	Билирубин 11.0 ммоль/л	K⁺4.3 ммоль/л
Мочевина 4.6 ммоль/л	АСТ 28 Ед/л	Ca⁺⁺1.13 ммоль/л
Холестерин 5.2 ммоль/л	АЛТ 11 Ед/л	КФК общ. 135 Е/л
Триглицериды о.71 ммоль/л	Щел. фосфотаза 82 Ед/л	ЛДГ общ. 210 Е/л при t⁼37⁰C

Доплерография: дилятация правых камер сердца. Дилятация полости левого предсердия. Ствол легочной артерии расширен до 0,8 см. Отмечается парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки. Показатели сократительной способности сохранены (ER по Simpson-59%). В области средней и нижней 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект размером 0,8 см. Стенка корня аорты, створки митрального и аортального клапанов уплотнены.

ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст., короткая митральная регургитация, пульмональная регургитация. В проекции дефекта лоцируется сброс крови слева направо. Расчетное систолическое давление в легочной артерии 50 мл.рт.ст.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля без очагово-инфильтративных изменений, с проявлениями легочной артериальной гипертензии, как со стороны резко расширенных, интенсивных ствола, ветвей легочной артерии, с наличием линий Керли справа, так и правых отделов сердца. Кардиомегалия с преимущественным увеличением правых камер, их миокарда-с выхождением на левый наружный контур п.ж. Дилятация полости левого предсердия. ЛЖ оттеснен кзади ПЖ. Аорта не изменена. Рентгенографические данные соответствуют клиническим.

Вопросы

1. Диагноз?

2. Дифференциальный диагноз

3. Лечение и реабилитационные мероприятия

4. Определите характер диспансерного наблюдения

5. Как можно объяснить жалобы в данном случае?

6. Определите клиническую значимость изменений параметров доплрографии и доплерКГ?

7. Объясните генез изменений на ЭКГ?

8. Объясните генез особенностей аускультативной картины со стороны сердца

9. Оцените клиническую значимость параметров биохимического и клинического анализов крови

10. Определите возможный клинический прогноз изменений состояния у пациентки

Задача №9

Больная З., 1 год. Осмотр врача в доме ребёнка.

Анамнез: известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней по данным медкарты проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находится в доме ребенка.

Кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек", ногти - "часовых стекол", деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая - по левой аксиллярной линии, верхняя - II ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС - 160 уд/мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД - 40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см.

Общий анализ крови: Нb - 148 г/л, Эр - 4,9xl0¹²/л, Ц.п. - 0,9, Лейк – 6,3х10⁹/л, п/я - 4%, с - 21%, э - 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, белок - отсутствует, глюкоза - отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л. АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма -до 0,200).

1. Диагноз?

2. Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Лечение. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным?

5. Прогноз

Задача №10

Больной И., 11 лет. Жалобы на гримасничанья, невозможность самостоятельно одеться, плаксивость и раздражительность. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в течение 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства постепенно нарастают: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность.

Объективный статус. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя -по III ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк - 4,5xl0⁹/л, п/я - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - нет, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз

2. Какие клинические проявления определяют в данном случае активность процесса?

3. Какие еще обследования следует провести больному?

4. Проведите дифференциальный диагноз. Что такое синдром PANDAS?

5. Определите необходимость госпитализации больного

6. Лечение больного.

Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 92; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!