Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (стадии Т2-T4).
При первичном обращении мышечно-инвазивная опухоль выявляется у 50% больных раком мочевого пузыря, причем у 20–70% (в зависимости от стадии и степени злокачественности) из них уже имеются регионарные, а у 10–15% – отдаленные метастазы.
311.1. Хирургическое лечение
При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия с отведением мочи) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.
311.1.1. Органосохраняющие операции
Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря.
В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки. Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.
|
|
|
Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.
При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.
311.1.2. Радикальная цистэктомия
Стандартной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры; у женщин – матки с придатками, передней стенки влагалища и уретры. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция.
Лимфодиссекция при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря включает удаление наружных, внутренних подвздошных, запирательных лимфатических а также общих подвздошных лимфоузлов. Расширение объема лимфодисскции краниально до бифуркации аорты может способствовать радикальности операции и увеличивать выживаемость больных. При лимфодиссекции рекомендуется удаление как минимум 15 лимфатических узлов.
|
|
|
311.1.3. Отведение мочи
Методы отведения мочи после цистэктомии можно условно свести в четыре группы.
1. Отведение мочи на кожу без создания механизмов, удерживающих мочу (неконтинентные):
уретерокутанеостомия;
операция Брикера.
2. Отведение мочи в непрерывный кишечник
уретеросигмостомия
операция Mainz-II
3. Отведение мочи на кожу с созданием механизмов, удерживающих мочу (континентный, “сухая стома”):
операция Кока
резервуар Индиана (Indiana-pouch)
резервуар РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова
4. Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря.
Илеоцистопластика по Hautmann
Илеоцистопластика по Studer
311.1.3.1. Накожные неконтинентные методы отведения мочи
Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства, при расширении верхних мочевых путей как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи перед последующим созданием искусственного мочевого пузыря, а также у неоперабельных больных как паллиативная операция. Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Брикера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно. Для сбора мочи при ее отведении по методу Брикера необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников.
|
|
|
311.1.3.2. Отведение мочи в непрерывный кишечник
Является более удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто используются различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода большое количество поздних осложнений, обуславливающих высокую смертность. Поэтому эта методика в целом не рекомендуется и должна применяться лишь в исключительных случаях. Модификация по Mainz-II может снизить количество поздних осложнений операции.
311.1.3.3. Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря
Оптимальным вариантом отведения мочи является создание искусственного “мочевого пузыря” из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.
|
|
|
Показаниями к операции являются:
возможность выполнения радикальной цистэктомии;
удовлетворительная функция почек (креатинин < 150 мкмоль/л);
отсутствие метастазов (N0M0);
отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.
Из методик операции наибольшее распространение получили методики U.Studer и E.Hautmann.
311.1.3.4. Гетеротопический катетеризируемый резервуар (“сухая стома”)
Выполнение ортотопической реконструкции мочевого пузыря невозможно у больных с поражением мочеиспускательного канала. Для данной категории пациентов предложена операция формирования гетеротопического континентного резервуара. Наиболее известной операцией подобного плана является методика формирования резервуара Кокка (Коck N.G.), предложенная в 1972 году. Может применяться также методика операции, разработанная в 2002 году в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова (Онкоурология. – №1, 2005. – С.35-41.).
311.2. Дистанционная лучевая терапия.
Для проведения лучевой терапии обязательно гистологическое подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия как самостоятельный метод у больных РМП может использоваться в виде радикального курса, паллиативного и симптоматического.
311.2.1. Лучевая терапия по радикальной программе
Проводится только при противопоказаниях к радикальной операции и при отказе больного от хирургического лечения.
Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения (6-23 МэВ) линейного ускорителя или гамма-терапии (1,25 МэВ) в традиционном режиме фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 60-64 Гр) в течение 6-6,5 недель (ритм облучения – 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40-45 Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64 Гр.
Химиолучевая терапия
Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии.
Дистанционная лучевая терапия (тормозным излучением 6-23 МэВ или гамма-терапия 1,25 МэВ) осуществляется в традиционном режиме: РОД 1,8-2 Гр до СОД 40 Гр на фоне химиотерапии препаратами цисплатины. Цисплатин вводится в дозе 25 мг/м2 внутривенно в течение 30 мин. в 1, 2, 3, 4, 5-й и 36, 37, 38, 39, 40-й дни одновременно с лучевой терапией. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60-64 Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства).
311.2.2. Паллиативная лучевая терапия
Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия Т4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30-40 Гр) с разовой дозой 2-4 Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение, в основном, имеет симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого–либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60-64 Гр. При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции.
311.2.3. Симптоматическая лучевая терапия
при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).
Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (R1-R2). Используется суммарная очаговая доза 60-64 Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) при пятидневном ритме облучения.
Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100 мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70 мл, камни мочевого пузыря, наличие цистостомического дренажа, обострение цистита и пиелонефрита.
Предлучевая подготовка с помощью рентгенсимулятора предусматривает:
положение больного на спине;
пустой мочевой пузырь;
обязательный учет информации, полученной при КТ/МРТ;
катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея с введением 25-30 мл контрастного вещества в мочевой пузырь и 15 мл в баллон;
при планировании облучения с боковых полей обязательным является контрастирование прямой кишки.
Техника облучения.
Облучение всего таза осуществляется с 4 полей (переднего, заднего и двух боковых)
Переднее и заднее поля:
верхняя граница – верхняя граница S2,
нижняя граница – на 1 см ниже нижнего края запирательного отверстия,
боковые границы – 1–1,5 см латеральнее наружного края таза (в наибольшем измерении).
Головки бедренных костей, анальный канал и прямая кишка максимально защищаются блоками.
Боковые поля:
передняя граница – 1,5 см кпереди от передней поверхности контрастированного мочевого пузыря,
задняя граница – на 2,5 см кзади от задней стенки мочевого пузыря.
Прицельное облучение (boost) предусматривает использование двух (противолежащих) или трех (прямого переднего и двух боковых) полей.
В зону облучения включается весь мочевой пузырь +2 см за его пределами (если опухоль определяется нечетко). В случае хорошей визуализации опухоли при предлучевой подготовке поля облучения включают опухоль +2 см за ее границами.
Стандарт планируемого объема облучения: 90%–я изодоза включает мочевой пузырь и 1,5–2 см за его пределами.
311.3. Системная химиотерапия.
Химиотерапия может использоваться самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод, а также в виде неоадъювантного и адъювантного курсов у отдельных больных инвазивным раком мочевого пузыря.
311.3.1. Неоадъювантная полихимиотерапия
Может проводиться больным инвазивным раком мочевого пузыря, у которых в ходе трансуретральной резекции удалена видимая опухоль до здоровых тканей при высокой или умеренной степени дифференцировки. Проводится 3-4 курса ПХТ по схеме M-VAC. Для усиления эффекта неоадъювантная полихимиотерапия может проводиться на фоне внутрипузырной иммунотерапии интерлейкином-2. Препарат вводят в мочевой пузырь на 20 мл физиологического раствора в дозе 1 млн. ЕД 2 раза в сутки. Время экспозиции после каждого введения – 3 ч. Второе введение производят через 3 ч после первого. Количество инстилляций на курс одному больному составляет 10. Введение препарата производят 5 дней подряд (в промежутке с 15-го по 22-й дни курса M-VAC).
Через 3-4 недели после окончания ПХТ выполняется (обязательно) ТУР мочевого пузыря, в ходе которой выполняется глубокая биопсия места расположения опухоли. В случае полной морфологической регрессии в дальнейшем проводится динамическое наблюдение за больным. Если при гистологическом исследовании удаленного материала выявляется мышечно-инвазивный рак, то больному показано выполнение радикальной цистэктомии.
Кроме этого возможно использование 3-4 курсов неоадъювантной полихимиотерапии с последующим выполнением радикальной цистэктомии вне зависимости от местного эффекта.
311.3.2. Адъювантная полихимиотерапия.
Может проводиться после радикальной цистэктомии у отдельных больных с высоким риском прогрессирования рака (pT3-pT4 или pN+).
311.3.3. Паллиативная полихимиотерапия
Проведение цисплатин-содержащей полихимиотерапии сопровождается полной регрессией опухоли у 40-70% больных. Схемы на основе карбоплатина малоэффективны. Стандартными схемами первой линии химиотерапии при распространенном раке мочевого пузыря являются M-VAC и GC. Медиана выживаемости при проведении химиотерапии составляет 12-14 мес.
311.3.4. Схемы полихимиотерапии:
311.3.4.1. M-VAC:
Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й, 15-й и 22-й дни;
Винбластин 3 мг/м2 внутривенно струйно 2-й, 15-й и 22-й дни;
Доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин во 2-й день;
Цисплатин 70 мг/м2 внутривенная инфузия в течение 60 мин во 2-й день с пре- и постгидратацией.
Химиопрепараты вводятся в 15 и 22 дни только при уровне лейкоцитов > 2,5×109 и тромбоцитов > 100×1012. Повторные курсы каждые 28 дней.
311.3.4.2. GC:
Цисплатин 75 мг/м2 в 1 день
Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни
Повторные курсы каждые 28 дней.
311.3.4.3. CMV:
Цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин во 2-й день с пред- и постгидратацией.
Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.
Винбластин 4 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.
Повторные курсы через 3 недели.
311.3.4.4. РС:
Паклитаксел 200 мг/м2, внутривенная 3-х часовая инфузия в 1-й день.
Карбоплатин АUС 5 внутривенно в течение 15-30 мин после окончания введения паклитаксела в 1-й день.
Повторные курсы через 21 день.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 47; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!