Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C ).
· У пациентов с ожирением рекомендуется применение маневра раскрытия альвеол методом пошагового увеличения конечно-экспираторного давления [80-82].
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств – C ).
· Рекомендовано применение регионарных и нейроаксиальных блокад [83-88].
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B ).
Ведение в послеоперационный период
· При наличии остаточной нейромышечной блокады рекомендовано использование декураризации под объективным контролем нервно-мышечной передачи с целевым значением TOF >0,9 (90%) [89-94].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B ).
Комментарии: спонтанное восстановление НМП происходит медленно и непредсказуемо, зависит от типа анестезии, сопутствующей терапии и индивидуальных особенностей пациента.
Клинические признаки восстановления НМП ненадежны, особенно малоинформативны показатели спирометрии. Единственный метод объективной оценки состояния НМП, пригодный для рутинной анестезиологической практики, в особенности для принятия решения о экстубации, — это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию.
Ингибиторы холинэстеразы остаются основным средством устранения остаточного НМБ, но их эффективность ограничена целым рядом условий, а действие проявляется медленно. При глубокой миоплегии ингибиторы холинэстеразы в принципе не способны восстанавливать НМП. Кроме того, они обладают множеством побочных свойств, а при передозировке способны сами вызывать дыхательную недостаточность из-за избыточного холиномиметического действия на нервно-мышечные синапсы.
|
|
|
Сугаммадекс способен в течение 1—4 мин полностью прекращать даже глубокий НМБ, вызванный аминостероидными миорелаксантами — рокурониембромида и векуронием.
· Экстубацию пациентов с ожирением следует проводить после восстановления нервно-мышечной передачи в положении сидя или полусидя, сопровождая послеоперационный период методами профилактики послеоперационных легочных осложнений [95-100].
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B )
· Рекомендуется применение мультимодальной послеоперационной анальгезии [101-104].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B )
Комментарий: Рекомендуется после обширных операций путем сочетания опиатов (фентанил) с нестероидными противовоспалительными препаратами и/или парацетамолом [1]. Парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции. Дозы: парацетамол (Перфалган*) 4—5 г/сут 4—5 дней, кеторолак 90 мг/сут (в/м) (или лорноксикам 32 мг/сут) 3—4 дня [105].
|
|
|
· Для послеоперационного обезболивания рекомендуется применение продленных регионарных и нейроаксиальных блокад [106-113].
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B )
· Рекомендуется проведение послеоперационной тромбопрофилактики [114-119].
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B )
Комментарии: вероятность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с ожирением значительно увеличивается.
С появлением новых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатрана этексилат и т.д.) при условии применения этих препаратов перед операцией к их приему следует вернуться как можно раньше, т.е. когда риск послеоперационного кровотечения представляется хирургу минимальным.
Профилактика тромбозов в ранний послеоперационный период [1]:
■ ранняя послеоперационная активизация;
■ применение низкомолекулярных гепаринов (рассчитывается на общую массу тела);
■ эластичная компрессия нижних конечностей чулками
Однако в настоящее время нет достаточных доказательств о преимуществе какого-либо препарата или схемы его применения [105]. В то же время подчеркивается риск развития послеоперационных кровотечений на фоне терапии гепаринами. С равной степенью эффективности применяются нефракционированный гепарин по 5000—7500 Ед подкожно каждые 8 ч, внутривенная инфузия гепарина 400 ЕД/ч, подкожное введение надропарина кальция 0,3—0,6 через 12 ч, эноксапарина натрия 30—40 мг 1—2 раза в сутки [120]. Следует начать терапию гепаринами как можно раньше после операции (приложение Г5).
|
|
|
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!