Заявление на страховую выплату
| Я, |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| являясь |
| по Полису - | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ( Застрахованным, Выгодоприобретателем, Страхователем, наследником, законным представителем) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| Оферте№ |
| от | « |
| » | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес регистрации: ___________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
сообщаю о событии, произошедшем с Застрахованным лицом:___________________________________________________ (ФИО Застрахованного, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Указывается последовательность событий, характер травмы/заболевания, степень тяжести, меры, принятые по оказанию первой помощи и т.п.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Событие произошло: | « | » | 20 |
| г. |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прошу рассмотреть возможность выплаты страхового обеспечения в установленном порядке. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| К заявлению прилагаю (см. на обороте) (список прилагаемых документов написать на обороте Заявления, заверить подписью и поставить число).
Страховую выплату направить: на расчетный счет | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название банка: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Филиал:
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН банка: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| БИК: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расчетный счет: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Корр. счет: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| № счета получателя: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Получатель: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспорт: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| (серия, №, где, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Согласен на обработку Страховщиком и уполномоченными им третьими лицами сведений, указанных в настоящем Заявлении (а также иных персональных сведений, получаемых Страховщиком при исполнении договора страхования (полиса)), любыми способами, установленными законом, с целью исполнения договора страхования (полиса), а также информирования Страхователя о программах страхования, о сроке действия договора (полиса) и иными целями. Срок использования и обработки персональных сведений до момента письменного уведомления Страховщика об отзыве настоящего Согласия.
| « | » | 20 | г. | Подпись |
Настоящим выражаю свое согласие на получение АО «АльфаСтрахование» в целях исполнения договора страхования и перестрахования: медицинской информации от любого врача (медицинского учреждения), у которого я когда-либо консультировался и/или лечился, а также буду обращаться в последующем; на получение необходимой информации в правоохранительных, медицинских и других органах (учреждениях) для проверки предоставленной мной информации, а также для выяснения всех обстоятельств наступления страхового случая; на получение любой информации от страховых компаний, к которым я обращался на страхование жизни, данное согласие дано без ограничения срока действия.
|
|
|
| « | » | 20 | г. | Подпись |
FAQ:
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 41; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!