Общие принципы лечения неинвазивных опухолей мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1).

Используется органосохраняющая тактика (преимущественно применяется ТУР мочевого пузыря).

Адъювантные методы воздействия, из которых наиболее эффективным является внутрипузырное использование вакцины БЦЖ, должны применяться при наличии неблагоприятных факторов риска: высокая степень злокачественности (high-grade, G3), опухоли Т1G2, рецидивные, множественные опухоли (4 и более), размер опухоли > 5 см, нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие рака in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия.

Тактика лечения неинвазивного рака мочевого пузыря в зависимости от прогностической группы отражения в таблице 124.

Таблица 124

Благоприятный прогноз Опухоли Та, G1 Одиночная опухоль Т1, G1	ТУР + наблюдение
Промежуточный прогноз Множественные опухоли Т1 G1 Опухоли Та G2 Одиночная опухоль Т1 G2	ТУР + внутрипузырная химиотерапия или БЦЖ
Неблагоприятный прогноз Множественные опухоли Т1 G2 Опухоли G3 Рак in situ	ТУР + БЦЖ

При диффузном нерезектабельном раке мочевого пузыря без мышечной инвазии, рецидивах опухоли Т1G3, неэффективности или невозможности проведения органосохраняющего лечения должна выполняться органоуносящая операция (радикальная цистэктомия).

310.1. Хирургическое лечение неинвазивного рака мочевого пузыря.

Проведение органосохраняющих операций возможно с использованием ТУР или открытой резекции мочевого пузыря.

310.1.1. Трансуретральная резекция – основной метод хирургического лечения неинвазивных опухолей мочевого пузыря. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму, стадию заболевания, а также прогностические факторы (количество опухолей, их размеры, наличие сопутствующих плоских изменений уротелия).

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Для облегчения патоморфологического стадирования рекомендуется фракционное удаление опухолей мочевого пузыря: сначала удаляется экзофитная часть опухоли, затем основание с участками подлежащего мышечного слоя мочевого пузыря, при возможности отдельно срезаются периферические края резекции, и выполняется биопсия дна резекционной раны. Все фракции удаленного материала сдаются раздельно для морфологического исследования.

При наличии участков измененной слизистой, подозрительных на наличие предопухолевой патологии, выполняется их биопсия.

310.1.2. Открытая резекция мочевого пузыря может выполняться при больших четко ограниченных неинвазивных опухолях и невозможности выполнить ТУР.

310.2. Флуоресцентная цистоскопия.

Флуоресцентная цистоскопия в синем свете с использованием в качестве фотосенсибилизатора 5-альфалевулиновой кислоты (“Аламин”) приводит к значительному увеличению частоты выявления предопухолевых изменений и мелких опухолей мочевого пузыря, не видимых в обычном белом свете, что способствует более радикальному выполнению ТУР. Таким образом, больным неинвазивным раком мочевого пузыря показана флуоресцентная цистоскопия при наличии соответствующего оборудования.

310.3. Внутрипузырная химиотерапия.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов после операции. В настоящее время для внутрипузырного введения используются доксорубицин, эпирубицин.

Схемы внутрипузырной химиотерапии:

Доксорубицин 50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно на 1 ч еженедельно в течение 6-8 недель.

Эпирубицин 50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно на 1 ч еженедельно в течение 6-8 недель.

Далее препараты могут вводиться вводятся в тех же дозах 1 раз в месяц в течение 6-12 мес.

310.4. Внутрипузырная иммунотерапия.

310.4.1. Показания к внутрипузырному введению вакцины БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря:

В отличие от химиотерапии, иммунотерапия БЦЖ кроме снижения частоты рецидивов приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и может увеличивать выживаемость больных неинвазивным переходно-клеточным раком. Иммунотерапия БЦЖ показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования неинвазивного рака мочевого пузыря (рак in situ, размер более 5 см, стадия Т1G2, мультифокальный рак мочевого пузыря, низкодифференцированные опухоли), а также в случае неэффективности внутрипузырной химиотерапии. Длительная поддерживающая терапия в течение 1-3 лет улучшает результаты лечения больных неинвазивным раком мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом и показана при низкой степени дифференцировки опухоли и карциноме in situ.

310.4.2. Методика внутрипузырной терапии БЦЖ

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ проводят по следующей методике: БЦЖ для внутрипузырного введения (100–120 мг вакцины) разводят в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и после атравматичной катетеризации мягким катетером вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени. С профилактической целью введение БЦЖ проводят еженедельно в течение 6 недель. При необходимости курс лечения можно повторить. Лечение БЦЖ начинается не ранее, чем через 2-3 недели после ТУР. Чрезмерное использование любрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции не рекомендуется.

310.4.3. Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:

резко положительная кожная реакция на пробу Манту (в этом случае показано обследование для исключения туберкулеза);

заболевания аллергической природы;

ранний период (менее 2 недель) после операций на мочевом пузыре (ТУР, резекция мочевого пузыря);

иммунодифицитное состояние (первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование; противоопухолевая или иммуносупрессивная терапия)

емкость мочевого пузыря менее 150 мл;

тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;

клинически выраженная инфекция мочевых путей или макрогематурия (до исчезновения симптомов);

травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

310.4.4. Осложнения внутрипузырной терапии БЦЖ

При проведении внутрипузырной иммунотерапии БЦЖ могут отмечаться как местные, так и общие реакции

310.4.4.1. Легкие (встречаются в 90% случаев)

Лихорадка <38,5°; <48 ч

Слабый или умеренный цистит <48 ч

310.4.4.2. Умеренные (встречаются в 3% случаев)

Более длительная или высокая лихорадка

Выраженный или более длительный цистит

310.4.4.3. Тяжелые (встречаются в 1-2% случаев)

Аллергические реакции

Инфекции мочеполовых органов (простатит, эпидидимит, орхит, пиелонефрит)

310.4.4.4. Очень тяжелые (встречаются в до 0,5% случаев)

Гепатит

Сепсис

310.4.5. Принципы лечения осложнений внутрипузырной терапии БЦЖ

310.4.5.1. Легкие

Специфического лечения не требуется. Для облегчения симптомов могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты. Курс иммунотерапии продолжается.

310.4.5.2. Умеренные и тяжелые

Терапия БЦЖ прерывается до купирования симптомов. Выполняется посев мочи, назначается эмпирическая терапия (ципрофлоксацин 500 мг Ч 2 р/сутки). При неэффективности эмпирической терапии назначается изониазид 300 мг/ сутки до купирования симптомов, но не менее 15 дней. Вопрос о продолжении БЦЖ решается в индивидуальном порядке с учетом прогноза по основанному заболеванию.

310.4.5.3. Очень тяжелые

Требуется интенсивая терапия в условиях стационара: изониазид 300 мг/сутки, рифампицин 600 мг/сутки, преднизолон 40 мг/сутки до купирования сепсиса с последующим снижением дозы. Лечение изониазидом и рифампицином продолжают в тех же дозах в течение 3-6 мес. Дальнейшее проведение терапии БЦЖ противопоказано.

310.4.6.Схемы внутрипузырной иммунотерапии с использованием БЦЖ:

310.4.6.1. Индукционный курс:

310.4.6.1.1. БЦЖ для внутрипузырного использования (100–120 мг вакцины в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия), внутрипузырно на 2 часа, шесть еженедельных инстилляций через 2-3 недели после ТУР;

310.4.6.1.2. смесь БЦЖ для внутрипузырного использования (100–120 мг вакцины) и 6 млн ЕД интерферона-альфа2b в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутрипузырно на 2 часа, шесть еженедельных инстилляций через 2-3 недели после ТУР.

310.4.6.2. Поддерживающая терапия (после завершения индукционного курса):

БЦЖ внутрипузырно на 2 часа, 1 раз в 4 недели до 1 года после ТУР;

по три еженедельных инстилляции БЦЖ внутрипузырно на 2 часа через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес. после ТУР (схема SWOG, рисунок 15).

6 инстилляций						6 недель перерыв						3 инстилл.			5 недель перерыв					3 инстилл.
×	×	×	×	×	×							×	×	×						×	×	×
недели
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
1 месяц				2 месяц				3 месяц				4 месяц				5 месяц				6 месяц


		3 еженедельные инстилляции
		×	×	×		×	×	×		×	×	×		×	×	×		×	×	×
		недели
		45	46	47		70	71	72		93	94	95		117	118	119		141	142	143
		12 месяц				18 месяц				24 месяц				30 месяц				36 месяц

Рисунок 15. Схема БЦЖ-терапии

310.4.7. Правила хранения и транспортировки вакцины БЦЖ

Препарат необходимо хранить при температуре + 8 градусов. Транспортировка возможна всеми видами транспорта, при температуре не выше +8 градусов в термоконтейнере.

Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 39; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!