ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ (МАСОЧНЫЙ)
Главным достоинством ингаляционного наркоза является хорошая управляемость, возможность регуляции глубины наркоза. Для ингаляционного наркоза используют различные анестетики: закись азота [оксид азота (I)], фторотан, трилен, пентрал, циклопропан.
Наиболее часто в настоящее время применяют комбинированные виды обезболивания. Комбинированный наркоз менее токсичен и обеспечивает более благоприятные условия для стоматологического вмешательства.
Для проведения ингаляционного (масочного) наркоза в стоматологической поликлинике может быть использован любой универсальный наркозный аппарат. Однако, целесооборазно применять более простые и надежные в обращении аппараты, выпускаемые отечественной промышленностью: аппараты с постоянным потоком газов (УНА-1, УНА-2, УНАП-2, Наркон-2, Полинаркон) и прерывистым потоком (НАПП-1, НАПП-60, Автонар-кон С-1).
Специально для ингаляционного наркоза в амбулаторной практике выпускается аппарат «Автонаркон С-1», являющийся модификацией аппарата НАПП-1. С его помощью можно проводить наркоз закисью азота, фторотаном или триленом в смеси с кислородом, а также подавать чистый кислород. К аппарату прилагаются. Набор носовых масок различных размеров, межзубные распорки и присоединительные элементы, позволяющие вывести их из зоны манипуляции стоматолога.
Для подготовки больного к амбулаторному наркозу выдвигается одно особое требование — чтобы последний прием пищи больным был за 4—5 ч до операции, так как возникновение рвоты во время наркоза может привести к трагическим осложнениям (аспирация рвотных масс, асфиксия).
|
|
|
Методика проведения наркоза закисью азота довольно проста. После того как больной усажен в кресло и голова его уложена на подголовник, накладывают ротоносовую или же сразу носовую маску, через которую осуществляют подачу кислорода для выведения из легких избытка нейтрального азота (рис. 29). Вдыхание чистого кислорода продолжается не более 1,5—2 мин. Затем начинают подачу смеси закиси азота с кислородом в соотношении, подбираемом анестезиологом индивидуально для каждого больного в зависимости от его общего состояния, физического развития и чувствительности к закиси азота.
Кратковременные операции, обработку кариозного зуба проводят при наркозе закисью азота с кислородом, как правило, в стадии аналгезии (рис. 30). Стадия аналгезии у взрослого может быть достигнута при соотношении закиси азота к кислороду 3:1 или 4:1. Наркоз подобной смесью является одним из наиболее безопасных видов газового наркоза, если в этой смеси содержится не менее 20 % кислорода. Однако у лиц с хорошим физическим развитием, а также лиц, употребляющих алкоголь, подобная концентрация закиси азота не дает желаемого эффекта.
|
|
|
Отрицательным моментом этого вида наркоза является отсутствие необходимой релаксации мышц, а в ряде случаев даже возникновение тризма жевательной мускулатуры и психомоторного возбуждения, что значительно затрудняет проведение хирургического вмешательства.
Углубление указанного наркоза до хирургической стадии без потенцирования медикаментозными средствами возможно только при уменьшении концентрации кислорода в газонаркотической смеси, что неизбежно приводит к гипоксии и возможным тяжелым осложнениям.
Особенно успешным оказывается наркоз закисью азота с кислородом при применении его в детской практике, где при небольших концентрациях анестетика достигается эффект обезболивания и сна. Несмотря на незначительную токсичность закиси азота, к проведению наркоза должен допускаться врач, хорошо владеющий навыками проведения наркоза и методами реанимации.
Для проведения в условиях поликлиники более травматичных операций (сложное удаление зуба, одномоментное лечение острого пульпита, вскрытие глубокого гнойника и т. д.) наркоз закисью азота с кислородом оказывается недостаточно эффективным. В последние годы широкое применение получил наркоз газонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода.
|
|
|
Фторотан обладает мощным наркотическим эффектом. Он обеспечивает не только быструю индукцию в наркоз, но и быстрый выход из наркоза при прекращении подачи его.
Рис. 29. Носовые маски для наркоза, применяемые в стоматологической практике.
При вводном наркозе фторотаном, как правило, не бывает возбуждения. При глубине фторотанового наркоза не менее первого уровня хирургической стадии обеспечивается хорошая релаксация мышц. Фторотан расширяет отверстие трахеи, снижает секрецию бронхиальных желез, препятствует бронхо- и ларингоспазму, снижает саливацию, улучшает коронарное кровообращение, вызывает ганглиоблокирующий эффект. Фторотан обладает также еще одним положительным качеством — он не взрывоопасен.
Методика проведения фторотанового наркоза мало чем отличается от такового с закисью азота. Однако использование фторотана требует участия опытного анестезиолога. Это объясняется тем, что фторотан довольно сильный анестетик и работа с ним требует определенного навыка. При введении наркоза недостаточно опытным врачом могут произойти быстрая передозировка фторотана, резкое углубление наркоза с последующими грозными осложнениями — остановка дыхания, внезапная остановка сердца, Использование фторотана в анестезиологической практике требует обязательного наличия специального испарителя-фторотека, обладающего способностью точно дозировать концетрацию фторотана.
|
|
|
Как уже было сказано выше, в амбулаторной стоматологической практике обычно применяется комбинированный наркоз газонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода, причем закись азота с кислородом применяется в соотношении 1:1 или 2:1.
В период вводного наркоза концентрация фторотана в потоке закиси азота с кислородом постепенно увеличивается от 0 до 2—2,5 % (по объему). Вводный наркоз заканчивается при достижении 1-й хирургической стадии. Эта глубина наркоза, благоприятная для проведения амбулаторных стоматологических вмешательств. При данной глубине сохраняется адекватное дыхание, нет нарушений гемодинамики. По достижении глубины наркоза, соответствующей 1-й хирургической стадии, и появлении отчетливой релаксации жевательной мускулатуры ротовую маску меняют на носовую. Между зубами вставляют межзубную резиновую распорку и производят тампонаду полости рта увлажненным марлевым или губчатым тампоном. В течение наркоза и операции анестезиолог по изменениям пульса, артериального давления, дыхания, а также ориентируясь на величину зрачка, поддерживает наркоз в заданной глубине. Обычно для поддержания наркоза требуются меньшие концентрации фторотана (0,5—1,5 % по объему). По окончании операции подачу фторотана и закиси азота отключают и подают чистый кислород, который спустя 1,5—2 мин заменяется на кислородно-воздушную смесь. Выход из наркоза осуществляется за 3—5 мин. По окончании наркоза через 40— 60 мин больной может быть отпущен домой без сопровождения.
Организация стоматологической службы для стоматологических больных с патологией сердечно-сосудистой системы имеет большое лечебное и профилактическое значения. Это объясняется тем обстоятельством, что больные зубы не только причиняют страдания тяжелобольным, но и могут быть источником хронической интоксикации, обусловливая в отдельных случаях обострения основного заболевания (миокардит, эндокардит, ревмокардит). Кроме того, под наркозом можно провести одномоментное лечение и удаление нескольких зубов, исключив при этом эмоционально-психическое напряжение, что особенно важно для больных с сердечно-сосудистой патологией.
ОСОБЕННОСТИ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В хирургическом стоматологическом стационаре наряду с различными методами обезболивания немаловажное место занял эндотрахеальный наркоз. Эндотрахеальный наркоз используется при обширных и травматических операциях на челюстно-лицевой области.
Как и в общехирургическом стационаре, в стоматологии применяются различные виды эндотрахеального наркоза: наркоз с сохранением самостоятельного дыхания больного, а также наркоз с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких. В качестве анестетических веществ употребляются эфир, закись азота, фторотан, циклопропан, трилен, препараты для нейролептаналгезии, а также различные комбинации этих веществ.
Интубация всегда была и остается одним из ответственнейших этапов эндотрахеального наркоза, тем более у стоматологических больных. От успешного проведения интубации трахеи зачастую зависит и возможность проведения самой операции. Осложненная интубация трахеи может привести к грубым нарушениям газообмена в организме (гипоксия и гиперкапния), нарушениям гемодинамики, вплоть до остановки сердца.
Поэтому в течение наркоза при стоматологических операциях для контроля основных функций организма должны использоваться электроэнцефалография, электрокардиография, исследование газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия в сочетании с наблюдением за гемодинамическими показателями.
Проведение интубации в стоматологической практике в большой степени сопряжено с различного рода затруднениями. Анатомические особенности, обусловленные наличием патологического процесса в челюстно-лицевой области, различный характер оперативных вмешательств не только диктуют необходимость выбора разных способов интубации, но и крайне затрудняют ее.
Врожденные и приобретенные деформации или дефекты челюстно-лицевой области (анкилоз височно-челюстного сустава, микрогения, рубцовые изменения мягких тканей лица и шеи и др.) требуют технического навыка при интубации трахеи.
Выбор способа интубации трахеи зависит в первую очередь от локализации патологического процесса и оперативного вмешательства. Известны три возможных способа введения интубационной трубки в трахею: назотрахеальный, оротрахеальный, интубация через трахеостому. В зависимости от исполнения выделяют интубацию с помощью ларингоскопии, тактильную («по пальцу»), вслепую (под контролем дыхания), по проводнику, с помощью рентгеноскопии шеи, с помощью фиброскопа (рис. 31, 32, 33). В 70 % случаев в стоматологии необходима назотрахеальная интубация, позволяющая освободить от интубационной трубки и присоединительных элементов все зоны лица и почти полностью ротовую полость.
Сложность интубации трахеи, как уже было сказано выше, не исчерпывается особенностями эндотрахеального наркоза в стоматологии. В связи с тем, что лицо больного накрыто стерильным бельем, у анестезиолога отсутствует возможность наблюдать за роговичными, конъюнктивальными и зрачковыми рефлексами в течение операции и наркоза. Данное обстоятельство в значительной мере осложняет контроль за глубиной наркоза и поддержанием релаксации. Для контроля за течением наркоза, функциональным состоянием организма анестезиолог лишь измеряет артериальное давление и частоту сердечных сокращений. В связи с этим желателен объективный аппаратный контроль за глубиной наркоза и состоянием жизненно важных функций организма.
Рис. 31. Интубация через нос под контролем прямой ларингоскопии (схема).
Рис. 32. Интубация через нос «вслепую» (схема).
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ
Быстрота и удобство индукции, возможность применения в любых условиях без использования сложной аппаратуры, отсутствие стадии возбуждения, вредного токсического влияния на персонал выгодно отличают внутривенный наркоз от ингаляционного. На сегодняшний день ни одно из существующих средств для внутривенного наркоза не отвечает требованиям, предъявляемым к препаратам в амбулаторной практике. Значительная токсичность препаратов, осложнения, связанные с их введением, ограничивают применение в амбулаторной практике таких препаратов, как виадрил, барбитураты, фортрал, дипидолор, нейро-лептанальгетики и делают актуальным дальнейшее развитие проблемы внутривенного наркоза и изыскание новых наркотических средств.
В нашей стране наибольшее применение для внутривенного наркоза получили пропанидид, эпонтол, сомбревин, седуксен (диа-зепам), кетамин (кеталар, кетанаст), хотя и эти препараты не лишены существенных недостатков и более опасны по сравнению с наркозом закисью азота и фторотаном.
Внутривенный наркоз сомбревином рассчитан на проведение кратковременных хирургических вмешательств на челюстно-лицевой области.
Перед началом наркоза проводится атропинизация. Требование, предъявляемое к общему обезболиванию о воздержании от приема пищи и воды, как минимум, за 6 ч, должно строго соблюдаться; при экстренных вмешательствах необходимо принять меры для профилактики аспирации содержимым желудка.
Методика. Наркоз сомбревином проводится в стоматологическом кресле в положении пациента сидя. Сомбревин вводят в центральную локтевую вену предплечья в виде 2,5 % раствора из расчета 5—12 мг/кг массы тела пациента. Перед началом наркоза пациенту вставляется межзубная распорка. Наркотический эффект достигается при введении сомбревина через 30—40 с. На фоне стадии гипервентиляции производится рыхлая тампонада полости рта влажным марлевым тампоном.
Хирургические вмешательства осуществляются в стадии гиповентиляции (хирургическая стадия наркоза— Ні). В течении проведения наркоза и вмешательства проводится туалет полости рта (удаление слюны, крови, зубной пыли после работы бором и т. д.). По окончании стоматологического вмешательства межзубная распорка и тампон не удаляются до пробуждения пациента. Длительность наркоза составляет 4—5 мин. Для продления наркотического эффекта сомбревин вводится повторно в дозе, составляющей половину первоначальной.
Длительность сомбревинового наркоза при повторной инъекции увеличивается в среднем на 10—12 мин, что не всегда дает возможность выполнить намеченный объем стоматологических вмешательств. Для пролонгирования действия сомбревина целесообразно использовать комбинации этого препарата с ингаляционными и неингаляционными средствами.
Клиническая картина. Внутривенная инъекция сомбревина вызывает через 5—15 с от начала введения отчетливую гипервентиляцию, потерю сознания и исчезновение роговичного рефлекса. Стадия гипервентиляции продолжается около 20—40 с и сменяется стадией угнетения дыхания, которая бывает выражена в различной степени и у большинства пациентов переходит в кратковременное апноэ, не превышающее по длительности 10— 15 с. К моменту прекращения стадии гипервентиляции наблюдается расширение зрачков и ослабление их реакции на свет, появляется умеренно выраженная релаксация жевательной мускулатуры. Этот период следует считать наиболее оптимальным для начала краткосрочных стоматологических вмешательств, так как выполнение их в момент гипервентиляции довольно часто сопровождается двигательным возбуждением и чревато таким осложнением, как аспирация инородных тел (осколки зубов, крови и т. д.). Через 2—3 мин от начала введения сомбревина на фоне вялой реакции на свет расширенных зрачков появляется роговичный рефлекс и восстанавливается мышечный тонус, что свидетельствует о прекращении наркотического эффекта сомбревина и наступлении стадии пробуждения.
Для выполнения кратковременных болезненных стоматологических вмешательств (обработка кариозных полостей) можно применять медленное введение сомбревина. При медленном внутривенном введении не наблюдается выраженной стадии гипервентиляции и отчетливого апноэ. Зрачки в течение поверхностного наркотического сна остаются несколько расширенными; роговичный рефлекс сохраняется, а во время индукции и пробуждения наблюдается нистагм. Вхождение в наркотический сон протекает без неприятных ощущений. В течение наркоза у подавляющего большинства пациентов наблюдается умеренно выраженное расслабление жевательной мускулатуры.
Несмотря на то, что при медленном введении сомбревина отмечается поверхностный уровень анестезии с отчетливо проявляющимся амнестетическим эффектом, лечение пульпита или выполнение хирургических манипуляций при таком способе введения сомбревина оказывается невозможным из-за двигательной реакции пациентов. Внутривенное введение сомбревина может производиться с одновременной ингаляцией газонаркотических смесей.
Сочетание сомбревина с закисью азота и кислородом предназначено для получения анальгетического эффекта с коротким периодом потери сознания при выполнении таких болезненных манипуляций, как обработка пришеечных кариозных полостей, вскрытие полости зуба, экстирпация пульпы.
Сочетание сомбревина с закисью азота и триленом используется у пациентов для обезболивания при хирургических и терапевтических стоматологических вмешательствах, при этом преследуется цель создания поверхностного
уровня наркоза — стадии аналгезии или перехода аналгезии в стадию НІ і.
Сочетание сомбревина с закисью азота и фторотаном можно использовать при непродолжительных хирургических операциях (вскрытие флегмон, травматичное и множественное удаление зубов), требующих более глубокого уровня наркоза IIIі — ПЬ.
Сочетание сомбревина с закисью азота и пентраном используется для обезболивания при стоматологических вмешательствах, не требующих глубокого уровня наркоза.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 59; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!