Особенности клинических проявлений при отравлении
Воздействие высоких концентраций цианида может привести к смерти в течение нескольких секунд или минут. В случае более длительного проявления токсичности признаки и симптомы отражают прогрессирующую внутриклеточную гипоксию [20]. Отличительный признак интоксикации — гипоксия и ацидоз. Цианоз может развиться позже. При остром цианидном отравлении отсутствуют характерные симптомы, и диагноз часто упускается из-за отсутствия достаточных оснований для подозрения. Набор начальных преходящих симптомов часто похож на тревожность. Пострадавший может жаловаться на головокружение, головную боль, слабость, потоотделение, одышку, гипервентиляцию [21]. Газы цианхлорид и циановодород могут вызвать раздражение слизистых оболочек. Жертва может чувствовать запах горького миндаля, но только около 40-60% населения обладает геном, необходимым для обнаружения этого запаха, так что это не является достоверным признаком отравления [3].
Хотя отравление цианидом исторически описывается сильным покраснением лица, резкое изменение цвета чаще проявляется посмертно. Тем не менее, быстрый индикатор интоксикации - это обнаружение того, что вены и артерии сетчатки имеют одинаково красный цвет. Плохая экстракция кислорода приводит к ненормальному увеличению кислорода в венозном кровотоке и более яркому красному цвету венозной крови. По мере увеличения клеточной гипоксии жертвы теряют сознание, переходя в кому, с фиксированным расширением зрачка, нарушениями гемодинамики, аритмиями, судорогами, апноэ, затем происходит остановка сердца и, наконец, смерть [22].
|
|
|
Наиболее эффективным лабораторным методом обнаружения отравления цианидами является обнаружение у жертвы метаболического ацидоза, с сопутствующим резким повышением концентрации лактатов. Переход от аэробного к анаэробному метаболизму в конечном итоге приводит к увеличенному синтезу лактатов в организме. В некоторых работах показано, что измерение концентрации лактатов может использоваться в качестве маркера цианидной интоксикации. Хотя эти исследования показывают впечатляющую корреляцию, другие многочисленные процессы в организме пораженных могут способствовать повышению уровня лактатов и в целом могут искажать клиническую картину [23].
В случае если тип поражения организма неизвестен необходимо проверять содержание кислорода как артериальную, так и венозную кровь. Сигналом отравления цианидами является аномальное содержание кислорода в венозной крови. Поскольку митохондрии в данном случае перестают использовать получаемый кислород, его избыточное количество возвращается в венозную кровь [10].
|
|
|
Долгосрочные последствия острого воздействия цианидов не часто исследуются, однако воздействие цианида способствует значительному ухудшению здоровья пострадавшего. Считается, что некоторые неврологические заболевания обусловлены хроническим отравлением цианидами. Примерами такого воздействия являются табачная амблиопия, ретробульбарный неврит, атрофия зрительного нерва Лебера (нарушение метаболизма цианидов) и тропическая атаксическая нейропатия [24].
Лечение острого отравления цианидами хорошо изучено; однако мало что известно о предотвращении долгосрочных последствий воздействия низких доз цианидов.
Основные принципы терапии отравления
Цианид действует очень быстро, и время на лечение часто ограничено. Все пациенты должны пройти детоксикацию в соответствии с типом воздействия. Необходимо снять одежду и аксессуары при ингаляционном поражении. При воздействии жидких и твердых веществ срочно следует приступить к обеззараживанию кожи водой. Если внешняя детоксикация пациента была проведена ненадлежащим образом, возможно вторичное поражение цианидами окружающих людей, вызванное выделением цианистых газов пострадавшими. Цианиды могут выделяться пострадавшими при выдохе, из сильно пропитавшейся токсикантами одежды, кожи или из токсичной рвоты [11; 14].
|
|
|
Соли цианидов быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте. Меры по деконтаминации желудочно-кишечного тракта могут оказаться бесполезными из-за высокой активности цианидов и быстрого проявления токсичности. Однако некоторые формы цианидов могут иметь длительную кинетику абсорбции. Для пациентов, поступивших в течение 1 часа после попадания токсиканта внутрь, разумно рассмотреть возможность проведения промывания желудка и введения активированного угля, чтобы попытаться связать некоторое количество цианидов [10]. Один грамм активированного угля адсорбирует только 35 мг цианида [12]. Несмотря на такую низкую эффективность, введение активированного угля может оказаться полезным, поскольку смертельная доза цианида относительно мала.
Дополнительный кислород является важной частью поддерживающей терапии при отравлении цианидом [17]. Вентиляция лёгких 100% кислородом увеличивает содержание кислорода в тканях пострадавшего. Однако использование повышенного содержания кислорода в качестве терапии может показаться бесполезным, учитывая, что механизм токсичности связан с неиспользованием клетками получаемого кислорода, а не с его доступностью. Теоретически повышенное содержание кислорода может иметь синергетический эффект с антидотами. Кислород может служить для увеличения респираторной экскреции цианида, восстановления активности цитохромоксидазы за счет вытеснения цианида, стимулирования активации других окислительных систем (таких как ферменты, еще не отравленные цианидом) и, возможно, косвенно облегчить действие фермента роданазы [25].
|
|
|
Дополнительная поддерживающая терапия, направленная на устранение ацидоза, нарушения гемодинамики и судорог, должна применяться по мере необходимости на протяжении всего клинического курса. Судороги, возникшие в результате отравления цианидом требуют интенсивного лечения. В некоторых случаях при цианидной интоксикации рекомендуется гемодиализ. Он может быть особенно полезен при ацидозе и последующем нарушении функции почек, что может вызвать накопление метаболических тиосульфатов в организме и вызвать дополнительные токсические эффекты.
Для терапии цианидных отравлений применяются различные антидоты, которые могут быть разделены на две группы. Лечебное действие первой группы основано на их взаимодействии с синильной кислотой с образованием малотоксичных или нетоксичных продуктов [4]. К таким препаратам относятся, например, коллоидная сера и различные политионаты, переводящие синильную кислоту в малотоксичную роданистоводородную кислоту, а также альдегиды и кетоны (глюкоза, диоксиацетон и др.), которые химически связывают синильную кислоту с образованием циангидринов [26]. Но глюкоза и другие сахара реагируют только с ядом, содержащимся в крови. Поскольку в крови постоянно растворено определенное количество сахара (800–1200 мг/л, или 4,4–6,5 ммоль/л), возможно частичная нейтрализация поступивших малых доз цианидов без дополнительного введения сахара в организм [27]. В то же время токсикант, уже связавшийся с клеточными структурами никак не взаимодействует с сахарами. К тому же реакция образования циангидринов протекает медленно. Все это требует применения более эффективных противоядий.
К другой группе антидотов относятся препараты, вызывающие образование в крови метгемоглобина: синильная кислота связывается метгемоглобином и не доходит до цитохромоксидазы [23]. В качестве метгемоглобинообразователей применяют метиленовую синь, а также соли и эфиры азотистой кислоты. Также известны случаи использования в качестве антидотов амилнитрит и нитроглицерин [26].
|
| Схема 3 — Связывание цианидов глюкозой |
Таблица 3 — современные антидоты при отравлении цианидами
| Антидот | Механизм действия | Рекомендуемое применение | Преимущества | Недостатки |
| Гидроксико-баламин | Хелатное связывание цианидов в эквимолярном количестве | Антидот, совместная терапия с тиосульфатами | Подтвержденная эффективность, редкие и незначительные побочные реакции | Требуются большие количества, короткий период полувыведения, светочувствительность, тахифилаксия |
| 4-Диметил-аминофенол | Индукция метгемоглобинемии | Антидот, совместная терапия | Подтвержденная эффективность | Некроз в области инъекции, чрезмерная метгемоглобинемия |
| Безстромо-вый метгемогло-бин | Связывается с цианидом | Исследуется | Беcкомпром иссная способность переносить кислород | Исследуется |
| Эдетат дикобальта | Хелатное связывание цианидов | Антидот | Спорные отчеты об эффективности | Экстремально высокая коксичность |
| Альфа-кетоглута-рат и связанные с ним цианогидри-нобразую-щие лекарства | Поглотитель аминогрупп | Профилактика, совместная терапия, острые и хронические отравления | Немногочисленные побочные эффекты | Исследуется |
| Дигидро-ксикетон | Связывает цианиды, способствует вырабатыванию АТФ | Антидот, совместная терапия | Может вводиться как перорально так и в виде инъекции | Малая длительность лечебного действия, исследуется |
Поскольку цианиды подавляют многочисленные ферментные системы, многие потенциальные механизмы детоксикации еще не изучены. Экзогенное введение ферментов или субстратов, обычно участвующих в метаболизме цианидов и детоксикации, может оказаться весьма эффективным. Некоторые исследования сообщают о таких методах лечения, как эритроциты-носители, содержащие роданазу и тиосульфат, для устранения токсичности цианидов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цианиды широко распространены в природе и используются во многих отраслях промышленности. Физико-химические и токсические свойства цианидов напрямую зависят от их формы. Высокая токсичность цианидов обусловлена их быстродействием. Цианиды могут попадать в организм пероральным, ингаляционным и трансдермальным путями. Основной путь метаболизма цианидов основан на их превращении в тиоцианаты, однако данный способ лимитирован ограниченными запасами тиосульфатов в организме.
Цианид ионы нарушают процессы клеточного дыхания в организме, блокируя способность клеток усваивать кислород, тем самым вызывая тканевую гипоксию. Основными признаками отравления цианидами являются: гипервентиляция, высокое содержание кислорода в венозной крови и ацидоз. При остром отравлении характерные симптомы могут отсутствовать. Хроническое отравление цианидами может повлечь за собой серьезные нарушения в работе нервной системы. Для терапии цианидной интоксикации существуют различные антидоты, действующие по двум основным механизмам. [3]
Многие способы нейтрализации цианидов до сих пор не изучены, поэтому до сих пор проводятся исследования с целью создания наиболее эффективной терапии цианидных отравлений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Impact of sodium cyanide on catalase activity in the freshwater exotic carp, Cyprinus carpio (Linnaeus) / M. David [et al.] // Pesticide Biochemistry and Physiology. – 2008. – Vol. 92. – № 1. – P. 15-18.
2. Hamel J. A Review of Acute Cyanide Poisoning With a Treatment Update / J. Hamel // Critical Care Nurse. – 2011. – Т. 31. – № 1. – С. 72-82.
3. Gettler A.O. Cyanide Poisoning / A.O. Gettler, A.V.St. George // American Journal of Clinical Pathology. – 1934. – Т. 4. – № 5. – С. 429-437.
4. Kulig K. Cyanide Antidotes and Fire Toxicology [Электронный ресурс]: editorial. – URL: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199112193252508 (дата обращения: 11.12.2020).
5. Magnusson R. Analysis of hydrogen cyanide in air in a case of attempted cyanide poisoning / R. Magnusson, S. Nyholm, C. Åstot // Forensic Science International. – 2012. – Vol. 222. – № 1. – P. 7-12.
6. Cope R.B. Chapter 25 - Acute cyanide toxicity and its treatment: the body is dead and may be red but does not stay red for long / R.B. Cope // Handbook of Toxicology of Chemical Warfare Agents (Third Edition) / ed. R.C. Gupta. – Boston: Academic Press, 2020. – Chapter 25 - Acute cyanide toxicity and its treatment. – P. 373-388.
7. Cisplatin Analogs Confer Protection against Cyanide Poisoning / A.K. Nath [et al.] // Cell Chemical Biology. – 2017. – Vol. 24. – № 5. – P. 565-575.
8. Medical Aspects of Chemical Warfare / Google-Books-ID: KZy_gRT1qu4C. – Government Printing Office, 2008. – 850 p.
9. Review article: Management of cyanide poisoning / M.C. Reade [et al.] // Emergency Medicine Australasia. – 2012. – Vol. 24. – Review article. – № 3. – P. 225-238.
10. Ma H. Clinical features and management of cyanide poisoning. / H. Ma, K. Lm // Clinical Pharmacy. – 1986. – Т. 5. – № 9. – С. 737-741.
11. Cyanide Poisoning: Clinical Toxicology: Vol 18, No 3 [Электронный ресурс]. URL: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/15563658108990043 (дата обращения: 12.12.2020).
12. Specific Recognition and Sensing of CN− in Sodium Cyanide Solution / S. Saha [и др.] // Organic Letters. – 2010. – Т. 12. – № 15. – С. 3406-3409.
13. W. Borron S. Antidotes for Acute Cyanide Poisoning / S. W. Borron, F. J. Baud // Current Pharmaceutical Biotechnology. – 2012. – Т. 13. – № 10. – С. 1940-1948.
14. Hall A.H. Suspected cyanide poisoning in smoke inhalation: complications of sodium nitrite therapy / A.H. Hall, K.W. Kulig, B.H. Rumack // Journal de Toxicologie Clinique et Experimentale. – 1989. – Vol. 9. – Suspected cyanide poisoning in smoke inhalation. – № 1. – P. 3-9.
15. Vesey C.J. BLOOD CYANIDE AND THIOCYANATE CONCENTRATIONS PRODUCED BY LONG-TERM THERAPY WITH SODIUM NITROPRUSSIDE / C.J. Vesey, P.V. Cole // British Journal of Anaesthesia. – 1985. – Vol. 57. – № 2. – P. 148-155.
16. Frankenberg L. Effect of cyanide antidotes on the metabolic conversion of cyanide to thiocyanate / L. Frankenberg, B. Sörbo // Archives of Toxicology. – 1975. – Vol. 33. – № 2. – P. 81-89.
17. Johnson-Davis K.L. Chapter 23.6 - Cyanide toxicity—a case study / K.L. Johnson-Davis // Toxicology Cases for the Clinical and Forensic Laboratory / eds. H. Ketha, U. Garg. – Academic Press, 2020. – P. 473-479.
18. Cummings T.F. The treatment of cyanide poisoning / T.F. Cummings // Occupational Medicine. – 2004. – Т. 54. – № 2. – С. 82-85.
19. Rüdiger B. Toxicological and clinical aspects of cyanide metabolism. / B. Rüdiger // Drug Res. – 1975. – P. 11.
20. Hydroxocobalamin for Poisoning Caused by Ingestion of Potassium Cyanide: A Case Study / J.-L. Fortin [et al.] // The Journal of Emergency Medicine. – 2010. – Vol. 39. – Hydroxocobalamin for Poisoning Caused by Ingestion of Potassium Cyanide. – № 3. – P. 320-324.
21. Way J.L. Cyanide Intoxication and its Mechanism of Antagonism / J.L. Way // Annual Review of Pharmacology and Toxicology. – 1984. – Т. 24. – № 1. – С. 451-481.
22. Inhaled cyanide poisoning as a vital sign in a room fire victim / C.G. Birngruber [et al.] // Forensic Science International. – 2017. – Vol. 281. – P. e16-e18.
23. In vitro comparison of hydroxocobalamin (B12a) and the mitochondrial directed therapy by a succinate prodrug in a cellular model of cyanide poisoning / S. Owiredu [et al.] // Toxicology Reports. – 2020. – Vol. 7. – P. 1263-1271.
24. Coentrão L. Acute cyanide poisoning among jewelry and textile industry workers / L. Coentrão, D. Moura // The American Journal of Emergency Medicine. – 2011. – Vol. 29. – № 1. – P. 78-81.
25. Miller J.M. Metabolism of Hydrogen Cyanide by Higher Plants / J.M. Miller, E.E. Conn // Plant Physiology. – 1980. – Vol. 65. – № 6. – P. 1199-1202.
26. Novel, Orally Effective Cyanide Antidotes / H.T. Nagasawa [и др.] // Journal of Medicinal Chemistry. – 2007. – Т. 50. – № 26. – С. 6462-6464.
27. Bradbury J.H. Uptake of wetting method in Africa to reduce cyanide poisoning and konzo from cassava : Konzo and neurolathyrism: Similarities and dissimilarities between these crippling neurodegenerative diseases of the poor / J.H. Bradbury, J. Cliff, I.C. Denton // Food and Chemical Toxicology. – 2011. – Vol. 49. – № 3. – P. 539-542.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 64; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!