Все препараты назначает врач, осторожно, малыми дозами, постепенно увеличивая (подбирая) дозу.
Лекция 5.
Болезни системы кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста
План:
1. Возрастные особенности систем кровообращения, их роль в формировании патологии.
2. Причины, способствующие факторы; особенности проявлений наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте и старческом возрасте
3. Значение сестринской деятельности в распознавании и экстренной помощи при неотложных состояниях.
4. Потребности и проблемы лиц старших возрастных групп с заболеваниями системы кровообращения
Возрастные особенности систем кровообращения, их роль в формировании патологии.
Структурные изменения, возникающие при старении в крупных артериальных стволах:
ü склеротическое уплотнение внутренней оболочки сосудов;
ü атрофия мышечного слоя;
ü уменьшение эластичности,
т. е. в процессе старения возникает физиологический склероз сосудов, снижающий эластичность сосудов, что неизбежно увеличивает нагрузку на старческое сердце, снижает коэффициент его полезного действия. С возрастом уменьшается количество капилляров, нередко обнаруживаются зоны, лишенные капилляров, при этом нарушается кислородное снабжение тканей, формируется «старческая» гипоксия.
У старых людей сократительная способность миокарда уменьшается, что связано с атрофией мышечных волокон, разрастанием соединительной ткани.
|
|
|
Замедляется атриовентрикулярная проводимость и распространение возбуждения в миокарде предсердий и желудочков, число сердечных сокращений несколько урежается. Увеличивается масса сердца из-за развития компенсаторной гипертрофии левого желудочка.
Причины, способствующие факторы; особенности проявлений наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте и старческом возрасте
Значение сестринской деятельности в распознавании и экстренной помощи при неотложных состояниях.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Для лиц пожилого и старческого возраста характерно более широкое, в сравнении с молодыми, распространение этого заболевания. Это связано с увеличением у них частоты и тяжести атеросклеротического процесса, а также со сдвигами в иммунной и эндокринной системах, системе свертывания крови, нарушении липидного и углеводного обменов.
Кроме того, значимыми факторами риска в пожилом и старческом возрасте являются избыточная масса тела, недостаточная физическая активность, повышенное артериальное давление.
Возраст является фактором риска для ИБС.
Наиболее частой формой ИБС у больных старшего возраста является стабильная стенокардия.
|
|
|
Признаки типичной стенокардии (следует получить ответы на вопросы: «где?..», «какие?..», «куда?..», «после чего?..», «сколько?..», «чем?..»)
Локализация (где?) - за грудиной.
Характер (какие?) - сжимающие, давящие.
Иррадиация (куда?) - влево: рука, лопатка, плечо, ключица.
Причина возникновения (после чего?) - физическая или нервная нагрузка.
Длительность приступа (сколько?) - от 1-2 мин. до получаса.
Чем купируется - прекращение или значительное уменьшение боли после приема нитроглицерина.
Стенокардия у старых людей характеризуется менее резкими, но более длительными болевыми ощущениями, часто неопределенными. Нередко болевой симптом отсутствует, в этом случае на первый план может выступать одышка, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма сердца. Могут появиться затруднение глотания, ощущение давления или остановки пищи в пищеводе.
У пожилых людей может появиться необычная иррадиация боли (в затылок, в шею), иногда пациент испытывает боль только в зонах иррадиации.
Очень часто факторами, способствующими развитию приступа стенокардии, бывают колебания атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, обильная еда, метеоризм.
|
|
|
Дополнительные методы исследования:
ü ЭКГ. Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено.
Во-первых, людям пожилого возраста трудно выполнять физическую нагрузку на тредмиле и велоэргометрическую пробу из-за наличия сопутствующих заболеваний легких, опорно-двигательного аппарата, детренированности. Во-вторых, исходное изменение комплекса QRST у пожилых затрудняет интерпретацию полученных данных. Поэтому чаще используются нагрузочные визуализирующие тесты (ЭХО-КГ с фармакологической пробой, сцинтиграфия миокарда);
ü коронарография;
ü биохимическое исследование крови (холестерин, липопротеиды).
Лечение. Общепринятые принципы в терапии ишемической болезни сердца сохраняются и в гериатрической практике. Лечение должно быть комплексным:
ü медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов;
ü лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией;
ü устранение факторов риска, регулирование режима труда и отдыха, питания, образа жизни, лечение заболеваний, способствующих развитию и прогрессированию атеросклеротических процессов (повышение артериального давления, ожирение, сахарный диабет).
|
|
|
При лечении больных ишемической болезнью сердца широко используются следующие основные группы препаратов:
а) антиангинальные:
- нитраты;
- р-адреноблокаторы;
- антагонисты ионов кальция;
б) дезагреганты;
в) гиполипидемическая терапия;
г) препараты, улучшающие метаболизм ишемизированного миокарда.
Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат).
Следует помнить, что нитроглицерин вызывает побочные эффекты. Головокружение, головная боль и ортостатическая гипотония у данной категории пациентов встречается значительно чаще, чем у лиц молодого и зрелого возраста. Кроме того, к нитроглицерину развивается привыкание.
Каждого больного следует обучить правилам приема нитроглицерина, предупредить, что препарат может вызвать ощущение полноты, «давления в голове», головную боль, головокружение, прилив крови к лицу, но при длительном приеме эти ощущения ослабевают.
Для предотвращения риска развития привыкания книтратам их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата. Продолжительность такого периода – 6-8 часов.
B - адреноблокаторы часто плохо переносятся пожилыми пациентами из-за их побочных реакций (бронхоспазм, усугубление признаков сердечной недостаточности, головные боли и головокружение, слабость), поэтому предпочтительнее выбирать препараты с менее выраженными отрицательными эффектами: метопролол, бисопролол, небиволол и др.
Доза и кратность назначения отдельных препаратов всегда подбирается индивидуально с ориентацией наклинический эффект, ЧСС, уровень АД.
Антагонисты кальция предпочтительнее назначать при сочетании ИБС с артериальной гипертензией (нифедипин, амлодипин, фелодипин).
Все препараты назначает врач, осторожно, малыми дозами, постепенно увеличивая (подбирая) дозу.
В качестве дезагрегантной терапии применяется ацетилсалициловая кислота, клопидогрель.
Для снижения уровня холестерина назначаются статины: симвастатин, правастатин, ловастатин и др. Целевой уровень холестерина у больных ИБС составляет 4,5 ммоль/л, а липопротеидов низкой плотности - 2 ммоль/л.
Для улучшения обмена веществ в миокарде - триметазидин (предуктал).
Инфаркт миокарда (ИМ)
Вероятность возникновения инфаркта у пожилых выше, чем в среднем возрасте, это связано с повышением свертываемости крови и агрегации тромбоцитов, гиперлипидемией, возрастными изменениями стенки сосудов.
Характеристика болевого синдрома при типичной (ангинозной) форме ИМ:
Локализация - за грудиной.
Характер - жгучие, острые, нестерпимые.
Иррадиация - левая половина грудной клетки, рука, шея, ключица.
Причина возникновения - физическая, нервная перегрузка, в некоторых случаях - в состоянии покоя.
Длительность - длительные, до часа и более.
Чем купируется - нитроглицерин сублингвально болей не снимает.
При инфаркте миокарда у людей пожилого и старческого возраста болевой синдром слабо выражен и может не иметь типичной локализации, нет температурной реакции, но течение более тяжелое, так как чаще развиваются осложнения (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения, динамические нарушения мозгового кровообращения).
Значительно чаще встречаются атипичные формы (безболевая, аритмическая, астматическая, церебральная).
Прогноз заболевания чаще неблагоприятный, характерны повторные ИМ. Частота осложнений и летальность у пожилых значительно выше, чем у пациентов среднего возраста.
Безболевая форма проявляется ощущениями давления, легкой ноющей боли за грудиной или полным отсутствием клинической картины и в таких случаях инфаркт диагностируется только изменениями на ЭКГ.
Клиника астматического варианта ИМ (чаще развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической и ишемической болезнью и имеющих до развития инфаркта миокарда признаки сердечной недостаточности): удушье, кашель с пенистой мокротой, хриплое («клокочущее») дыхание, больной занимает вынужденное положение (ортопное), при аускультации в легких выслушивается масса влажных хрипов, тоны сердца глухие.
При аритмическом варианте у больного внезапно начинается приступ мерцательной аритмии или появляются признаки атриовентрикулярной блокады.
Гастралгический (абдоминальный) вариант начинается с болей в эпигастрии, тошноты и рвоты. Довольно часто при пальпации живота может определяться болезненность в эпигастрии, напряжение мышц брюшной стенки.
Церебральный вариант проявляется признаками динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, мнестические нарушения, чувствительные и двигательные расстройства).
Диагностика
ü ЭКГ. Изменения сходны с картиной ЭКГ при ИМ лиц более молодого возраста: патологический зубец Q, подъем сегмента ST, отрицательный зубец Т.
У половины больных наблюдается только отрицательный зубец Т.
Необходимо помнить, что при повторных инфарктах может быть сглаживание картины из-за предыдущих изменений;
ü тропониновый тест.
Реакция крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) — слабо выражена и бывает не всегда.
Весь процесс лечения можно разделить на несколько этапов:
I. Догоспитальная помощь.
II. БИТ (бригада интенсивной терапии).
III. ПИТ (палата интенсивной терапии).
IV. Кардиологическое отделение стационара.
V. Реабилитация в санатории.
VI. Амбулаторная реабилитация.
Тактика медсестры/брата при ОИМ на догоспитальном этапе:
1. Уложить и успокоить больного.
2. Сделать ЭКГ и тропониновый тест.
3. Дать таблетку нитроглицерина под язык и 325 мг аспирина разжевать.
4. Нейролептаналгезия: фентанил 2 мл + дроперидол 2 мл — в/в струйно.
5. Контроль пульса, АД, ЧДД, ЭКГ.
6. Вызвать «скорую помощь» для транспортировки больного.
Госпитализация бригадой интенсивной терапии «скорой помощи» проводится для экстренной помощи при нестандартных ситуациях.
Дальнейшее ведение больного. Принципы лечения мало отличаются от общепринятых:
ü прием легкоусваиваемой пищи с исключением холестерина (абсолютно противопоказаны сливочное масло, концентрированные мясные, куриные бульоны, пироги), рекомендованы продукты, препятствующие образованию запоров (овощи, фрукты, но не вызывающие метеоризм);
ü двигательный режим показан с 3-го дня госпитализации (у молодых - со второго) под контролем инструктора ЛФК.Расширение двигательного режима проводится строго индивидуально и зависит от тяжести течения заболевания.
Лечение ИМ у пожилых и старых людей предусматривает те же мероприятия, что и лечение лиц более молодого возраста. Однако антикоагулянты прямого и непрямого действия и фибринолитические препараты необходимо применять в уменьшенных дозах, с ежедневным контролем системы гемокоагуляции и фибринолитической активности крови.
Назначение гепарина способствует предупреждению ретромбоза, уменьшению потребности миокарда в кислороде.
Реабилитация при ИМ (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) подразделяется на три фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую. Важная роль в комплексе реабилитационных мероприятий отводится уходу за больным. Для профилактики застойных явлений в легких и пневмоний следует использовать дыхательные упражнения, массаж грудной клетки, ЛФК. Физическая реабилитация проводится под обязательным ЭКГ- и гемодинамическим контролем.
Санаторная фаза реабилитации: здесь увеличивается активность пациента, так как физическая тренировка приводит к восстановлению сердечной мышцы, что уменьшает риск повторного ИМ.
Вторичная профилактика ИМ:
1. Отказ от курения.
2. Дозированные физические нагрузки - ходьба не менее 30 мин. в день. Избегать статической нагрузки (поднятие тяжестей) и бега.
3. Четкое выполнение назначений врача.
4. Соблюдение диеты - уменьшение соли, воды, продуктов, содержащих холестерин (сливочное масло, насыщенные супы, жирная пища).
5. Контроль АД.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 68; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!