Исследование цветного дуплексного сканирования артерий и вен нижних конечностей.
ГБОУ ВПО
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет
Имени Н. И. Пирогова
Кафедра хирургических болезней педиатрия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
И.О. больного: Узилова Александра Геннадьевна
Возраст: 34 года
Дата и время поступления в стационар : 30.09.2013
Дата курации: 1.10.2013
Клинический диагноз: острый тромбоз глубоких вен левой голени.
Сопутствующие патологии: гастрит
Куратор: Студентка V курса
Группа № 543 «Б»
Соколова Г. Г.
Москва, 2013
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Узилова Александра Геннадьевна
Возраст: 34 года
Пол: женский
Семейное положение:не замужем
Домашний адрес: Москва, Соколиной Горы 10-я ул д.6 корп. 1 кв. 67
Профессия, место работы: бухгалтер в ООО НПК «Фаворит»
Дата поступления в клинику: 30.09.2013
STATUS PRAES Е NS SUBJECTIVUS
Жалобы на: Боль, отек в левой голени.
ANAMNESIS MORBI
Впервые боль началась 23.09.2013 резко ,пациентка почувствовала жжение, боль в области голени левой ноги, появился отек; обращалась в поликлинику по адресу, после чего улучшений не последовало.
Пациентка госпитализирована в отделение сосудистой хирургии ГКБ№36 для обследования и подбора лечения.
ANAMNESIS VITAE
Родилась 10.02.1979 года. Гепатит, туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает. Принимает оральные контрацептивы.
|
|
|
Семейный анамнез: мать больная, страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Отец: умер от ИБС.
Не замужем. Дети: сын. Сын здоров.
Перенесенные заболевания: ОРВИ
Вредные привычки: курит , 1 пачка сигарет в день.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений больная отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ
Данные объективного обследования:
Общее состояние больной средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение активное.
Тип телосложения - нормостенический.
Рост – 158см, вес – 55кг.
Температура тела-36,6.
Нарушений осанки и походки не отмечается.
При осмотре головы, шеи, патологических изменений не наблюдается.
Кожные покровы: светло - розовые, чистые, умеренно влажные. Кожа элостичная. Рост волос не нарушен, оволосение по женскому типу. Ногти не изменены. Степень развития подкожно-жирового слоя нормальная, распределение равномерное. Отек на левой ноге.
Лимфатическая система:
При пальпации лимфатические узлы не увеличены, определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменена. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
|
|
|
Мышечная система:
Жалоб на мышечную слабость и мышечную утомляемость при выполнении различных движений нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система:
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций болезненности нет.
Суставы:
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы не гиперемированны. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
|
|
|
Щитовидная железа:
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Молочные железы:
Овальной формы, симметричные, кожные покровы бледно-розовые, безболезненные при пальпации.
Органы дыхания
Жалобы: нет.
Общий осмотр: дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань: голос громкий, сиплый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, безболезненна.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Ключицы и лоптки на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки при дыхании участвуют. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания- 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
Топограффическая перкуссия: верхушки легких выступают над ключицами справа на 2см, слева на 2см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа-5см, слева-5,5см.
|
|
|
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V ребро | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VIIребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см
| Справа | Слева | |||||
| Топографическая линия | На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно |
| Среднеключичная | 1,5 | 1,5 | 3 | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 2 | 2 | 4 | 2,5 | 2,5 | 5 |
| Лопаточная | 1,5 | 1,5 | 3 | 2 | 2 | 4 |
Аускультация: везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Органы кровообращения
Жалобы: на периодический подъем АД.
Общий осмотр: выпячиваний и пульсации в области сердца и больших сосудов шеи нет. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на расстоянии 2-3 см от левой срединно-ключичной линии кнутри, положительного характера, площадью 3 кв.см, умеренной силы, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
правая - на 1,5 см кнаружи от грудины справа, по 4 межреберью;
верхняя - на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии;
левая - по срединно-ключичной линии в 5 межреберье.
Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник
относительной тупости сердца 12 см, длинник 15 см.
Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см.
Абсолютная тупость сердца не изменена.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов, акцента 2 тона на легочной артерии и его расщепления нет. Артериальное давление 110/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях с частотой 90уд.мин., нормального напряжения, полного наполнения, достаточной величины, ритмичный.
Аускультация сердца: тоны ритмичные. Частота сердечных сокращений-90 в минуту.
Исследование сосудов: жалобы на боль и отек левой голени.
Исследование цветного дуплексного сканирования артерий и вен нижних конечностей.
Общие, поверхностные и глубокие бедренные, подколенные артерии проходимы, стенки не утолщены, интима ровная. Кровоток по бедренным, подколенным артерия – магистральный неизмененный. Передние и задние большеберцовые артерии, малоберцовые артерии и артерии тыла стоп с обеих сторон проходимы, регистрируется магистральный неизмененный тип кровотока.
Глубокие вены общие и глубокие бедренные, задние большеберцовые вены с обеих сторон, поверхностная бедренная, передние и малоберцовые вены справа, поверхностная бедренная вена слева в проксимальной и средней третях не расширены, просвет однородный, при компрессии датчиком полностью сжимаемы, прокрашиваются в режиме ЦДК, регистрируется фазный кровоток. В просвете дистальной трети поверхностной бедренной, подколенной, пердних большеберцовых и малоберцовых вен слева лоцируется гетерогенные тромботические массы, при компрессии датчиком вены не сжимаемы, в режиме ЦДК регистрируются пристеночные реканализационные потоки в подколенной вене.
Сафенофеморальные соустья с обеих сторон проходимы, не расширены. Ствол большой подкожной вены не расширен, не извит, с обеих сторон проходим на всем протяжении.
Малые подкожные вены с обеих сторон не расширены, проходимы на всем протяжении.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, аритмичный, с частотой-90 в минуту, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление- 110/80.
Заключение:
- Патологии в обследованных артериях нижних конечностей не выявлено.
- Окклюзивный тромбоз дистальной трети поверхностной бедренной, передних большеберцовых и малоберцовых вен слева. Неокклюзивный тромбоз подколенной вены слева.
Органы пищиварения:
Опрос:
Аппетит не снижен. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Метеоризма нет. Отхождение газов свободное. Стул регулярный, оформленный, цвет коричневый, запах обычный, примеси слизи и крови нет.
Осмотр:
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розового цвета, без высыпаний и изъязвлений, не кровоточит; заеды в уголках рта отсутствуют.
Зубы: имеются кариозные.
Язык сухой, обложен белым налетом; трещин, язв, припухлостей не отмечено.
Зев обычной окраски, влажный, без налета.
Миндалины не увеличены, розовые, без налета.
Глотка обычной окраски, слизистая гладкая, блестящая.
Живот:
Форма живота правильная, асимметрии нет, активно участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо без видимой деформации. Пупок втянут. Кожные покровы в области живота без пигментации. Расширения подкожных вен нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота:
Тонус мышц обычный, живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Дефектов в области пупочного кольца не отмечено, состояние прямых линий живота без изменений. Зон кожной гиперестезии нет. Левосторонний френикус-симптом положительный, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье отрицательны.
Перкуссия:
Звук над всей областью живота соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация живота:
Ясно прослушивается кишечная перистальтика; шум трения брюшины и Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области диаметром 2 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.
Слепая кишка в правой подвздошной области в виде цилиндра, гладкая, безболезненная, подвижная, диаметром около 3 см.
Восходящая ободочная пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.
Терминальный отрезок подвздошной кишки и аппендикс не пальпируются.
Желудок:
Видимого увеличения желудка не отмечается. Нижняя граница желудка определяется методами перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультафрикции на 3 см выше пупка.
Поджелудочная железа:
В области поджелудочной железы отмечается болезненность; симптом Мейо-Робсона положительный.
Печень:
Видимого увеличения и пульсации печени не отмечается.
Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.
Нижняя граница:
по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;
по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,
соединяющей мечевидный отросток с пупком;
по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 14-13-12 см:
Нижний край печени острый, поверхность гладкая, эластической консистенции, безболезненный.
Желчный пузырь:
Не пальпируется.
Селезенка:
При осмотре области селезенки диффузного и ограниченного выбухания не отмечается. Не пальпируется. Размеры селезенки перкуторно:
длинник - 8 см;
поперечник - 6 см.
Система мочевыделения
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное; частота мочеиспускания днем 6 раз, ночное отсутствует. Дизурии нет.
Диурез обычный. Болей в области почек нет. Изменений в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация и перкуссия почек не проводились.
Нервно-психический статус
Больная правильно ориентирована, восприятие не нарушено, интеллект сохранен, мышление не нарушено. Пациентка спокойна, поведение адекватное.
Сознание ясное. Жалоб на головные боли, головокружения нет. Сон не нарушен.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 66; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!